Гиперактивный мочевой пузырь

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Гиперактивный мочевой пузырь

Номера страниц в выпуске:42-43
Для цитированияСкрыть список
Гиперактивный мочевой пузырь. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 42-43
С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю (ГМП).
ГМП – это клинический синдром, подразумевающий ургентные позывы на мочеиспускание с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий более 8 раз в сутки) и ноктурией (2 ночных пробуждения для мочеиспускания и более). 10-1.jpg
Диагноз устанавливают при отсутствии каких-либо гормональных, метаболических или других очевидных заболеваний (инфекция мочевых путей, рак мочевого пузыря, аденома простаты и т.д.), способных вызвать имеющиеся симптомы.
Ургентность (внезапный непреодолимый позыв на мочеиспускание) является ключевым симптомом, без которого диагноз ГМП неправомерен, в отличие от жалоб на недержание мочи, которое может отсутствовать. Ургентное недержание мочи, или так называемый мокрый ГМП, встречается у 1/3 больных ГМП.
ГМП оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. Ургентное и учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на дневной деятельности и ночном сне. Непредсказуемые эпизоды ургентного недержания являются причиной повышенной тревоги, снижения самооценки больных и депрессии.
 ГМП и лежащая в его основе детрузорная гиперактивность (непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря) относятся к нарушению накопительной функции мочевого пузыря. Современные представления указывают на многофакторное развитие ГМП, однако до конца вопросы патогенеза ГМП остаются не изученными.

Распространенность

Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность ГМП составляет 11,8%, причем он в одинаковой степени встречается как у мужчин (10,8%), так и у женщин (12,8%), при этом с возрастом частота увеличивается и состояние приобретает хроническое течение. Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19% взрослого населения России. По данным шведского исследования, у пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин.

Диагностика

 Учитывая большое количество причин, способных вызвать симптомы ГМП и ургентное недержание мочи, большое значение при обследовании уже на этапе первичного звена приобретает тщательный сбор анамнеза.
Урологическое обследование больных ГМП является стандартным, направленным в первую очередь на исключение других очевидных причин имеющихся симптомов. В первую очередь оно включает дневник мочеиспускания, общий анализ, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ), анализ осадка мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
В последующем возможно проведение дополнительных инструментальных методов обследования, таких как цистоскопия и/или уродинамическое исследование. Показанием для этого может быть отсутствие эффекта от проводимого лечения, хроническая инфекция мочевых путей, пролапс гениталий, ранее проведенные хирургические вмешательства, лучевая терапия или сочетание симптомов нарушения накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря.

10-2.jpg

ГМП диагностируют путем исключения заболеваний нижних мочевых путей и окружающих органов, способных вызвать поллакиурию (более 8 раз в сутки), императивные позывы, ноктурию (2 раза и более за ночь) и ургентное недержание мочи. Поэтому обследование больного должно быть направлено прежде всего на дифференцированное выявление их возможной причины.
Клинические признаки ГМП в разной степени выраженности чаще всего могут наблюдаться при:
• бактериальном цистите, простатите и уретрите (в том числе при инфекциях, передаваемых половым путем);
• бактериальном простатите;
• венозном застое и гипоксии детрузора, шейки мочевого пузыря;
• туберкулезе мочевого пузыря и простаты;
• прорастании детрузора раком мочевого пузыря;
• инфравезикальной обструкции при гиперплазии и раке простаты, склеротических изменениях простаты и шейки пузыря, конкрементах в его просвете;
• экстравезикальных заболеваниях (опухоли матки, яичников и сигмовидной кишки, хроническое воспаление придатков и пр.).
Среди нейрогенных причин симптомокомплекса ГМП проявления нейрогенной детрузорной гиперактивности могут наблюдаться при надсегментарных (рассеянный склероз, паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, повреждения спинного мозга, последствия инсульта) и сегментарных (денервация мочевого пузыря в результате операций) иннервационных расстройствах.
Лишь при отсутствии каких-либо из перечисленных заболеваний можно говорить о диагнозе ГМП, а точнее «идиопатический ГМП».

Коморбидность ГМП

Выделяют ряд состояний, которые могут быть независимой от возраста причиной ГМП, усугубить его течение или способствовать развитию сходных симптомов. В первую очередь к ним относят неврологические расстройства. Нарушение контроля над накопительной функцией мочевого пузыря может быть следствием супрасакральных повреждений, таких как рассеянный склероз, травмы и вертеброгенные заболевания спинного мозга, и супраспинальных нарушений в результате цереброваскулярных заболеваний, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и т.д.
Сахарный диабет также может способствовать развитию симптомов ГМП. Полиурия и, как следствие, учащенное мочеиспускание – известный симптом этого заболевания. Кроме того, длительно текущая гипергликемия может привести к периферической невропатии и развитию ГМП, иногда в сочетании с нарушением сократительной способности мочевого пузыря.
Следующим состоянием, тесно связанным с симптомами ГМП, особенно никтурией, является застойная сердечная недостаточность. Это связано с возвратом в положении лежа большого объема жидкости, который депонировался в нижних конечностях в вертикальном положении.
У пожилых мужчин развитие симптомов ГМП часто сопровождается инфравезикальной обструкцией в результате заболеваний простаты. Около 60% мужчин с инфравезикальной обструкцией отмечают симптомы ГМП. Точного объяснения взаимосвязи между инфравезикальной обструкцией и ГМП пока нет.

Принципы терапии

Основным лечением ГМП является консервативное, включая изменение образа жизни, поведенческие методики, биологическую обратную связь, тренировку мышц тазового дна и медикаментозные средства.
Медикаментозная терапия ГМП – стремление изменить нейромедиаторные влияния на нижние мочевые пути. Для этого применяют: М-холиноблокаторы; a1-адреноблокаторы (АБ); комбинации М-холиноблокаторов и a1-АБ; b-АБ, b-адреномиметики; a-адреномиметики; ингибиторы синтеза простагландинов; аналоги вазопрессина; донаторы оксида азота (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа); спазмолитики; блокаторы кальциевых каналов; ингибиторы обратного захвата серотонина; агонисты g-аминомасляной кислоты; ингибиторы ванилоидных рецепторов; блокаторы опиоидных рецепторов; блокаторы пуринергических рецепторов; эстрогены.
Терапией 1-й линии ГМП и ургентного недержания мочи остаются антихолинергические препараты (АХП).
В настоящее время в мировой практике используют семь
АХП – дарифенацин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин, троспия хлорид и фезотеродин – в разных дозировках, способах введения. Механизм действия последних заключается в конкурентном ингибировании постсинаптических мускариновых рецепторов М3 и М2, гладких миоцитов мочевого пузыря, что способствует улучшению адаптационной способности мочевого пузыря и восстановлению контроля накопительной способности. В последние годы появились данные о том, что помимо М3-рецепторов в патогенезе ГМП играют роль и другие типы мускариновых рецепторов, расположенных не только в детрузоре, но и на клетках уротелия, интерстициальных клетках и афферентных волокнах субуротелиального пространства.
Максимальным сродством ко всем типам мускариновых рецепторов обладает троспия хлорид, при этом он, как и толтеродин, относится к неселективным препаратам с одинаковым сродством ко всем мускариновым рецепторам. Оксибутинин и солифенацин имеют крайне высокое сродство с М3-рецепторами по сравнению с М2/М5, при этом с небольшим отличием между М3 и М1/М4. Дарифенацин является суперселективным блокатором М3-рецепторов.
Отличительной особенностью фармакокинетики троспия хлорида является отсутствие метаболизма в печени и почти полное (70–80%) выведение в неизмененном виде почками. Это позволяет препарату оказывать локальный антимускариновый эффект на уротелий и чувствительные волокна мочевого пузыря. Этот факт доказан в исследовании на крысах, которым вводили в мочевой пузырь мочу здоровых добровольцев, принявших терапевтическую дозу троспия хлорида, оксибутинина и толтеродина (Y.Kim и соавт., 2005). Исследователи обнаружили, что моча после приема троспия хлорида тормозила карбохолиндуцированную детрузорную гиперактивность у крыс, в отличие от мочи, полученной после приема оксибутинина и толтеродина.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1141
Предыдущая статьяОтеки нижних конечностей
Следующая статьяЦеребральный инсульт*

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир