Терапия абдоминальной боли

Справочник поликлинического врача №01 2009 - Терапия абдоминальной боли

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
Е.К.Баранская. Терапия абдоминальной боли. Справочник поликлинического врача. 2009; 1: 40-43
Постоянные стрессы, нерегулярное питание, экологически недоброкачественная пища самым негативным образом сказываются на состоянии органов пищеварения современного человека. Нередко первым сигналом развивающейся болезни служат спастические боли в животе. Они заставляют задуматься над изменением образа жизни и пищевого рациона. Эти меры не всегда в короткие сроки приводят к желаемому результату, и болезнь становится явной, заставляет обратиться за медицинской помощью и прибегнуть к лекарственной терапии. О патофизиологии абдоминальной боли, принципах ее дифференциальной диагностики и современных подходах к лечению мы поговорим в этой статье.
С какими основными проблемами сталкивается врач при диагностике болей в животе? И в гастроэнтерологии, и в клинической медицине вообще боль занимает главенствующее место в связи с распространенностью симптома, его клинической и прогностической значимостью. Именно особенности боли чаще всего задают направление диагностического поиска и определяют терапевтическую тактику. Сегодня выделены отдельные синдромы боли: боль в спине, головная боль, боль в животе, боли в суставах, кардиальная боль. Это удобно для выбора алгоритмов диагностики и лечения. Однако следует помнить, что существует и так называемая отраженная боль. В этих случаях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто-кардиальном синдроме, абдоминальной форме стенокардии и инфаркта миокарда, остром аппендиците, поддиафрагмальном абсцессе и других состояниях. Конечно, отраженная боль встречается относительно редко. Поэтому для врача важно четко ответить на ряд вопросов, которые помогут правильно оценить боль и выбрать тактику ведения пациента. Это далеко не простая задача. Так, по отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 нед. У половины пациентов после первичного обследования причина боли оставалась так и невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60%. Эти данные говорят о том, что проблема абдоминальной боли требует особого внимания. За возникновение боли в животе отвечают специализированные болевые рецепторы – ноцицепторы. К болевым рецепторам относятся три типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточнике, мочевом пузыре и матке. Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы. Они способны менять силу сигнала в ЦНС. Такие рецепторы находятся в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только при повреждении клеток в результате воспаления, ишемии, некроза и обусловливают длительную диффузную боль. Медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры и тканевые алгогены, постоянно циркулирующие в крови, в частности брадикинин и каллидин. К нейротрансмиттерам относятся серотонин, ГАМК, оксид азота, вазоинтестинальный пептид. Тканевые алгогены выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток и представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простагландинами, АТФ, молочной кислотой и др. Возбуждение от болевых рецепторов передается по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аb-миелинизированные волокна проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, которая стихает сразу после прекращения действия стимула. Тонкие С-немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой диффузной длительной боли, которая называется протопатической. С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль в животе проводится именно этими волокнами и потому воспринимается как продолжительная, тупая, жгучая, плохо локализованная. Разобраться в нейропатологической сущности боли у каждого пациента очень важно. Это помогает объяснить особенности ее проведения, локализации, характера, интенсивности и предвидеть прогноз течения.
Чем, прежде всего, должен руководствоваться врач при определении тактики ведения пациента с болью в животе? Врач в первую очередь должен опираться на знание патогенетического механизма боли и ее клиническую классификацию. Боли в животе разделяют на висцеральные, париетальные (соматические) и отраженные (референтные). Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль характеризуется отсутствием четкой локализации, зоны восприятия ее размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областью. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, значительно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру она соматическая, носит острый характер и имеет четкую локализацию. При отраженных болях, как я уже говорила, зона ее восприятия удалена от пораженного органа. В основе феномена отраженной боли лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Большое практическое значение имеет классификация боли в зависимости от продолжительности и течения. Боли разделяют на острые и хронические.
Острыми принято называть боли, которые возникли несколько часов или дней назад, сейчас этот срок продлен до 1–3 нед. Термин «острая боль» несет в себе прогностически неблагоприятную информацию для пациента и характеризует ситуацию, как угрожающую развитием тяжелых осложнений, а также предполагает возможность оперативного вмешательства. Поэтому острая боль в животе нуждается в особом отношении. Первое, на что должен обратить внимание врач – общее состояние больного. Чаще всего больной занимает вынужденное положение в постели, часто лежит в так называемой позе эмбриона, которая позволяет ограничить подвижность брюшной стенки и париетального листка брюшины. Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота» характерна нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные, с землистым оттенком, влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс. Таким больным необходима госпитализация и интенсивное наблюдение хирургов. Причиной острой боли в животе наиболее часто выступают различные колики. Колика возникает вследствие длительного спазма, стеноза, закупорки (например, желчным камнем) с сопутствующей гипертензией и расширением какого-либо отдела пищеварительной системы. Это может быть кишечная колика, например, при синдроме Огилви, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона или билиарная колика при желчно-каменной болезни. Это может быть желудочная колика у пациента с язвенной болезнью, острый панкреатит при наличии обструкции протоков поджелудочной железы.
Хроническая абдоминальная боль – это боль, которая беспокоит пациента на протяжении длительного времени. Хронические боли в животе подразделяются на органические и функциональные. Органической хронической боли не должно быть априори. Если существует пациент, у которого есть органическая основа боли, например, калькулезный холецистит, часто рецидивирующий и провоцирующий колики, которые с какой-то долей условности можно назвать хроническими, то ему должна быть проведена холецистэктомия. Чаще всего к хронической абдоминальной боли относится боль функционального характера. Хроническая функциональная боль в животе – диагноз исключения. К признакам, исключающим функциональный характер заболевания, относятся ночные боли, немотивированная потеря массы тела, начало заболевания после 40–50 лет, лихорадка, изменения, выявленные при непосредственном исследовании больного, изменения лабораторных показателей, отклонения, выявленные при инструментальных исследованиях. Функциональной принято называть хроническую боль, которая беспокоит пациента не менее 3 мес, периодически ослабевая и усиливаясь, и не находит объяснения при самом тщательном обследовании больного. По природе – это висцеральная боль, сопровождающаяся спазмом и нарушением двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для больных с такой болью характерно снижение порога болевой чувствительности, нарушение механизмов регуляции центральной ноцицепции и эндогенных антиноцицептивных систем. Функциональная боль в животе развивается, как правило, в молодом возрасте и сопровождает течение таких заболеваний, как функциональная диспепсия, дискинезии желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника (СРК) и др. Функциональные боли, как правило, имеют благоприятный прогноз, но существенно нарушают качество жизни поциента. Следует подчеркнуть, что у пациентов, длительно испытывающих боль в животе, независимо от того, органическая она или функциональная, боль постепенно утрачивает свое сигнальное значение и изначально защитную функцию. Она сама по себе становится патологическим фактором, вызывая серьезные психопатологические расстройства. Именно поэтому психологические особенности личности больного с хронической абдоминальной болью не служат критерием диагностики функциональной боли в животе.
В основе многих функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта лежит спазм, он всегда присутствует и в случаях острой боли в животе. Какова должна быть терапевтическая тактика в этих случаях? Спазм служит универсальным патогенетическим эквивалентом боли в животе. Даже в дебюте воспалительных болей, например при перитоните, всегда развивается спазм. Видимо, такая реакция выработана в процессе эволюции человека для того, чтобы обратить его внимание на формирующуюся болезнь, заставить его прервать воздействие каких-то негативных факторов, принять охранительные меры. Кто не нарушал диету, кто не участвовал в застольях, после которых может возникнуть гастропарез, спазм пилорического отдела желудка, дуоденостаз, спазм сфинктера Одди? Кто не ощущал хоть раз таких предупредительных симптомов, как чувство переполнения желудка, резкое вздутие и боль в животе, отрыжка? Большинству людей бывает достаточно прилечь, согреться в постели, так как тепло обладает спазмолитическим эффектом, и боль проходит без приема лекарственных препаратов, не требует обращения к врачу. Однако спазм и боль в животе могут быть длительными, в связи с чем их охранительная функция трансформируется в повреждающую. Такое длительное ощущение боли очень вредно для организма, ее необходимо быстро купировать. В этой ситуации уместно провести четкую аналогию с кардиальными болями. Все кардиологи давно поняли, что терпеть острую боль в сердце нельзя ни минуты, она является сигналом тромбоза коронарных сосудов, угрозы развития некроза сердечной мышцы. Нужно как можно быстрее купировать боль, восстановить кровоток, предотвратить развитие некроза. Точно также врачи других специальностей, в том числе и гастроэнтерологи, должны относиться к боли. Спастическая боль – это всегда патологический симптом, который надо быстро устранить. Нарушения прохождения пищи по пищеводу, эвакуации ее из желудка, затруднения оттока желчи, пассажа содержимого по кишке и задержка стула, сопровождающиеся болями, как мы уже говорили, являются стрессом для пациента и вызывают поражение ЦНС. ЦНС пластична, она обладает уникальным свойством запоминания ощущений. Если человек очень восприимчив к боли, то последующие, даже незначительные, эпизоды спазма и расширения любых отделов ЖКТ ведут к возникновению колик. При этом боль может восприниматься, как чрезмерная и острая и в свою очередь способствовать развитию функциональной патологии органов пищеварения (СРК, функциональная диспепсия и др.). Доказано, что купирование боли в самом начале СРК препятствует закреплению следовой памяти в ЦНС и определяет благоприятный прогноз течения заболевания: с редкими обострениями и без развития тяжелых нарушений функции кишечника, таких как запоры, поносы. Поэтому столь важно вовремя диагностировать патологию ЖКТ и срочно применить быстродействующие эффективные и безопасные спазмолитики. Об этом не следует забывать врачам всех специальностей, всем гастроэнтерологам, и не допускать ситуаций, когда больные терпят боль в животе. При этом следует помнить, что при подозрении на острую боль применение анальгетиков противопоказано. В остальных случаях без промедления следует назначать универсальный, безопасный, эффективный и быстродействующий спазмолитик, который может рационально купировать боль в животе.
Спазмолитики – обширнейшая группа препаратов. Как правильно сделать выбор? На что следует ориентироваться врачу при назначении спазмолитической терапии? Какой препарат следует держать в домашней аптечке? Исключив острые состояния, мы можем назначить пациенту спазмолитики. Это самая распространенная группа лекарственных препаратов, с помощью которых можно быстро купировать боль. Сейчас фармацевтический рынок предоставляет большой выбор спазмолитиков. Нередко их применяют самостоятельно, без обращения к врачу, поскольку многие препараты разрешены к безрецептурному отпуску и предназначены именно для самолечения. Все спазмолитические средства безрецептурного отпуска можно разделить на две большие группы: действующие быстро и эффективно, а также те, которые обладают замедленным, отсроченным спазмолитическим эффектом. Для лечения функциональной боли, в основе которой лежит спазм гладкой мускулатуры, следует с самого начала применять быстродействующий спазмолитик для эффективного и безопасного обезболивания. Выбирая лекарственное средство, надо учитывать, что в инструкциях практически всех препаратов в качестве показаний к применению указана функциональная патология, в частности СРК. При этом ни врач, ни пациент не могут ждать, пока пройдет 5–7 дней и начнут действовать спазмолитики отсроченного действия. Поэтому именно скорость наступления эффекта служит основным ориентиром при выборе и назначении препарата. Быстродействующий препарат снимает болезненные явления в течение 10–15 мин. К этой группе относится препарат Бускопан (гиосцина бутилбромид), производства немецкой компании «Берингер Ингельхайм», который по скорости снятия спазма различного происхождения и по эффективности купирования боли, безусловно, лидирует. Этот препарат прошел эпидемиологические мультицентровые клинические исследования в Европе и США с участием очень больших групп пациентов с различными болями в животе. Он способен не только быстро снять спазм, но и одновременно оказать антисекреторное действие, что важно для пациентов с язвенными болями, с хроническим панкреатитом. Бускопан обладает легким седативным эффектом, что важно при длительных и усиливающихся болях. Среди современных таблетированных спазмолитиков быстрого действия, предназначенных для безрецептурного отпуска, безусловно, Бускопан представляется спазмолитическим препаратом выбора. Он очень широко применяется практически во всех странах Европы, в США. Так, Национальный институт здоровья Великобритании разработал новые рекомендации для диагностики и лечения СРК у амбулаторных больных. В результате тщательного анализа данных клинических исследований ученые пришли к выводу, что спазмолитики, в состав которых входит гиосцина бутилбромид, достоверно превосходят по эффективности другие спазмолитики при лечении СРК. К сожалению, в России в качестве препарата для самолечения спастических болей все еще используют дротаверин. Дротаверин принадлежит к группе спазмолитиков с менее выраженным и отсроченным спазмолитическим эффектом. При этом он не относится к препаратам, в отношении которых были проведены эпидемиологические мультицентровые исследования, доказывающие их эффективность и безопасность.
Какие еще свойства отличают Бускопан? Продолжая разбор спазмолитических препаратов, следует остановиться на следующих преимуществах Бускопана. Гиосцина бутилбромид (Бускопан) отличается минимальной выраженностью атропиноподобных эффектов при применении в терапевтических дозах как при кратковременном, так и при курсовом лечении (до 2–4 нед) и при этом эффективно купирует боль. Препарат отвечает требованиям, которые предъявляются в современной фармакологии к лекарственным препаратам. Основными являются избирательность и направленность действия. Препарат преимущественно концентрируется в спазмированном участке органов пищеварения и не оказывает выраженного системного действия. Избирательность и направленность Бускопана обусловлены его способностью устремляться и максимально концентрироваться в спазмированных участках гладкомышечных структур ЖКТ и органов пищеварения, там он обнаруживается даже в бЧльших концентрациях, чем в периферической крови. Это происходит благодаря тому, что Бускопан направленно воздействует на М1- и М3-холинорецепторы, которые в большей степени представлены в ЖКТ, билиарном тракте и, в меньшей степени – в гладкомышечных структурах мочевыводящих путей и органах малого таза. Благодаря такому направленному действию осуществляется и быстрый специализированный эффект. Препарат можно назначать широко, так как основными показаниями к его применению являются спастические боли. Бускопан с успехом используется для курсового лечения прежде всего больных с хронической болью в животе при функциональной патологии органов пищеварения (функциональная диспепсия, СРК, билиарная дискинезия). Курс лечения может продолжаться до 2 нед и даже месяца или быть коротким и ограничиваться несколькими днями. Короткими курсами Бускопан применяется в составе комплексной терапии обострений различных заболеваний пищеварительной системы в период, пока накапливает эффект, как основное патогенетическое средство. Например, можно назначить прием Бускопана в течение первой недели терапии обострения язвенной болезни, пока не подействовали ингибиторы протонной помпы, и у больного сохраняются язвенные боли в животе. Эта комбинация патогенетически обоснована, поскольку Бускопан обладает еще и антисекреторным действием. Обоснован прием Бускопана больными желчно-каменной болезнью во время обследования перед операцией, когда необходима профилактика боли. Препарат может применяться «по требованию», т.е. однократно при возникновении спазма и боли. Это наиболее распространенная форма назначения именно безрецептурных препаратов. Самолечение вполне допустимо и не выступает нарушением лечебной этики в том случае, когда пациент обследован, знает причину боли и ему рекомендован специалистом такой режим приема спазмолитиков. Человек вправе самостоятельно купировать кратковременные боли приемом Бускопана при дискинезии желчевыводящих путей, СРК, иной функциональной патологии в ситуации сотрудничества с врачом и следования его рекомендациям.
pict9.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 884
Предыдущая статьяСовременный подход к профилактике и лечению диабетической ретинопатии: результаты исследования DIRECT
Следующая статьяПрименение нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования боли при острых и хронических заболеваниях суставов и позвоночника

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир