Боль как маркер качества жизни

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Боль как маркер качества жизни

Номера страниц в выпуске:56-59
Для цитированияСкрыть список
Г.С.Аникин1,3, В.Г.Винокуров1,2, Е.С.Минина3, Е.М.Андреевская3. Боль как маркер качества жизни. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 56-59
Качество жизни – субъективное и многогранное понятие, характеризующееся такими аспектами, как физические функции, психологическое состояние, социальные взаимоотношения и соматические ощущения (С.Townsend-White и соавт., 2011; D.Osoba, 1990). Чрезвычйно важным соматическим маркером, безусловно, является ощущение боли. Боль – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Но если острая боль, как правило, симптом какого-то заболевания или травмы, играющая защитную роль, сигнализируя об опасности повреждения тканей и органов и способствующая скорейшему прекращению воздействия неблагоприятного фактора, то хроническая боль – отдельная нозологическая единица, в большинстве случаев не играющая защитной роли. Ее длительное течение без диагностики и надлежащего лечения значительно сказывается на общем состоянии, работоспособности, психоэмоциональном состоянии и значительно снижает качество жизни пациентов.

16-t1.jpg

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) играют ведущую роль в лечении болевого синдрома разного генеза.

Особенности фармакологического действия

Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов (ЦОГ-1, ЦОГ-2). При этом нарушается синтез циклических эндопероксидов (простагландинов – ПГ – G2 и Н2), являющихся предшественниками других продуктов циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. При воздействии тромбоксансинтетазы на ПГН2 в тромбоцитах образуется тромбоксан А2 (ТхА2), играющий большую роль в стимулировании агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Простациклинсинтетаза опосредует образование простациклина (ПГI2) в эндотелии сосудов, являющегося антагонистом ТхА2. Также активируются простагландинсинтазы, отвечающие за синтез разных простагландинов (ПГD2, ПГF2a, ПГE2).

16-t2.jpg

ЦОГ-1 является конституциональным ферментом и синтезируется постоянно. Синтез и высвобождение ЦОГ-2 из макрофагов, синовиоцитов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток стимулируется воспалительными цитокинами и факторами роста. Таким образом, ЦОГ-2 – индуцибельный фермент, синтез которого активируется при воспалении.
В связи с этим применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 в значительной степени нивелирует последствия блокады ЦОГ-1 (бронхоспазм, ульцерогенез, задержка воды в организме).
На рынке доступно несколько десятков препаратов, относящихся к группе НПВП, обладающих разными клинико-фармакологическими свойствами (табл. 1). Важно, чтобы концентрация НПВП в плазме, в которой проявляется ингибирующий эффект в отношении ЦОГ-2, была значительно ниже концентрации, при которой угнетается активность ЦОГ-1 [1]; табл. 2.
Несомненно, назначение любых НПВП требует контроля безопасности, особенно при применении у пациентов, относящихся к группам риска. Особенно сложны случаи, когда пациент принимает низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), НПВП и имеет риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Для таких случаев удобно воспользоваться рекомендациями, представленными в табл. 3.

16-t3.jpg

Соблюдение этих простых рекомендаций позволит свести до минимума риск развития осложнений при терапии НПВП, в особенности длительной.

Нимесулид

Одним из первых селективных ингибиторов ЦОГ-2 был нимесулид. Синтезированный в 1980 г. доктором G.Moore и лицензированный фирмой «Helsinn Healthcare SA» (Швейцария), нимесулид впервые выпущен на фармацевтический рынок в Италии в 1985 г., где до настоящего времени остается наиболее популярным рецептурным НПВП.16.jpg
Кроме аналгезирующего и противовоспалительного эффекта, нимесулид обладает некоторым плейотропным действием: снижает синтез провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли a, интерлейкин-6), оказывает антигистаминный
эффект, блокирует синтез металлопротеиназ и фосфодиэстеразы IV, участвующей в активации тканевого повреждения клеток в очагах воспаления, ответственных за острый воспалительный ответ [2].

Эффективность и безопасность

Нимесулид доказал свою эффективность при разной патологии, сопровождающейся болевым синдромом.
В 2000 г. в Финляндии изучали эффективность нимесулида в дозе 100 мг у пациентов с люмбоишалгией. Препаратом сравнения служил ибупрофен в дозе 600 мг. Лечение проводилось в течение 10 дней. Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). После 10 дней лечения оказалось, что в группе нимесулида интенсивность боли снизилась статистически значимо больше по сравнению с ибупрофеном (р=0,026). В то же время число нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта было больше в группе ибупрофена (10 и 13 соответственно), но различия не были статистически значимыми [3].
В исследовании, проведенном как двойное слепое, приняли участие 114 пациентов с остеоартрозом коленного сустава, которым назначалось 300 мг/сут ретардной формы нимесулида или 25 мг/сут рофекоксиба. Эффективность терапии оценивали по ВАШ, как в первые часы после назначения, так в течение
1 мес лечения. При этом оценивалось и качество жизни пациентов в процессе терапии. Оказалось, что нимесулид в ретардной форме превосходил рофекоксиб в анальгетическом эффекте в первые часы приема и в течение всего времени лечения. Были выше и показатели качества жизни пациентов, принимавших нимесулид. Авторы отмечают, что нимесулид быстрее и эффективнее рофекоксиба купировал болевой синдром [4].
Сравнению эффективности нимесулида (100 мг/сут), рофекосиба (25 мг/сут) и целекоксиба (200 мг/сут) было посвящено исследование, в котором приняли участие 30 пациентов, страдающих остеоартритом коленного сустава. Курс лечения составил
7 дней. Оказалось, что нимесулид был эффективнее при купировании болевого синдрома в течение первых 3 ч после приема, а также в конце курса. Авторы сообщают о хорошей переносимости и безопасности всех трех видов терапии. При этом прием нимесулида способствует быстрому наступлению и большей продолжительности анальгетического эффекта [5].
Ретроспективное исследование, целью которого была оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида у пациентов с ревматическими заболеваниями, длительно (в течение 12 мес) принимавших нимесулид  в дозе 200–400 мг/сут было проведено в 2009 г. А.Е.Каратеевым и соавт. В ходе исследования, были обследованы 322 больных с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, остеоартроз, серонегативные спондилоартриты), находившихся на стационарном лечении в клинике НИИР РАМН в 2007–2008 гг. За период наблюдения были выявлены следующие побочные эффекты: язва желудка – 13,3%, дестабилизация или развитие артериальной гипертензии – 11,5%, инфаркт миокарда – 0,09%, клинические признаки повышения аланинаминотрансферазы – 2,2%. Следует отметить, что длительное использование нимесулида  не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций.  При этом существенное повышение уровня печеночных ферментов было отмечено только у пациентов с ревматоидным артритом, получавших, помимо нимесулида и  цитотоксические препараты (метотрексат или лефлуномид). Ни у кого из обследованных пациентов не была выявлена клинически выраженная патология печени – желтуха, гепатомегалия, симптомы печеночной недостаточности. Таким образом, благоприятная переносимость эффективного обезболивающего и противовоспалительного препарата нимесулид определяет возможность его применения в течение длительного времени (не менее 12 мес) [8, 9].
В России проведено 12-месячное контролируемое исследование нимесулида у больных остеоартрозом ДИНАМО (Длительное Использование Нимесулида при Артрозе: Многофакторная Оценка). В исследовании приняли участие 40 женщин с гонартрозом 2–3-й степени по Kellgren-Lawrence. При этом было сформировано две группы по 20 больных. 1-й группе назначен нимесулид в дозе 100–200 мг/сут, 2-й группе – парацетамол в дозе до 3 г/сут. Через 12 мес наблюдения оказалось, что нимесулид превосходит парацетамол по снижению болевого синдрома [10].
В другом российском исследовании, проведенном на базе Института ревматологии, оценивалась безопасность применения нимесулида у 81 мужчины (средний возраст 53,6±17,2 года) с подагрическим артритом. Нимесулид назначался в дозе 100–400 мг/сут. Курс лечения составлял не менее 2 нед. Как критерий безопасности оценивалось содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в плазме крови. До начала лечения средний уровень АЛТ составил 37,3±24,7 ед. (норма до 30 ед.), АСТ – 25,4±22,9 ед. (норма до 30 ед.) и ЩФ – 169,6±60,3 ед. (норма до 200 ед.). У 14 больных уровень АЛТ был значительно выше нормы и составил 107,4±67,1 ед. После завершения курса терапии уровень их не изменился (АЛТ – 33,6±21,3 ед., АСТ 22,03±19,4 ед., а ЩФ 177,4±76,4 ед.). При этом у больных с исходно повышенным уровнем АЛТ во время терапии нимесулидом отмечалось некоторое снижение уровня этого фермента. В одном случае наблюдалось пятикратное повышение уровня АЛТ, что связано с употреблением алкоголя в период лечения. После завершения курса терапии нимесулидом уровень трансаминаз быстро нормализовался [11]. Исследование показывает, что даже у больных с высоким риском развития гепатотоксичности (к которым относятся больные подагрой) прием нимесулида более 2 нед не приводил к развитию лекарственного поражения печени.
В перечне показаний к применению препарата Найз® лечение острых болей в спине, пояснице ( например,  остеохондроз с корешковым синдромом, остеоартроз); болевые синдромы, ассоциированные с  травматическим  растяжением связок и вывихами суставов; тендениты, бурситы; зубная боль [12].
Таким образом, нимесулид (Найз®) – препарат, способный эффективно купировать как острый, так и хронический болевой синдром, и тем самым способствовать улучшению качества жизни пациентов. В числе несомненных преимуществ – быстрое начало действия, высокая эффективность и хороший профиль безопасности.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kulkarni SK, Jain NK, Singh A. Cyclooxygenase isoenzymes and newer therapeutic potential for selective COX-2 inhibitors. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2000; 22 (5): 291.
2. Werner MF, Souza GE, Zampronio AR. Nimesulide-induced antipyresis in rats involves both cyclooxygenase-dependent and independent mechanisms. Eur J Pharmacol 2006; 543 (1–3): 181–9. Epub 2006 May 26.
3. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1579–85.
4. Herrera JA, González M. Comparative evaluation of the effectiveness and tolerability of nimesulide versus rofecoxib taken once a day in the treatment of patients with knee osteoarthritis. Am J Ther 2003; 10 (6): 468–72.
5. Bianchi M, Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs 2003; 63 (Suppl. 1): 37–46.
6. Traversa G, Bianchi C, Da Cas R et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2003; 327 (7405): 18–22.
7. García Rodríguez LA, Williams R, Derby LE et al. Acute liver injury associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the role of risk factors. Arch Intern Med 1994; 154 (3): 311–6.
8. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справ. поликлин. врача. 2007; 5 (5): 13–7.
9. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании Нимесулида в реальной клинической практике. РМЖ. 2009; 21: 1466–72.
10. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Попкова Т.В. и др. Эффективность и безопасность длительного применения нимесулида у больных остеоартрозом: результаты 12-месячного открытого контролируемого исследования ДИНАМО (длительное использование нимесулида при артрозе: многофакторная оценка). Научно-практическая ревматология. 2009; 4: 64–72
11. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Нимесулид в России: казнить нельзя помиловать (поставим запятую правильно). Справ. поликлин. врача. 2007; 12.
12. Официальная инструкция препарата Найз (http://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=12812&t=95641c8d-47d9-4688-9c83-4879a9c412a7&isOld=1)
Количество просмотров: 807
Предыдущая статьяТорасемид
Следующая статьяНеотложные состояния: свободный газ в брюшной полости

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир