Комплексная терапия хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения: успешное применение тиотропия бромида

Справочник поликлинического врача №01 2008 - Комплексная терапия хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения: успешное применение тиотропия бромида

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
С.И.Овчаренко, И.А.Королева . Комплексная терапия хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения: успешное применение тиотропия бромида. Справочник поликлинического врача. 2008; 01: 40-43

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – самостоятельная нозологическая форма, имеющая определенную стадийность, причем для каждой стадии характерны соответствующая динамика клинических, функциональных, морфологических характеристик и  индивидуальные подходы к лечению.

Подходы к лечению больных ХОБЛ
Современные подходы к лечению больных ХОБЛ определяются степенью тяжести заболевания и ответом на предложенную терапию. Главным в терапии ХОБЛ являются бронходилататоры. Предпочтителен ингаляционный путь их введения.
Короткодействующие бронходилататоры применяют в качестве основной непостоянной терапии при ХОБЛ первой стадии. Со второй стадии заболевания в качестве базисной терапии предпочтительны длительно действующие препараты (агонисты b2-адренорецепторов или холинолитики), а короткодействующие препараты используются по потребности.
Среди лекарственных препаратов, применяемых при ХОБЛ, особое место занимают антихолинергические  бронхолитические препараты. Ипратропия бромид до сих пор остается наиболее широко используемым м-холиноблокатором при ХОБЛ (как в монотерапии, так и в комбинации с фенотеролом – Беродуал Н).

Тиотропия бромид
В последние годы в терапии ХОБЛ нашел применение новый антихолинергический препарат длительного (24-часового) действия – тиотропия бромид.
Тиотропия бромид – высокоспецифичный и мощный конкурентный антагонист ацетилхолина, взаимодействующий со всеми 5 подтипами мускариновых рецепторов (от М1 до М5). Тиотропия бромид не является абсолютным селективным антагонистом в классическом понимании (поскольку способность к связыванию одинакова в отношении всех 3 подтипов рецепторов), тем не менее диссоциация от М1- или М3-рецепторов значительно медленнее, чем от М2-рецепторов. Тиотропия бромид характеризуется уникальной кинетической селективностью, заключающейся в медленной диссоциации с М1- и М3-рецепторами и, напротив, в более быстрой диссоциации с М2-рецепторами, и показывает  желаемую в лечении больных с обструктивными заболеваниями легких избирательность действия. Препарат назначается 1 раз в сутки, так как его длительность превышает 24 ч.
В ходе клинических исследований по оценке эффективности тиотропия бромида у больных ХОБЛ препарат продемонстрировал стабильное улучшение показателей бронхиальной проходимости и достижение симптоматического контроля, превосходящие эффекты традиционно используемого в настоящее время ипратропия бромида. Мощное бронходилатирующее  действие препарата сопровождается «фармакологической редукцией» легочных объемов, что положительно сказывается на уменьшении одышки и, следовательно, повышении толерантности к физической нагрузке. Кроме того, бронхорасширяющая эффективность тиотропия, как и других ингаляционных холинолитиков, обычно сохраняется в течение продолжительного  времени без признаков наступления лекарственной толерантности.
В исследованиях показана низкая частота  возникновения побочных эффектов, свидетельствующая о безопасности использования этого препарата при ХОБЛ, что особенно важно для пациентов с тяжелым течением заболевания. Чаще других упоминается сухость слизистой оболочки ротовой полости (около 10%), к которой постепенно пациент привыкает.

Клиническое наблюдение
Представляем демонстрацию собственного наблюдения за пациентом с ХОБЛ II стадии на фоне терапии Спиривой на протяжении 3 лет.
28.04.2004 пациент Ц., 65 лет, обратился в ФТК ММА с жалобами на:
– кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой слизистого характера;
– одышку при небольшой физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-й этаж);
– постоянное ощущение «заложенности в грудной клетке»;
– ощущение учащенного сердцебиения.
Пациент родился и живет в Москве, имеет высшее техническое образование. В течение жизни работал в лаборатории МИЭМ, в настоящее время заведует лабораторией. Профессиональная вредность – лучевая нагрузка.
Вредные привычки: пациент курит с 14 лет (индекс курящего человека–26,5 пачколет). Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: в течение жизни пациент подвержен респираторным заболеваниям до 2 раз в год. В возрасте 22 лет перенес аппендэктомию.
Аллергологический анамнез не отягощен; случаев лекарственной непереносимости не отмечено.
Из анамнеза заболевания: на непостоянный утренний кашель, появившийся в 1970 г. (спустя 16 лет от начала курения), пациент внимания не обращал, так как считал, что все курящие кашляют.
С осени 2001 г. заметил появление ежедневного малопродуктивного кашля не только по утрам, к врачам по этому поводу не обращался. В октябре 2003 г. появилась одышка при умеренной физической нагрузке, усиление кашля. При обращении в поликлинику по месту жительства  пациенту был назначен бромгексин, грудной сбор, которые он применял с временным эффектом. С весны 2004 г. отметил постепенное  усиление одышки, кашель стал беспокоить даже в ночное время, в связи с чем пациент обратился в ФТК ММА и был госпитализирован.
При осмотре: состояние больного относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 70 кг. Индекс массы тела (ИМТ)=22,86 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Губы цианотичны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии звук легочный с выраженным коробочным оттенком, особенно в верхних отделах. При аускультации легких дыхание жесткое, выслушивались сухие жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20–22 в 1 мин. Тоны сердца сохранны, ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 уд/мин, артериальное давление (АД) 120 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств не выявлено. Неврологический статус – без особенностей.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 160 г/л; эритроциты 5,0 млн. Цвет. показатель 0,94; лейкоциты 6650 тыс.; нейтрофилы  51,35%; эозинофилы 2,92%; моноциты 8,15%; лимфоциты 36,97%; тромбоциты 146 тыс.; СОЭ 5 мм/ч.
В биохимическом анализе крови без отклонения от нормы. Общий белок 8,3 г/дл; альбумин  4,9 г/дл.
Иммунологическое исследование крови: иммуноглобулин А 278 (норма 50–300) мг/дл; иммуноглобулин М 144 (норма 40–200) мг/дл; иммуноглобулин G 1500 (норма 600–2000) мг/дл; иммуноглобулин Е 50 (норма 0–150) ед/л; С-реактивный белок отрицательный; RW отрицательная. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
Общий анализ мокроты: консистенция полувязкая; характер – слизистая; запах – обычный; цвет – серый. Микроскопия: лейкоциты 10–20 в поле зрения, местами до 40 в поле зрения; эритроциты – нет; макрофаги – много; эпителий плоский – умеренное количество; эпителий цилиндрический – немного; спирали Куршмана – нет; кристаллы Шарко–Лейдена – не найдены; эозинофилы – нет; клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки не найдены. БК – нет.
Исследование функции внешнего дыхания – ФВД (при госпитализации). Выявлена  значительно выраженная генерализованная обструкция. Реакция на атровент положительная. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.
Исходно ФЖЕЛ–78%, ОФВ1 – 51%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 49%, МОС25 – 25%, МОС50 – 23%, МОС75 – 28%. После ингаляции атровента – ФЖЕЛ -88%; ОФВ1 – 64%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 51%, МОС25 – 38%, МОС50 – 30%, МОС75 – 35%.
Сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии 93%(в покое). По данным теста с 6-минутной шаговой ходьбой пройдено 300 м. Сатурация кислорода после ходьбы снизилась до 92%, одышка по шкале Борге возросла с 0 до 4 баллов.
ЭКГ: ритм синусовый, ось не отклонена, Р2 и Р3 – «pulmonale».
Эхокардиография. Оптимальная визуализация из апекального доступа. Левый желудочек 4,0 (норма  до 5,5) см, левое предсердие 3,7і3,8 (норма до 4,0) см, правый желудочек 3,0 (норма до 3,5) см, правое предсердие 3,6і3,0 (норма до 4,5і3,5) см, толщина стенок: межжелудочковой перегородки (МЖП) 0,7 (норма до 1,0), ЗС 0,8 (норма до 1,1) см, правого желудочка (ПЖ) 0,5 (норма до 0,4) см. Характер движения стенок: гиперкинез свободной стенки  ПЖ. Общая сократительная  функция не нарушена, ФИ=65% (норма до 55%). Клапаны не изменены. Стенки аорты уплотнены.
При ДКГ: снижение функции диастолического расслабления миокарда (Е/А=0,7/0,9).
Рентгенография органов грудной клетки: легкие эмфизематозны, без свежих очаговых и инфильтративных  изменений. Стенки бронхов уплотнены, утолщены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Стенки аорты уплотнены. Сердце рентгенологически не изменено.
Протокол компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (см. рисунок). Во всех отделах обоих легких определяется распространенная внутридольковая сливная эмфизема, а также эмфизематозые буллы с максимальными размерами до 8,8і6 см в поперечнике. В верхушке и в средней доле правого легкого имеются участки фиброза. Структуры корней легких и средостения дифференцированы. Признаков лимфаденопатии нет. Заключение: КТ-картина распространенной эмфиземы легких, диффузного хронического бронхита.
Пациент консультирован окулистом – выявлена миопия слабой степени.
Уролог патологии не выявил.
На основании проведенного в клинике обследования  больному был поставлен следующий клинический диагноз:  хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный (эмфизематозно-бронхитический) вариант, II стадия, с редкими обострениями. Дыхательная недостаточность II ст. Легочная гипертензия.
В связи с тем что у пациента диагностирована ХОБЛ II стадии, показано применение длительно действующих бронходилататоров. Назначен тиотропий бромид (Спирива) 18 мкг/сут, амброксол 90 мг/сут. В связи с тахикардией и легочной гипертензией назначен  верапамил 240 мг/сут. На протяжении всего срока госпитализации проводилась лечебная  гимнастика дыхательного типа.
Уже к третьему  дню терапии пациент отметил значительное улучшение  самочувствия: одышка стала беспокоить меньше, мокрота при кашле хорошо отделялась, ощущение учащенного сердцебиения практически не возникало.
По данным повторного исследования ФВД через 2 нед после начала терапии выявлена положительная динамика. Постбронходилатационные значения ФЖЕЛ возросли с 88 до 107%, ОФВ1 – с 64 до 77%, ОФВ1/ФЖЕЛ – с 51 до 56%, МОС25 – с 38 до 40%, МОС50 – с 30 до 40%, значение МОС75 осталось на прежнем уровне.
По данным теста с 6-минутной шаговой ходьбой увеличилось пройденное расстояние с 300 до 355 м.
На фоне проводимой терапии состояние пациента заметно улучшилось: кашель стал беспокоить значительно меньше, мокрота при кашле отделялась легче, уменьшилась одышка при физической нагрузке. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой с рекомендациями: тиотропий бромид (Спирива) 18 мкг/сут, верапамил 240 мг/сут, флуимуцил 600 мг/сут (курсами). Дыхательная гимнастика.
Больной был взят клиникой под наблюдение, периодически амбулаторно проходил обследование. За три года у пациента было отмечено только одно обострение ХОБЛ, возникшее на фоне сильного переохлаждения, которое не было расценено как тяжелое и не потребовало госпитализации. Последний визит в клинику в марте 2007 г. был также плановым. За 3 года наблюдения не только не было зарегистрировано снижения показателей ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ), но и отмечено их некоторое повышение и стабилизация (см. таблицу).
Кроме того, на фоне проводимой терапии возросла толерантность  к физической нагрузке. В пробе с 6-минутной ходьбой пройденное расстояние возросло до 425 м, при этом сатурация кислорода после теста составляла 96%. Одышка по шкале Борге после ходьбы расценена пациентом как умеренная (3 балла).

Данный клинический случай позволяет говорить о высокой эффективности препарата Спирива (тиотропия бромид) у пациентов с ХОБЛ. Отличительной чертой препарата является его безопасность: за трехлетний период наблюдения не выявлено побочных эффектов. Немаловажным фактором является и то, что благодаря большой продолжительности действия (24 ч), а следовательно, и малой кратности применения (1 раз в сутки) пациент ни разу не пропустил прием препарата. Эффективность терапии подтверждает и тот факт, что пациент остается трудоспособным.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 880
Предыдущая статьяЛипидснижающая терапия – важная составляющая в лечении артериальной гипертонии
Следующая статьяХронический панкреатит: клинико-патогенетические аспекты противоболевой и заместительной терапии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир