Consilium medicum

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Consilium medicum

Номера страниц в выпуске:17-19
Для цитированияСкрыть список
В.Е.Ноников . Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 17-19
3.jpg


Профессия врача уникальна. Она требует от человека сострадания к людям, больших знаний, готовности к пожизненному обучению, высоких морально-этических норм, умения принимать трудные решения. По высшим критериям профессии врач должен работать без права на ошибку, ибо платой за ошибку может быть жизнь человека. В то же время нельзя объять необъятное и обладать абсолютными знаниями или аккумулировать в себе опыт многих поколений.

Лечащий врач3-1.jpg

Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинском учреждении, или врач, занимающийся частной практикой. Лечащий врач является участковым или палатным врачом либо назначается заведующим отделением (кабинетом). В случае требования пациента о замене лечащего врача заведующий отделением должен содействовать выбору другого специалиста. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, направляет его на необходимые консультации, предоставляет информацию о состоянии здоровья, результатах проведенного обследования и характере лечения, а в случаях, предусмотренных законодательством, получает от больного письменное информированное согласие. По требованию больного или его законного представителя лечащий врач приглашает консультантов. Их рекомендации реализуются по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.Таким образом, в клинической практике основную лечебную работу выполняет лечащий врач, работающий под непосредственным руководством заведующего отделением (кабинетом), отвечающего за качество лечебно-диагностического процесса во вверенном подразделении.

Взаимодействие

Взаимодействие заведующего отделением и лечащего врача регламентировано законодательством и отшлифовано многолетними традициями отечественной медицины. Функциональные обязанности заведующего отделением многогранны. Он, как руководитель подразделения, фактически отвечает за все и за всех, являясь в одном лице и начальником, и консультантом, и наставником, и (как правило) врачом, имеющим наибольший клинический и жизненный опыт.3-2.jpg
Грамотный лечащий врач и опытный заведующий отделением совместно способны решить большинство вопросов дифференциальной диагностики и тактики лечения любого пациента. Однако это чаще всего касается случаев, не вызывающих больших диагностических затруднений, или больных, лечение которых укладывается в применение стандартных формуляров терапии.
роблемыВ современной клинической практике неизмеримо вырос объем диагностических исследований (многие из них инвазивны и сопряжены с некоторым риском для пациента), произошла дифференциация врачей на специалистов узкого профиля, сформулировано понятие «доказательной медицины». Ежегодно появляются новые лекарственные средства и схемы их применения. Широкое распространение получили страховая медицина и лечение на хозрасчетной основе. Это привело к возрастанию моральной и юридической ответственности врача. В условиях страховой медицины увеличилась подконтрольность врача, значительно возросла требовательность пациентов. Необычным стало и то, что лечащий врач должен обосновывать для страховой компании проведение тех или иных (необходимых, по его мнению) исследований, если они выходят за рамки формуляра по диагностике заболевания, обозначенного в талоне на госпитализацию.
Наконец, нередко госпитализируются больные старческого возраста, которым свойственна полиморбидность, и для выработки оптимальной программы обследования и тактики лечения необходимо обсуждение тактики ведения пациента совместно с врачами разных специальностей.
Традиционным методом обсуждения и решения сложных клинических проблем является созыв консилиума.

3-3.jpg


О консилиуме

Консилиумом (от лат. consilium – совещание, обсуждение) называется совещание нескольких врачей одной или разных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения, определения целесообразности направления в специализированные отделения или другие профильные лечебные учреждения. Проведение консилиумов (повод, участники, место проведения, оформление медицинской документации) юридически определено (ст. 58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1998–2006 гг.).

Поводы

Как правило, консилиумы созываются в сложных случаях по инициативе лечащего врача, заведующего отделением либо по просьбе пациента или его родственников. Реже консилиумы собираются решением руководства лечебного учреждения в связи с нестандартной клинической ситуацией или на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, т.е. при необходимости в судебно-медицинской экспертизе.

Участники

Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, которые могут иметь отношение к заболеванию пациента. На консилиум могут приглашать, помимо врачей, компетентных специалистов немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-технических вопросов), если это необходимо для правильного понимания характера заболевания или травмы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики.

Место проведения

Консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т.п.

Оформление

Если консилиум проводится в лечебном учрежде3-4.jpgнии, необходимо разрешение главного врача или заведующего отделением. Заключение консилиума обязательно письменно фиксируется в истории болезни пациента и заверяется подписями участников консилиума.

Консилиум в практике работы пульмонолога

Ранее бытовало мнение, что в учреждениях правительственной медицины проводится необычно большое количество консилиумов из-за желания врачей снять с себя ответственность. Возглавляя отделение пульмонологии Центральной клинической больницы более 30 лет, автор ежегодно участвовал более чем в 160 консилиумах, абсолютное большинство которых проводилось по поводам, предусмотренным законодательством РФ. В пульмонологическое отделение госпитализируются больные пневмониями, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, с неуточненными изменениями в легочной паренхиме, и соответственно, чаще, чем в других отделениях, выявляются опухоли легких. В ЦКБП общепринято, что установление диагноза рака легкого должно иметь морфологическое подтверждение и доказательства наличия или отсутствия метастазов. После установления окончательного диагноза обязательно собирается консилиум, состоящий из пульмонологов, торакального хирурга, онколога-химиотерапевта и радиолога. Этот консилиум одномоментно ф3-5.jpgормулирует диагноз и принимает решение об оптимальной программе терапии.

Госпитализация

При госпитализации больных из прикрепленных к стационару поликлиник в учреждение доставляется и амбулаторная история болезни, что позволяет лечащему врачу стационара ориентироваться не только на жалобы, анамнез и данные клинического осмотра, но и изучить результаты проведенных ранее исследований. Сложнее ситуации с пациентами, поступившими по страховым полисам. Некоторые больные представляют эпикризы от предшествующих госпитализаций или описания исследований, проведенных на догоспитальном этапе. Основная часть госпитализируется по каналам скорой помощи с довольно стандартными подходами к диагнозу. Так, лихорадящие больные при исключении острой респираторно-вирусной инфекции госпитализируются с диагнозом «пневмония», и если этот диагноз не подтверждается, то расширяется объем обследования для исключения сепсиса, септического эндокардита, нагноений внелегочной локализации, опухолей и метастатических поражений. Синдром дыхательной недостаточности обычно интерпретируется как проявление обострения хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, что и служит основанием для направления больного в легочное отделение. Обычно эти диагнозы подтверждаются в стационаре, но нередко одышка обусловлена застойной сердечной недостаточностью или тромбоэмболией легочной артерии, что определяет необходимость эхокардиографии, исследования периферических сосудов, а при выявлении в них тромбов – проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких с внутривенным контрастированием. Соответственно, при изменении диагноза приглашаются консультанты или собирается консилиум, определяющий программу лечения или перевод в другое отделение.

Необходимость проведения консилиумов в пульмонологическом отделении обусловлена не только тем, что оно во многом выполняет функции диагностического подразделения, но и тем, что больные с тотальными пневмониями крайне тяжелого течения или нуждающиеся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) госпитализируются в отделение реанимации, закрепляясь при этом за отделением пульмонологии. Соответственно, основную схему лечения и обследования определяет лечащий врач-пульмонолог, а реаниматологи обеспечивают интенсивную терапию. Поэтому почти во всех подобных случаях проходят совместные обсуждения тактики ведения пациентов с участием реаниматологов, пульмонолога и, нередко, клинического фармаколога.
Пациенты пожилого и старческого возраста
Чаще всего проводить консилиумы приходится у лиц пожилого и старческого возраста. Тяжелые пневмонии у них нередко сопровождаются декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии, развитием нарушений ритма сердца, тромбозами. Соответственно, возникает потребность в проведении дополнительных исследований и назначений.
 

Результаты

Описанная тактика ведения больных, определяемая в сложных случаях консилиумами специалистов, в конечном результате обеспечивает хорошие показатели диагностики и лечения, а более чем 30-летний опыт показывает, что частота клинико-анатомических расхождений диагнозов не превышает 4%, летальность при пневмониях не превышает 1% (средний возраст умерших – 80 лет), что значительно лучше результатов, достигнутых в других, в том числе и зарубежных, лечебных учреждениях.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Закон Российской Федерации. Основы законодательства Российской Федерации об охра-
не здоровья граждан (с изменениями на 2 февраля 2006 г.).
2. Консилиум. Большая медицинская энциклопедия. Т. 11. 3-е изд. М.: «Советская энцикло-
педия», 1979; с. 320.
3. Consilium medicum. www. wikipedia
Количество просмотров: 1369
Предыдущая статьяПациент с мигренью на приеме у терапевта
Следующая статьяХроническая обструктивная болезнь легких

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир