Боль в горле как полиэтиологический симптом

Справочник поликлинического врача №01 2011 - Боль в горле как полиэтиологический симптом

Номера страниц в выпуске:42-46
Для цитированияСкрыть список
М.А.Рябова. Боль в горле как полиэтиологический симптом. Справочник поликлинического врача. 2011; 1: 42-46
Многообразие функций, выполняемых глоткой, обусловливает наличие в ее слизистой оболочке (СО) большого количества различных рецепторов, болевых, хемо- , механо- и проприорецепторов и богатую иннервацию. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв – ветвь вагуса. Богатство нервных связей, с одной стороны, объясняет возможность иррадиации боли при патологии глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д., например, боль в ухе при опухоли рото- или гортаноглотки. С другой стороны, боль в горле может быть симптомом поражения других органов: уха, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердца.
Боль в горле сопровождает многие заболевания глотки, гортани, но может быть и проявлением целого ряда других патологических состояний, никак не связанных с верхними дыхательными путями. Надо понимать, что пациент прежде чем обратиться к врачу за советом обычно пробует в домашних условиях снять боль в горле полосканием горла отварами трав или солевыми растворами, компрессами и т.д. Если пациент пришел к врачу, значит, жалоба носит стойкий характер, снижает качество жизни. С жалобами на боль в горле больные обращаются либо к оториноларингологу, либо к терапевту. Время, потраченное на проведение дифференциального диагноза болевого синдрома, напрямую зависит от компетентности и кругозора врача. Как же вовремя заподозрить подострый тиреоидит, невралгию языкоглоточного нерва, рефлюкс-эзофагит как причину болей в горле, сердечную патологию с «отраженными» болями в горле у наших больных?

Боль в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях: дифференциальный диагноз

Чаще всего боль в горле сопровождает острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и воспалительные заболевания глотки.
При острых респираторных инфекциях, которые сопровождаются катаральными явлениями в области верхних дыхательных путей, как правило, назначают комплексы медикаментов, содержащие анальгетики – антипиретики, аскорбиновую кислоту, антигистаминные средства, при отсутствии противопоказаний – системные деконгестанты (Терафлю Горячие Напитки). В таких случаях также показано назначение и местных антисептических и обезболивающих средств, в частности препарата ТераФлю ЛАР, который обладает хорошим антибактериальным и противовирусным действием в отношении вируса герпеса, вируса гриппа, вирусов парагриппа, содержит лидокаин.
Яркая фарингоскопическая картина при банальных ангинах, или острых тонзиллитах, позволяет сразу определить причину болей в горле, однако надо помнить, что ангина нередко – вторичное заболевание, сопровождающее заболевание системы крови, другие иммунодепрессивные синдромы. Более того, нередко манифестация такого рода заболеваний начинается с ангины. В любом случае при выявлении у больного ангины показана системная антибактериальная терапия, а в качестве адъювантной терапии – назначение местных антисептических препаратов с обезболивающим эффектом, например, ТераФлю ЛАР, что позволяет ускорить выздоровление, улучшить самочувствие больного. Показано проведение клинического анализа крови для исключения заболевания системы крови.
Тонзиллофарингит может быть одним из проявлений таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, инфекционный мононуклеоз, туляремия, брюшной тиф.
Инфекционный мононуклеоз – инфекционное заболевание, вызываемое лимфотропным вирусом Эпштейна–Барр. Заболевание мало контагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях). Заболевание начинается остро с появления слабости, головной боли, миалгии, артралгии и боли в горле при глотании. Температура тела 38–40°С. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5–7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих дифтерийные). Почти у всех больных наблюдается лимфаденопатия: поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые. У 25% больных на 3–5-й день болезни появляется экзантема. Часто сыпь возникает после назначения антибиотиков пенициллинового ряда. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Диагноз ставится на основании клинической картины (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки), изменений в клиническом анализе крови, а также данных серологических ( реакция Пауля–Буннеля, реакция Гоффа и Бауера и т.д.) и вирусологических исследований (полимеразная цепная реакция). В крови наблюдается увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов).
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макулопапулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией. Эффективного специфического лечения мононуклеоза в настоящее время не существует. Однако для профилактики или при присоединении бактериального поражения глотки полезными могут оказаться местные антисептические и обезболивающие средства (например, ТераФлю ЛАР).
У больных бронхиальной астмой, принимающих глюкокортикостероиды в виде аэрозолей, нередко развивается кандидоз глотки и вестибулярного отдела гортани. Как правило, у таких больных нет проявлений ринита, повышения температуры, других проявлений интоксикации. Сильная боль в горле, першение, усиление кашля, дисфония являются основными жалобами больных с кандидозным фарингитом. При фарингоскопии врач отмечает яркую гиперемию СО глотки и гортаноглотки, мелкие беловатые точечные или сливные налеты, которые легко снимаются шпателем. Налеты могут локализоваться как на поверхности небных миндалин, так и на СО ротоглотки, гортаноглотки. В ряде случаев грибковые наложения на СО глотки, полости рта представляют собой плотные «шиповидные» островки желтоватого цвета, трудно снимающиеся без формирования кровоточащей поверхности. Грубой ошибкой является назначение антибиотиков в таких случаях. Даже если нет микробиологического подтверждения этиологии воспалительного процесса (на его проведение уходит 5–6 дней), необходимо применять местные средства, которые обладают не только обезболивающим, но и противогрибковым, антисептическим эффектом. Именно таким препаратом является аэрозоль ТераФлю ЛАР. Надо дополнительно обсудить с пациентом необходимость правильного использования ингаляторов: полоскать горло и делать несколько глотков воды после каждого их применения.
Грибковые фарингиты могут развиваться у пациентов после повторных курсов антибактериальной терапии, у больных с различными иммунодепрессивными состояниями, на фоне химиотерапии онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции и т.д. В большинстве случаев не требуется системная противогрибковая терапия, вполне достаточно местного применения противовоспалительных средств с противогрибковым и анальгезирующим эффектом, например, ТераФлю ЛАР. Но и при системном применении противогрибковых средств необходимо местное применение спрея ТераФлю ЛАР, так как эффективное обезболивание полости рта и глотки позволяет нормализовать питание больных, а это очень важно для полноценной реабилитации.
Сложнее принять решение в отношении болей в горле в тех случаях, когда у больного нет катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, нет яркой клинической картины острого тонзиллита. Короткий эффективный курс местной противовоспалительной терапии глотки имеет очень важное дифференциально-диагностическое значение.

Местное лечение боли в горле

Универсальный и высокоэффективный препарат местного действия с антисептическим и обезболивающим эффектом ТераФлю ЛАР содержит бензоксония хлорид и лидокаина гидрохлорид. Выпускается в виде таблеток для рассасывания и спрея.10-r2.jpg
Бензоксония хлорид принадлежит к классу четвертичных аммониевых соединений. Он растворим в воде благодаря своей катионной структуре, обладает мембранотропной активностью и обладает антибактериальной активностью против грамположительных и, в меньшей степени, грамотрицательных микроорганизмов, противовирусной по отношению к мембранным вирусам (в том числе вирусам гриппа, парагриппа и герпеса) и противогрибковой активностью и известен как антисептик. Бензоксония хлорид воздействует на клеточную мембрану микроорганизмов. В высокой концентрации он вызывают повреждение клеточной мембраны, a в низкой – инактивирует определенные ферменты, обеспечивающие дыхание микроорганизмов. Бензоксония хлорид эффективен по отношению к бактериям, грибкам и вирусам. Недавние исследования in vitro и in vivo подтверждают широкий антисептический спектр бензоксония хлорида и его активность в отношении основных возбудителей наиболее распространенных заболеваний полости рта и глотки.
Бензоксония хлорид обладает:
  • бактерицидным действием в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, особенно он эффективен в отношении грамположительных кокков;
  • фунгицидным действием в отношении Candida albicansAspergillus spp. и дрожжевых грибов;
  • противовирусной активностью по отношению к мембранным вирусам, включая вирус герпеса, вирус гриппа, вирусы парагриппа, возбудителя везикулярного стоматита.
Бензоксония хлорид используется для местной терапии инфекций глотки и полости рта, таких как ангина, фарингит, ларингит, хронический тонзиллит, гингивит, пародонтит и стоматит. Антисептический эффект бензоксония хлорида наиболее выражен в диапазоне pH 7,4–11, т.е. он хорошо действует в зоне воспалительного процесса.
Лидокаин является местным анестетиком, который при воспалительных процессах уменьшает болезненные ощущения в горле при глотании.
Фармакокинетика. Бензоксония хлорид практически не абсорбируется. У человека приблизительно 1% вводимой дозы обнаруживается в моче, концентрация вещества в крови не обнаруживается. Не обнаружено накопление вещества в тканях организма. Второй активный компонент препарата – лидокаина гидрохлорид – абсорбируется через СО полости рта и метаболизируется при «первом прохождении» через печень. Метаболиты лидокаина выводятся вместе с мочой, менее 10% активного вещества выводится в неизмененном виде.
Бензоксоний хлорид как антисептически активный ингридиент ТераФлю ЛАР обладает широким спектром антимикробной активности с быстрым развитием бактерицидного эффекта в отношении грамположительных патогенов, а также фунгицидным и вируцидным действием. При этом баланс бактериальной флоры во рту не нарушается, даже при длительном использовании бензоксония хлорида до 3 нед. Поэтому бензоксония хлорид может рассматриваться как эффективный компонент для лечения заболеваний, вызванных бактериальной или грибковой флорой ротоглотки.
Препарат ТераФлю ЛАР имеет две формы выпуска: таблетки для медленного рассасывания и спрей для местного применения – распыления в ротоглотке и полости рта. Спрей содержит активные компоненты: бензоксония хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1,5 мг, вспомогательные вещества, в том числе масло мяты перечной. В таблетках содержится: бензоксония хлорид 1 мг, лидокаина гидрохлорид 1 мг, вспомогательные вещества, в том числе апельсиновый ароматизатор. Взрослым следует принимать препарат по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 10 таблеток в сутки) или в виде спрея по 4 распыления (приблизительно 0.5 мл) 3–6 раз в сутки. При выраженных симптомах заболевания возможно применение по 1 таблетке каждые 1–2 ч. Детям в возрасте 4 лет и старше назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 6 таблеток в сутки) или в виде спрея по 2–3 распыления 3–6 раз в сутки. Необходимая длительность курса лечения, как правило, не превышает 5 дней. Препарат хорошо переносится больными, побочные явления регистрируются крайне редко. Возможно кратковременное местное раздражение СО, аллергические реакции. При длительном постоянном применении (свыше 2 нед) вероятно появление обратимой коричневой окраски языка и зубов. При назначении препарата ТераФлю ЛАР следует учитывать следующие противопоказания: беременность; период лактации и грудного вскармливания, повышенная чувствительность к лидокаину или аммиачным соединениям. Во время применения препарата не следует употреблять алкоголь.10-r3.jpg
Высокая эффективность и безопасность препарата ТераФлю ЛАР наглядно продемонстрированы клиническими исследованиями, проведенными в ряде европейских стран (Италия, Греция, Швейцария, Австрия). В трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, имевших целью изучение клинической эффективности и переносимости сочетанного применения двух активных компонентов – бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида, приняли участие свыше 200 взрослых пациентов с острым тонзиллофарингитом. Курс лечения включал местное использование бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида 6 раз в день в течение 4–10 дней. Критериями клинической эффективности лечения служили динамика фарингоскопической картины и субъективные ощущения пациента, в первую очередь, боль в горле в покое и при глотании. Согласно полученным авторами результатам, «положительная динамика» зарегистрирована в 85% случаев, в том числе «выраженная положительная динамика» – в 68–77% случаев, при хорошей переносимости назначенного лечения подавляющим большинством больных.

Боль в горле при соматических и неврологических заболеваниях: дифференциальный диагноз

Боль в горле может быть проявлением целого ряда соматических и неврологических заболеваний, но местное применение антисептических и анальгезирующих средств, например, ТераФлю ЛАР, уместно и в этих случаях.
Нередко единственной жалобой у больных с рефлюкс-эзофагитом являются боль в горле, чувство кома в горле, першение, кашель. Чаще всего эти жалобы пациент отмечает по утрам. Признаков интоксикации нет. В ряде случаев бывают катаральные явления со стороны полости носа: при массивном забросе кислого содержимого из желудка в пищевод и глотку рефлюксные массы могут достигать носоглотки, вызывая раздражение СО задних отделов полости носа, области слуховых труб. При осмотре выявляются очевидные признаки острого или обострения хронического фарингита. Курс местной противовоспалительной терапии обычно дает улучшение самочувствия, но после отмены препарата жалобы вновь появляются достаточно быстро.
Заподозрить рефлюкс-синдром можно при тщательном осмотре гортаноглотки, гортани. Обращает на себя внимание то, что выраженный воспалительный процесс локализуется преимущественно в задних отделах гортани, определяется утолщение СО межчерпаловидного пространства, ее складчатость в межчерпаловидном пространстве, цианотичность, пастозность – в задних отделах гортани. В ряде случаев видны участки мацерации СО в области входа в пищевод, черпалонадгортанных складок, даже вестибулярных складок. У пациентов с длительным рефлюкс-синдромом формируется пахидермия. При дополнительном опросе удается выявить привычку больного кушать на ночь, лежать после еды. В анамнезе у многих из этих пациентов есть указание на какие-либо нарушения функции ЖКТ. Нераздражающая диета, соблюдение режима питания позволяют во многих случаях получить хороший клинический эффект. В противном случае необходимо фиброэзофагогастроскопическое исследование с нагрузочными пробами или рентгенологическое исследование пищевода и желудка с нагрузочными пробами. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального жома, рефлюкс-эзофагит, гиперацидный гастрит – нередкие находки у этой группы больных.
Важно заметить, что манифестация рефлюксиндуцированной боли в горле часто совпадает с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Это связано с тем, что при вирусной инфекции эпителий глотки и гортани поврежден вирусным агентом, имеется воспаление СО всех верхних дыхательных путей, в том числе глотки, гортани. При этом пациент часто принимает растворимые в воде анальгетики и противопростудные комплексы, отхаркивающие средства, растворимые витамины, которые содержат большое количество кислоты, вкусовых наполнителей, обладающих местно-раздражающим действием. Кроме того, больной основную часть времени лежит, что при несостоятельности кардиального жома усиливает «химический ожог» СО пищевода, гортаноглотки и глотки. Явления ОРВИ стихают, а рефлюксиндуцированный фаринголарингит остается. Как правило, при нормальной температуре сохраняется или усиливается боль в горле как при глотании, так и дискомфорт, чувство комка в покое.
У пациентов среднего и старшего возраста необходимо помнить о редких, но возможных случаях, когда боль в горле, в том числе и сжимающая, является проявлением ишемической болезни сердца, эквивалентом стенокардии. В этих случаях обычно имеется связь с физической или эмоциональной нагрузкой, уменьшаются боли при прекращении или уменьшении нагрузки, после приема нитроглицерина.10-r4.jpg
Боль в горле может быть проявлением невропатии: синдром Игла, невралгия тройничного и языкоглоточного нервов сопровождаются интенсивными болями в горле.
Синдром Игла характеризуется рецидивирующей болью в ротоглотке, которая вызвана удлинением шиловидного отростка и обызвествлением шилоподъязычной связки. Подобные анатомические изменения обычно встречаются у пожилых людей. Одной из основных причин синдрома считается предшествующая хирургическая травма ротоглотки (удаление небных миндалин, например). Боль носит постоянный ноющий характер, может иррадиировать в ухо и сопровождаться ощущением инородного тела в глотке. Характерно усиление боли при повороте головы или пальпации миндаликовой ямки. Удлинение шиловидного отростка может быть выявлено на компьютерной томографии или ортопантомограмме. Лечение синдрома Игла симптоматическое (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), при его неэффективности прибегают к хирургическому удалению шиловидного отростка.
Для языкоглоточной невралгии характерны повторяющиеся приступы острой боли в горле продолжительностью от нескольких секунд до 2–3 мин. Боль обычно носит односторонний характер, возникает в области корня языка, задней стенки глотки, небной миндалины и часто иррадиирует в ухо. Приступ может провоцироваться жеванием, глотанием или кашлем. По характеру боли языкоглоточная невралгия похожа на невралгию тройничного нерва, однако отличается от последней локализацией, а также тем, что полностью исчезает после применения местных анестетиков. Данное заболевание чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Причиной языкоглоточной невралгии может быть сдавление IX нерва опухолью основания черепа или аномально расположенным сосудом, что может быть выявлено с помощью магнитно-резонансной томографии в сосудистом режиме. Консервативное лечение включает назначение антиконвульсантов (финлепсин), трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или местных анестетиков (ТераФлю ЛАР). НПВП обычно неэффективны. В тяжелых случаях прибегают к хирургическим вмешательствам: иссечение или алкоголизация языкоглоточного нерва, устранение патологического сосудисто-нервного контакта.
Необходимо помнить и о патологии щитовидной железы. Боль в горле спонтанная и при глотании, с возможной иррадиацией в ухо или нижнюю челюсть, усиливающаяся при поворотах головы, неприятные ощущения в области шеи характерны для таких заболеваний, как острый и подострый (гранулематозный) тиреоидиты. Указанная клиническая картина сопровождается ознобом, повышением температуры до 38°С и выше. Катаральных явлений нет. При осмотре необходимо обращать внимание на резкую болезненность при пальпации щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, возможную гиперемию кожи над железой. Для подострого тиреоидита характерными являются развитие заболевания после перенесенной ОРВИ, гриппа, аденовирусной инфекции; появление симптомов тиреотоксикоза (снижение массы тела, раздражительность, тахикардия и др.); повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.
Таким образом, комплексный антисептический и анестезирующий препарат местного действия с антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием ­ТераФлю ЛАР эффективен в лечении воспалительных заболеваний ротоглотки.
Препарат ТераФлю ЛАР может оказать помощь в лечении болей в горле, не связанных с тонзиллофарингитами, например, при невралгии языкоглоточного нерва, рефлюкс-синдроме.
10-r1.jpg 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 568
Предыдущая статьяЛечение острого и обострения хронического синусита в ЛОР-практике
Следующая статьяФункциональная патология билиарного тракта и недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир