Диагностика артериальной гипертонии и оценка эффективности лечения: сочетание трех неинвазивных методов измерения артериального давления

Справочник поликлинического врача №01 2008 - Диагностика артериальной гипертонии и оценка эффективности лечения: сочетание трех неинвазивных методов измерения артериального давления

Номера страниц в выпуске:26-31
Для цитированияСкрыть список
А.Н.Рогоза, Е.В.Ощепкова, Е.В.Цагареишвили . Диагностика артериальной гипертонии и оценка эффективности лечения: сочетание трех неинвазивных методов измерения артериального давления. Справочник поликлинического врача. 2008; 01: 26-31
Основным методом выявления повышенного артериального давления (АД) и оценки эффективности  лечения продолжает оставаться традиционное определение АД по методу, открытому в 1905 г. Н.С.Коротковым («клиническое АД»), представляющее, по образному выражению G. Mancia, «менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления». Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с суточным мониторированием АД (СМАД) и самоконтролем АД пациентами (СКАД).

Алгоритм совместного использования трех подходов к определению уровня АД в клинической практике
 Каждый из трех подходов имеет свои методические особенности и трудности, несомненные недостатки и преимущества. Оптимальное сочетание клинического АД (АДкл.), СМАД и СКАД кардинально зависит как от аппаратного обеспечения медицинских учреждений, так и загруженности врачей и среднего медперсонала.

Клиническое измерение АД
Клиническое измерение АД  наиболее доступно и распространено. Имеет доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.
При измерении необходимо учитывать следующие ключевые моменты:
• Не менее 2 мин покоя перед началом измерения и обязательные повторные измерения, если первые два измерения сильно отличаются
• Использовать набор манжет в зависимости от охвата плеча
• Располагать руку таким образом, чтобы манжета была на уровне сердца
• При проблемах с определением пятой фазы тонов Короткова определять АД по четвертой фазе и отражать это в результатах
• При первом визите измерять АД на обеих руках
• Дополнительно измерять АД стоя (на 1 и 5 мин) у пожилых при наличии диабета, а также у всех пациентов с симптомами ортостатической гипотензии.


СМАД
Клиническое АД является основным методом стратификации уровня АД и рисков, но применение СМАД дает прогноз сердечно-сосудистых осложнений более точно.
Нормальные (должные) величины АД, по данным СМАД, отличаются от таковых для АДкл.
Применение СМАД наиболее обосновано в следующих случаях:
• Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля
• Высокие значения АДкл. у пациентов с низкими сопутствующими  рисками и отсутствием характерных для артериальной гипертонии (АГ) изменений органов-мишеней
• Большие различия АД на приеме и по данным самоконтроля
• Резистентность к комплексной антигипертензивной терапии
• Эпизоды гипотензии, особенно у пожилых и при наличии сахарного диабета
• АГ у беременных

СКАД
СКАД имеет значительно большее клиническое значение и дает более точную информацию о прогнозе сердечно-сосудистых осложнений. Проведение пациентами СКАД необходимо приветствовать, так как метод дает:
1.1.дополнительную информацию о динамике антигипертензивного эффекта терапии;
1.2. улучшает приверженность пациентов лечению;
1.3. в отношении полученных данных об уровне АД меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД.
СКАД не может быть рекомендован, если пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.
3. Величины нормальных (должных) величин АД при СКАД отличаются от таковых при СМАД и клиническом измерении АД.
В последние годы в работах зарубежных ученых (T.Pickering, J.Staessen), а также в рекомендациях Европейского общества по изучению гипертонии 2003  и 2007 гг. сформирован алгоритм совместного использования 3 методов измерения АД . В данном алгоритме под самоконтролем подразумевается получение данных об уровне АД за 7 дней. С учетом нестабильности АД, наличия ритмики у ряда больных предлагается модификация данной схемы путем расширения временного периода измерения АД методом СКАД до 3–4 нед или более. При наличии ритмических эпизодов в уровне АД рекомендуется проведение СМАД в период наивысшего подъема АД для исключения недооценки степени гипертензии.

Клиническое определение АД
Основным неинвазивным методом измерения АДкл. является аускультативный метод Короткова. Измерение АД с помощью других  методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в редких случаях дает значения АД, устойчиво отличающиеся от величин, измеренных по методу Короткова. По мере совершенствования приборов для автоматического измерения АД этот процент значительно уменьшается, что позволяет зарубежным исследователям рекомендовать все более широкое применение подобных приборов, прошедших клиническую проверку на точность (валидацию) в клинических обследованиях.
Однако необходимо понимать, что аускультативный и осциллометрический методы имеют принципиальные отличия в биофизической основе, что делает полное совпадение результатов невозможным. Для выявления подобных устойчивых отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений  АД двумя методами, после обычно расхождения сводятся к 2–4 мм рт. ст. 
При измерении  и интерпретации полученных величин АД  необходимо учитывать факторы, влияющие на нестабильность (изменчивость или вариабельность) АД, а также наличие у ряда пациентов эффекта «белого халата».
Целесообразно, при наличии врачебных показаний, также измерять АД на нижних конечностях.  Измерение АД проводится на бедре с помощью специальной широкой и длинной манжеты (OMRON CL, OMRON comfort cuff), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.  Измерение давления на лодыжке можно выполнять с помощью автоматических осциллометрических измерителей высокого класса точности (в отделе НМД НИИ Кардиологии им.А.Л.Мясникова с этой целью успешно используются автоматические тонометры OMRON) или с использованием допплеровских УЗ-аппаратов.

Классификация уровней АД
 Приведенная таблица является обновленным вариантом рекомендаций по лечению АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению АГ (2007 г.). В РФ действуют Российские рекомендации ВНОК (2-й пересмотр). В настоящее время идет подготовка обновления Рекомендаций Российского общества по изучению АГ при ВНОК (проф. И.Е.Чазова).

СМАД
Наиболее значимый положительный эффект отмечается  при проведении СМАД группам пациентов:
• Ожидаемая  гипертония «белого халата»
• Ожидаемая «маскированная» (скрытая) гипертония, в том числе «гипертония  рабочего дня»
• Ожидаемая ночная гипертензия
• Пациенты с повышенной лабильностью АД
• Пациенты старшей возрастной группы
• Резистентная (рефрактерная) к терапии гипертония
• Необходимость «жесткого» контроля АД при проведении антигипертензивной терапии
• Диабет 1-го типа
• Гипертензия у беременных
• Ожидаемая гипотензия (в том числе ятрогенная)
• Недостаточность вегетативной нервной системы
Специалисты РКНПК Росмедтехнологий и Научного центра неврологии РАМН считают также целесообразным проведение СМАД для оценки суточного профиля АД при подборе терапии и в процессе лечения у больных с АГ, осложненной цереброваскулярной патологией (дисциркуляторная энцефалопатия II–III степени, перенесенный инсульт, особенно в старших возрастных группах).

Выбор прибора для СМАД
Европейские эксперты рекомендуют при выборе прибора для СМАД в первую очередь обращать внимание на точность прибора, а не на используемый метод измерения АД. При этом необходимо ориентироваться на результаты клинической верификации, выполненной согласно критериям протоколов BHS, AAMI,  ESH  и опубликованные  в рецензируемом журнале, а не на специфические показатели, приводимые самими изготовителями.
Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 измерений в дневные и 7  в ночные часы; для точной оценки вариабельности АД – более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии – не менее двух измерений в пределах каждого часа и т.д. 


Метод самоконтроля АД
Длительное время врачи были осторожными в использовании  метода СКАД. Однако интерес к СКАД возрождается. В последние годы метод стал достаточно популярен среди населения, что подтверждается огромными продажами приборов для домашнего использования. В настоящее время метод СКАД признан необходимым элементом контроля АД в рекомендациях российских, европейских и североамериканских специалистов.

Приборы для самостоятельного измерения АД
Преимущества современных приборов для самоконтроля АД:
• Относительно низкая цена
• Отсутствие ошибок, обусловленных субъективным фактором
• Обеспечивают возможность измерять пациентам, которые не владеют навыками аускультации
• Наличе интеллектульной системы, управляющей процессом измерения
• Высокая степень точности и надежности
• Исключаются ошибки типа «предпочтение определенным цифрам»
• Обеспечивают хранение или распечатку необходимых для анализа данных:
  – величин систолического АД, диасталического АД, среднего АД
  – частоты сердечных сокращений – ЧСС
  – даты и времени измерения
   – построения графиков АД и ЧСС
• Обеспечивают хранение архива в электронной форме и быструю пересылку данных

Клиническая верификация приборов для СКАД
Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую верификацию, которая в настоящее время выполняется по трем стандартным протоколам – AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH-2001 (европейский, разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии).
В некоторых современных приборах заложены «интеллектуальные» алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры OMRON с системой «IntelliSence, А»), что повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча. Также важно отметить, что эти приборы более успешно используются у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, так как улавливают сниженную пульсовую волну. Данная система управляет процессом измерения, подстраиваясь под индивидуальные особенности пользователя. Для повышения точности измерения АД у данной категории пациентов применяются приборы у которых существует функция расчета среднего значения трех последних измерений за 10 мин.
Новинкой последних лет являются  манжеты с расширенным диапазоном охвата руки. Для манжет «comfort cuff» фирмы «OMRON» это окружности плеча 22–42 см, а для манжет «E–cuff» окружности  от 17 до 32 см. Манжета «comfort cuff» имеет пластичный каркас и особое строение внутренней камеры, что позволяет более равномерно создавать давление на ткани плеча и минимизирует болезненные ощущения.
С точки зрения  практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические аппараты с плечевой манжетой, предпочтительно с возможностью запоминания, хранения, распечатывания  и дистанционной передачи данных, успешно прошедшие  верификацию на точность.
Cреди  приборов для автоматического измерения АД только ряд моделей имеют возможность запоминания достаточно большого числа измерений, хранения и передачи данных (через Интернет) в медучреждения на компьютер врача. Это модель OMRON 705 IT, прибор с манжетой на запястье OMRON 637IT (память на 90 измерений), а также последняя разработка компании в этом классе приборов – OMRON M10 IT (память на 2 пользователя по 84 ячейки на каждого). Для графического представления данных многодневного контроля, их статистической обработки, а также возможности расчета расширенного комплекса показателей гипер- и гипотензии приборы обеспечиваются программой «Self BP Monitoring Programm».

Клинические показания  для СКАД
К настоящему времени выработаны показания:
• лица с подозрением на гипертонию «белого халата»
• необходимость длительного контроля при лечении
• улучшение приверженности к лечению (СКАД помогает понять причину сохраняющегося высокого АД, увидеть  ответ на лечение и в целом улучшает приверженность к лечению)
• АГ, резистентная к лечению
Потенциальные показания:
• гипертония у беременных
• гипертония у пациентов с сахарным диабетом
• гипертония у пожилых пациентов
Противопоказания к применению метода
Аналогичны противопоказаниям к СМАД.
Верхним пределом нормотензии по методу СКАД считается уровень АД 135/85 мм рт. ст., а величины 140/90 мм рт. ст. и выше – артериальной гипертонии (методические рекомендации Европейского общества изучения гипертонии 2003 г.). Уровень 136–139/86–89 мм рт. ст. признается так называемой серой зоной. Необходимо отметить, что эти величины полностью совпадают с нормативами для дневных значений АД по данным СМАД. Термин «серая зона» мы предлагаем заменить на более однозначный – «диапазон предположительно повышенного АД». Целевой уровень АД при лечении, по данным СКАД, должен быть ниже 130–135/85 мм рт.ст.
 У части больных на фоне проведения терапии наблюдались выраженные   спонтанные ритмические эпизоды подъема и последующего снижения АД продолжительностью  по 2–4 нед (выраженная «ритмика» АД). Причем эти эпизоды четко выявляются при 7-дневном усреднении. Этот факт необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.
Метод СКАД, в некоторых зарубежных источниках стал претендовать на замещение клинического (BMJ), также он является информативным и объективным методом оценки АД в большинстве клинических ситуаций, дающим дополнительную информацию об уровне АД, как на этапе диагностики АГ, так и в процессе лечения, а также методом повышения приверженности к лечению больных с артериальной гипертонией, в связи с чем он может быть рекомендован для максимально широкого внедрения в клиническую практику.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1003
Предыдущая статьяАнтигипертензивная терапия: место нефиксированных комбинаций препаратов
Следующая статьяАртериальная гипертония и постменопауза

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир