Грипп, ОРВИ и качество жизни

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Грипп, ОРВИ и качество жизни

Номера страниц в выпуске:4-14
Для цитированияСкрыть список
Грипп, ОРВИ и качество жизни. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 4-14
В ноябре 2014 г. в Москве состоялся IX Национальный конгресс терапевтов – главное ежегодное мероприятие Российского научного медицинского общества терапевтов. Программа конгресса охватывает максимально широкий спектр вопросов диагностики, профилактики и лечения внутренних болезней. За 3 дня работы конгресса проводится около ста тематических секций. В рамках конгресса прошел сателлитный симпозиум компании «Новартис Консьюмер Хелс» «Грипп, ОРВИ и качество жизни».

Респираторные вирусы и качество жизни, синергизм этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии


Л.В.Лусс
ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва


1.jpgОсобенностями ушедшего ХХ и начала ХХI в. являются повсеместный рост вирусных инфекций, не зависящий от уровня социально-экономического развития стран, более тяжелое клиническое течение инфекций и торпидность к проводимой этиотропной терапии.
К числу наиболее распространенных и социально значимых инфекций относят грипп, группу острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), вирусные гепатиты, герпес-вирусную инфекцию и др. Грипп и ОРВИ составляют 90% всех инфекций. В пейзаже этиологически значимых вирусов при ОРВИ преобладают: респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, гриппа А и В, эхо-, рино-, коронавирусы и др. [1].
Несмотря на то, что грипп известен еще со времен Гиппократа, эта инфекция с завидным постоянством обрушивается на человечество в виде эпидемических вспышек и пандемий. За многие годы борьбы с гриппом, создания разных средств фармакотерапии, разработок и внедрения вакцин и разных по механизму действия профилактических мероприятий против гриппа победителем неизменно остается вирус гриппа.
Впервые описал клинические проявления гриппа Гиппократ в 412 г. до н.э. В начале 1930-х годов открыты и идентифицированы возбудители гриппа, а чуть позже выделены 3 типа вирусов гриппа: А, В и С.

Грипп: глобальная проблема

Строение вирусов гриппа всех трех типов сходно. Липидная оболочка вируса содержит гликопротеиды гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N), образующие шипы на ее поверхности. Гемагглютинин обеспечивает связь вируса с рецепторами клетки, способствуя его проникновению в клетку, нейраминидаза, наоборот, рецепторы разрушает, обеспечивая освобождение вируса из клетки по окончании цикла его размножения и поражение других клеток.
По антигенным вариантам поверхностных гликопротеидов Н и N выделяют подтипы вируса гриппа. Наибольшее значение имеют 3 основных: Н1, Н2 и Н3, из 10 подтипов N-вируса А – 2 основных: N1 и N2. Среди штаммов вируса гриппа В и С подтипы не выделяются.
К развитию эпидемий приводит частичная антигенная изменчивость поверхностных гликопротеидов вируса (точечные мутационные процессы) – антигенный дрейф. Крупная или полная замена одного из подтипов Н (реже N) на другой называется шифтом и приводит к развитию пандемии гриппа. Пандемии случаются каждые 30–40 лет.
В мире ежегодно гриппом заболевают до 20% людей, из них более 1/2 составляют дети раннего возраста, от гриппа и его осложнений погибают до 500 тыс. человек.
Благодаря проведению иммунизации населения против гриппа последние 2 года отмечаются невысокий уровень поражения населения гриппом и ОРВИ (грипп + ОРВИ – не более 4,5–5,0%), медленное нарастание эпидемического подъема, его незначительная интенсивность и сдвиг начала подъема заболеваемости на февраль-март, а также снижение удельного веса циркулирующих вирусов гриппа с одновременным нарастанием активности прочих респираторных вирусов.

Прогноз по гриппу в России на 2014–2015 гг.
Грипп в России в этот период ожидается легкой и средней степени тяжести. Предполагается циркуляция 3 типов вирусов:
• A/California/7/2009 (H1N1);
• В/Massachusetts/2/2012;
• A/Victoria/361/2011 (H3N2).
В нашей стране с 2010 г. проводится вакцинация противогриппозными вакцинами, включающими эти штаммы (свиной грипп). Это позволяет надеяться, что грипп будет протекать легче, не доходя до летальных исходов.
Для гриппа 2014 г. характерны следующие типичные симптомы:
• Температура тела 38–40°С, сохраняющаяся в течение 3 дней.
• Озноб и лихорадочное состояние.
• Головная боль, увеличивающаяся при физической нагрузке.
• Болезненные ощущения при взгляде на яркий свет (фотофобия).
• Боли в мышцах и суставах.
• Слабость, практически полное отсутствие аппетита.
• Першение и боль в горле.
• Насморк (не обязательно).
• Геморрагическая сыпь, покраснение белков глаз и пр.
Наряду с гриппом отмечается высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ), обусловленная огромным количеством возбудителей (более 200), высокой восприимчивостью организма, отсутствием специфической вакцинопрофилактики (за исключением гриппа), высокой контагиозностью и массовостью поражения, а также большой антигенной изменчивостью вирусов – возбудителей ОРИ.
По данным НИИ гриппа, в этиологической структуре ОРВИ преобладают респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, вирусы гриппа А и В, эхо-, рино-, коронавирусы и др.
В механизме развития гриппа и ОРВИ выделяют 5 основных стадий формирования патологического процесса:
1. Репродукция вируса в клетках дыхательных путей.1-1-2.jpg
2. Вирусемия, приводящая к развитию токсических и токсико-аллергических реакций.
3. Поражение слизистой оболочки респираторного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком-либо его отделе.
4. Возможные бактериальные осложнения со стороны респираторного тракта и других систем организма.
5. Обратное развитие патологического процесса.
При подборе терапии необходимо учитывать эти стадии формирования патологического процесса. Среди методов лечения гриппа выделяют этиотропную, симптоматическую и профилактическую терапию (рис. 1).
Основные усилия врача при лечении заболеваний должны быть направлены:
• на оптимизацию этиотропной терапии, в частности на борьбу с неоправданными назначениями антибактериальных и других средств;
• снижение тяжести клинических проявлений заболевания;
• нормализацию сниженных реакций иммунитета;
• профилактику осложнений.
Несмотря на то, что постоянно внимание врачей обращается на неэффективность антибиотикотерапии при вирусных инфекциях, до настоящего времени антибиотики назначаются 70–80% пациентам с ОРВИ! Необоснованное назначение антибактериальных препаратов при вирусных острых респираторных заболеваниях является причиной многих серьезных побочных эффектов:
• формирование лекарственной аллергии и псевдоаллергии;
• развитие устойчивых штаммов пневмотропных бактерий;
• нарушение микрофлоры кишечника;
• повышение затрат на лечение и др.
Этиотропная патогенетическая терапия включает химиопрепараты, интерфероны (ИФН), индукторы ИФН.
Химиопрепараты: ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир – Тамифлю и занамивир – Реленза), ингибиторы М2-белка (амантадин и римантадин), ингибиторы олигомеризации NP-белка вируса гриппа (Ингавирин). К недостаткам химиотерапии следует отнести токсичность, высокую стоимость, развитие резистентности, эффективность только при назначении в первые 24 ч.
Противовирусный эффект ИФН обусловлен связью ИФН со специфическими рецепторами на поверхности клеток. Под воздействием ИФН активируются гены, кодирующие эффекторные молекулы, об1-3-4.jpgладающие прямой антивирусной активностью (протеинкиназа, олигоаденилатсинтетаза, белки Мх). Синтезированные под влиянием ИФН ферменты и ингибиторы блокируют процессы транскрипции и трансляции вирусного генома и индуцируют каскад реакций, приводящих в конечном счете к деградации вирусной РНК. Индуцируемые ИФН в острой фазе вирусных инфекций белки Мх нарушают транспорт вирусного генома и блокируют репликацию вируса за счет ингибиции продукции вирусной РНК в инфицированных клетках. Основной эффект индукторов ИФН связан со стимуляцией выработки ИФН, и при их назначении эффективность данной группы повышается и наступает к 3–5-му дню. Поэтому возникает вопрос о необходимости именно противовирусной терапии, поскольку она имеет довольно много ограничений (сроки назначения, токсичность, резистентность и пр.). В согласительных документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прописано: «При типичном нетяжелом течении гриппа для большинства людей будет достаточным применение симптоматической терапии (basic supportive care) для облегчения таких симптомов, как боль и лихорадка... без применения противовирусных препаратов» [2].
Для улучшения качества жизни (КЖ) пациента в период заболевания, как правило, назначается симптоматическая терапия, оказывающая быстрый эффект именно на симптомы (рис. 2) [3]. Назначение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов не приводит к немедленному выздоровлению и избавлению от симптомов, нарушающих КЖ человека [4].
Симптоматическая терапия занимает важное место в лечении ОРИ, гриппа, направлена на устранение симптомов основного и сопутствующего заболеваний. Симптоматическая неспецифическая терапия направлена на устранение симптомов гриппа и ОРВИ и их осложнений. Выбор терапии определяется особенностью и тяжестью клинических проявлений гриппа и ОРВИ.
К средствам симптоматической неспецифической терапии относятся жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые средства, витамины, особенно аскорбиновая кислота в больших дозах, сердечные, антибактериальные средства и др. Рекомендуются обильное питье, использование барьерной фармакотерапии, санация носоглотки (совместно с ЛОР-врачом), запрещаются курение и спиртные напитки.
В настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам, которые воздействуют одновременно на все симптомы гриппа и респираторных инфекций. К таким препаратам относятся: ТераФлю, ТераФлю Экстра, ТераФлю Лар, ТераФлю Бро.
ТераФлю – сбалансированный препарат, в состав которого входит парацетамол, обладающий выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. При ОРВИ рекомендуется применение ТераФлю, содержащего 325 мг парацетамола (рис. 3), при гриппе – 650 мг (рис. 4). При назначении комбинированных средств эффект проявляется уже через 10 мин после приема препарата, снимаются как местные, так и общие симптомы. Важно отметить: в тех дозах, в которых парацетамол входит в безрецептурные препараты, он имеет значительное превосходство профиля безопасности по сравнению с ацетилсалициловой кислотой в отношении синдрома Рейе, делая этот препарат особенно интересным в лечении боли и лихорадки у детей. Парацетамол хорошо переносится и редко вызывает развитие побочных эффектов. Отсутствуют данные о развитии побочных эффектов со стороны печени в дозах до 4000 мг/день. При передозировке возможно гепатотоксическое действие [5].
Эффективность фиксированной комбинации парацетамола, хлорфенамина и фенилэфрина была показана в проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [6]. В исследовании приняли участие 146 пациентов (73 – в группе фиксированной комбинации и 73 – в группе плацебо). Исследование показало, что препарат обладает хорошей переносимостью и безопасностью. В группе фиксированной комбинации отмечено двукратное снижение использования жаропонижающих, аналгезирующих средств по сравнению с группой плацебо.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам КЖ пациентов при разных заболеваниях. Хотя общепринятого определения КЖ не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие КЖ тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ: под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии.
Современная концепция изучения КЖ, связанного со здоровьем, базируется на 3 составляющих:
1. Многомерность. КЖ, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, как ассоциированными, так и не ассоциированными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.
2. Изменяемость во времени. КЖ меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.
3. Участие больного в оценке своего состояния. Эта составляющая особенно важна. Оценка КЖ, связанного со здоровьем, проведенная самим больным, представляет собой ценный показатель его общего состояния. Данные о КЖ наряду с традиционным врачебным заключением позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.
Анализ литературных данных показывает, что с начала 1990-х годов число публикаций, посвященных вопросам КЖ, во всем мире ежегодно увеличивается почти на 1/3. При этом около 1/2 исследований касается онкологических больных, больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, при гриппе и ОРВИ КЖ специально не изучалось. КЖ и фармакоэкономические расчеты на примере безрецептурных средств для симптоматического лечения ОРВИ (простуды) и гриппа комбинированными препаратами, содержащими одновременно анальгетик-антипиретик, средство от заложенности носа (деконгестант) и другие действующие компоненты, например ТераФлю, имеют позитивные различия по сравнению с лечением однокомпонентными препаратами.
При легких формах гриппа КЖ снижается менее чем на 30%.
При осложнениях гриппа – пневмонии (до 10% всех больных и до 65% госпитализированных больных гриппом), фронтите, гайморите, отите, токсическом повреждении миокарда – КЖ снижается в прямой зависимости от степени тяжести гриппа (ОРВИ), осложнений и сопутствующих заболеваний. Это требует дополнительного включения медикаментозной терапии, повышения финансовых затрат на лечение и проведения реабилитационных мероприятий.
Вирус гриппа отличается высокой вирулентностью, контагиозностью, низкой иммуногенностью и чрезвычайно высокой изменчивостью. Кроме того, вирусы гриппа А способны заражать и циркулировать в организме не только человека, но и животных. При этом создается возможность создания новых подтипов вируса гриппа А. И сегодня, и в будущем существует реальная угроза появления новых вирусов гриппа на основе скрещивания «свиного», «птичьего» и других вирусов. Борьба с гриппом должна осуществляться общими усилиями органов здравоохранения с государственной поддержкой, широким внедрением новейших достижений фундаментальной и прикладной науки.

Затрудненное носовое дыхание

при ОРВИ: подходы к терапии с точки зрения стандартов


1-1.jpgТ.И.Гаращенко
ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва;
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва


Ежегодно гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) заболевают 600 млн человек, из них 5 млн переносят их в крайне тяжелой форме. Смертность от гриппа в 50 раз выше среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в 100 раз – среди больных с заболеваниями дыхательных путей. Основными причинами смерти являются тяжелые пневмонии, септические состояния при синуситах с развитием отогенных менингитов и т.д.
По данным, опубликованным в «Российской газете», ежегодные выплаты по временной нетрудоспособности в России (все инфекционные болезни) – 15–24 млрд руб. 90% этой суммы – выплаты, связанные с ОРВИ и гриппом! В мире 90–92% населения хотя бы раз в год переносят острое респираторное заболевание (ОРЗ). Каждый взрослый человек в среднем 2 раза в год боле1-5.jpgет ОРЗ, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз. В России, по официальным данным, ежегодно регистрируется более 37–41,2 млн случаев ОРЗ, фактическое количество больных составляет 65–70 млн в год. На долю ОРЗ приходится 40% дней нетрудоспособности. Более 80% всех вызовов на дом обусловлено ОРЗ.
За прошедшие годы было предложено более 100 препаратов, обладающих противогриппозной активностью, но специалисты так и не научились контролировать эту инфекцию. Французские врачи говорят: «Вирусы ставят приговор, а приводят его в исполнение бактерии». Выздоровление от обычного, не пандемичного, гриппа происходит на 5–6-е сутки, но если присоединяется бактериальная инфекция, а это обычно происходит на 5–6-й день, то заболевание течет по драматическому сценарию с неизвестными исходами. Воспаление слизистой оболочки (СО) поражает практически все верхние дыхательные пути и может приводить к развитию ларингита, синусита, аденоидита и т.д., которые, являясь осложнениями первого порядка, в свою очередь, значительно снижают качество жизни (КЖ) больного и создают условия для присоединения бактериальной инфекции.
КЖ больного с острым риносинуситом (ОРС) ниже, чем у больного с ишемической болезнью сердца. Патологические изменения в полости носа и околоносовых пазухах воспалительного и невоспалительного характера приводят к нарушению носового дыхания, что, в свою очередь, изменяет нормальный поток импульсов с рецепторного поля СО, вызывая обратимые и необратимые функциональные и морфологические изменения разных органов и систем. Ни один орган не остается незадействованным, когда у человека затруднено носовое дыхание. Существует огромное количество причин затрудненного носового дыхания: инфекции, аллергия, действие лекарств, новообразования и т.д., и чрезвычайно непр1-6-7.jpgиятным бывает развитие ОРВИ у пациента, у которого уже имеются проблемы с затрудненным носовым дыханием, например у больного с аллергическим или вазомоторным ринитом. КЖ таких больных значительно снижается, отражаясь на всех аспектах: рабочей и общественной деятельности, активном отдыхе, общении. Резко меняется и эмоциональный статус: у каждого третьего пациента развиваются депрессивные состояния.
Разобраться в настоящих причинах заложенности носа можно, только сопоставив множество фактов, и роль оториноларинголога в этом очень высока (рис. 1).
Основными причинами назальной обструкции являются воспаления СО, аллергия, структурные изменения, опухоли, инородные тела. Наиболее тяжелым случаем является сочетание аллергического фона с вирусным воспалением и идущим за ним бактериальным. Данная категория пациентов является наиболее сложной. Длительность ОРВИ без аллергического фона обычно составляет в среднем около 10 дней, у пациентов с аллергией – не менее 3 нед. И если не вмешаться на начальном этапе респираторной инфекции у больного с атопией, то возникает значимое условие для длительного затруднения носового дыхания в течение как минимум 3–4 нед, которое затем может быть пролонгировано до 3 мес. Риносинусит (РС) – это нарушение равновесия между продукцией секрета (респираторно-вирусная инфекция сопровождается выраженной ринореей) с последующим изменением функции самого секрета и развитием воспалительного отека. Являясь осложнением ОРВИ, РС, в свою очередь, может привести к более серьезным последствиям, таким как орбитальные, внутричерепные осложнения, сепсис и т.д. Для исключения развития подобного сценария в ряде стран проводят вакцинацию групп риска.
Нарушение слуха у пациентов, перенесших респираторно-вирусную инфекцию. 50% перенесших ОРВИ имеют кратковременную или длительную потерю слуха. По современным представлениям среднее ухо характеризуется как пятая околоносовая пазуха, имеющая очень узкие отверстия для дренажа, при возникновении блока в которой возникает снижение слуха, обусловленное отеком слуховой трубы. Отек может держаться длительное время, а присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию тяжелой формы бактериального отита, который сам по себе чаще, чем синусит, вызывает внутричерепные осложнения. Гнойные РС на фоне ОРВИ составляют около 13%.
РС – это воспаление СО носа и околоносовых пазух, характеризующееся 2 и более симптомами:
• блокада носа/обструкция/заложенность или выделения из носа (передние/в носоглотку);
• ± боль в области лица/чувство давления;
• ± уменьшение/потеря обоняния;
• ± изменения СО в области остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух.
Тяжесть РС определяется по визуальной аналоговой шкале. Ежегодно в России РС диагностируется у 10 млн человек. Синуситы встречаются у 50% заболевших гриппом. С 2012 г. в европейских позициях по отношению к РС произошли изменения: ОРС представлен вирусным ОРС (обычная простуда) и поствирусным ОРС.
Обычная простуда/вирусный ОРС имеет продолжительность симптомов менее 10 дней. Поствирусный ОРС – усиление симптомов после 5 дней или сохранение симптомов после 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 нед (Fokkens W et al. EPOS 2012. Rhinology 2012; Suppl. 23: 1–298).1-8-9.jpg
Таким образом, до 5-го дня имеет место простуда или ОРС, если процесс длится свыше 12 нед, то речь идет о поствирусном РС. Повышение температуры более 38°С, появление гнойного отделяемого, периостита могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции, подтверждением которой служат данные цитоморфологии носового секрета, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Только пациентам с бактериальным воспалением, составляющим около 5% больных с заложенным носом, показана антибактериальная терапия.

Медикаментозная терапия

При подозрении на бактериальную природу назначаются антибактериальные препараты (АБП). Основное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспаления: уменьшение назальной обструкции, улучшение дренажа и вентиляции носа, улучшение очищения пазухи носа от микроорганизмов. Лечение РС должно быть направлено не только на устранение этиологического фактора, но и на ослабление симптомов воспаления, прежде всего отека, приводящего к блокированию назальных проходов, и обеспечение адекватного дренажа слизи из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха. В качестве препаратов, быстро снимающих заложенность носа, применяются деконгестанты, они введены в стандарты и клинические рекомендации. Деконгестанты-симпатомиметики, вазоконстрикторы, являются одними из древнейших лекарств, используемых в медицине: эфедрин использовался в Китае более 5000 лет назад. Ежегодно в мире продается свыше 600 млн упаковок топических сосудосуживающих средств. Деконгестанты регулируют тонус сосудов, увеличивают поток воздуха в полости носа. Группа деконгестантов многочисленная и сложная (рис. 2). Одни деконгестанты непосредственно воздействуют на рецепторы, другие – меняют захват норадреналина, третьи – замедляют его распад. По отношению к сосудистому кровотоку идеальным является адреналин, практически равен ему по силе фенилэфрин, норадреналин и оксиметазолин обладают более мощным воздействием, в связи с чем именно фенилэфрину отдается предпочтение при назначении детям, так как он менее опасен в развитии привыкания – тахифилаксии, не вызывает развития ишемии и уменьшения кровотока через полость носа.
Наиболее часто и тяжело респираторные инфекции протекают у пациентов, страд1-10.jpgающих аллергией, поэтому возникает потребность в препаратах, сочетающих сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, способных резко улучшать носовую проходимость. Одним из таких препаратов является Виброцил. Входящий в его состав фенилэфрин оказывает сосудосуживающее, противоотечное действие, уменьшает транссудацию. Антигистаминная составляющая препарата – диметинден – способствует устранению зуда и чиханья, уменьшает отек СО и гиперсекрецию. Благодаря комбинированному составу Виброцил действенен в отношении большинства симптомов ринита разной этиологии (рис. 3). Применение Виброцила улучшает сообщение между полостью носа и параназальными синусами и уменьшает отек СО носа. При пролонгированном до 2 нед применении Виброцила не выявлено побочных эффектов (Карпова Е.П., Соколова М.В. Терапия острого ринита при острых респираторных инфекциях у детей с аллергическим ринитом. Справ. поликлин. врача. 2010; 11: 38–42).
К препаратам среднего времени действия относятся препараты группы ксилометазолина (рис. 4). При применении ксилометазолина в виде Отривина благодаря входящим в его состав увлажнителям нивелируются возможные последствия, характерные для адреномиметиков, такие как сухость, развитие медикаментозного ринита. Пациентам с атрофией СО носа рекомендован Вибролор – препарат, содержащий комбинацию раствора морской воды и декспантенола (рис. 5). Таким образом, в зависимости от степени выраженности симптомов следует применять разные схемы терапии (рис. 6).
Комбинированные препараты помогают избежать полипрагмазии. Для профилактики местных осложнений топических деконгестантов следует:
• Комбинировать деконгестанты с элиминационными препаратами.
• Снижать концентрации консерванта-антисептика в каплях.
• Использовать деконгестанты в возрастных формах – капли, спрей, дозированный аэрозоль, гель.
• Не превышать дозы, начинать с низких концентраций.
• Применять с осторожностью при атрофических процессах.
• Не превышать сроки применения.
• У детей до 2 лет применять a1-адреномиметики (фенилэфрин).
• Для достижения противоотечного эффекта и сокращения сроков применения сочетать с топическими глюкокортикостероидами.

Кашель при ОРВИ и гриппе: когда надо лечить


1-2.jpgО.В.Зайцева
ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва;
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

Причины кашля разные: он может возникать при фарингите, ларингите, бронхите, при воспалительных заболеваниях среднего уха, онкологических забол1-11-12.jpgеваниях гортани, при врожденных аномалиях. В начале острого фарингита почти всегда бывает легкое покашливание, которое может раздражать, ухудшать качество жизни. Кашель при фарингите возникает в том числе и потому, что в задней стенке глотки есть кашлевые рецепторы, запускающие процесс. Фарингит (от греч. pharynx – глотка) – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки (СО) глотки, сопровождающееся болью в глотке при «пустом глотке», дискомфортом, ощущением першения, саднения, сухостью в глотке. По характеру боли можно ставить предположительный диагноз. Так, при остром фарингите боль усиливается утром при глотании, затем ослабевает, для ангины характерна резкая боль, при инородном теле глотки – колющая или режущая боль в горле, чаще возникающая после приема пищи. Клинические признаки фарингита, связанные с предполагаемым возбудителем, представлены на рис. 1.
При кашле на фоне острого фарингита достаточно применения местной антисептической терапии, которая приведет к улучшению состояния, выздоровлению от фарингита и уменьшению кашля. Нет никакой необходимости назначать отдельные противокашлевые препараты. Достаточно назначить ТераФлю Лар (рис. 2). При решении вопроса о выборе лекарственной формы (спрей или таблетки для рассасывания) следует учитывать, что в случае применения таблетированной формы лекарственные вещества будут распространяться по всей ротовой полости, в том числе и задней стенке глотки. Для достижения цели лучше использовать спрей, но если человек находится на публике, то ему удобнее применять таблетированную форму. Также при выборе препарата необходимо учитывать и состав. Если средство содержит ментол, то его не рекомендовано назначать мужчинам после 35 лет, поскольку ментол оказывает сосудосуживающее действие, в том числе и на коронарные сосуды. ТераФлю Лар оказывает воздействие и на вирусы, и на бактерии, и на грибы. Наличие лидокаина в составе препарата позволяет быстро облегчить боль в горле (в течение 1–2 мин), при этом следует предупредить пациента о возможном кратковременном онемении губ, незначительном неприятном ощущении в области зубов. Существенным преимуществом является отсутствие реактивных красителей. Таблетки с апельсиновым вкусом можно назначать с 4 лет, с ментоловым – не раньше 6 лет. Противопоказания: беременность, период лактации, детский возраст до 4 лет, повышенная чувствительность к лидокаину или аммиачным соединениям.

Кашель при острой респираторно-вирусной инфекции и гриппе

Кашель в начале заболевания всегда сухой, затем он может стать влажным, затем вновь сухим, и такой «вегетативный хвост» кашля может сохраняться достаточно длительно, на протяжении нескольких недель. Сухой каш11-13-14.jpgель в начале процесса и в конце требует противокашлевого препарата, желательно центрального действия. Можно назначить ароматерапию в виде ТераФлю Бро – мази, наносимой на верхнюю и среднюю часть груди и спины вдоль средней линии (рис. 3). Вдыхая, пациент получает ненасильственную ароматерапию, дышать становится легче, уменьшается кашель. Качество терапии в данном случае будет зависеть от правильно нанесенного необходимого количества мази.
Довольно часто возникает вопрос, стоит ли бороться с непродуктивным кашлем. Ответ однозначный – стоит. Непродуктивный, изматывающий кашель не приносит пользы, не освобождает дыхательные пути от чужеродных частиц (бактерий, вирусов, пыли и пр.), травмирует СО, что, в свою очередь, усиливает воспаление и кашель и замедляет выздоровление. Непродуктивный кашель снижает качество жизни пациента, вызывая слабость, истощение, отсутствие аппетита, позыв к рвоте, головные боли, недержание мочи. В тяжелых случаях он может приводить к пневмотораксу, эмфиземе, переломам ребер, разрывам мышц. Синекод – хорошо известный препарат с говорящим названием (т.е. некодеинсодержащий), известен очень давно, и считается, что он должен входить в состав медикаментозной терапии кашля (рис. 4), кроме некоторых случаев (рис. 5).
Синекод обеспечивает:• эффективное снижение частоты и интенсивности сухого кашля уже через 30 мин после первого приема;
• продолжительность противокашлевого эффекта до 6 ч;
• уменьшение частоты, интенсивности кашля при пробуждении, ночного кашля уже в первый день лечения;
• постоянство противокашлевого эффекта при длительном применении до 16 дней.
При сильном кашле Синекод работает так же эффективно, как и при умеренном. По данным исследования, проведенного G.Petri в 1986 г. (возраст исследуемых от 2 мес до 10,5 года), у детей уменьшалась сила кашля, результаты оценивались как крайне положительные. Двойное слепое исследование 142 детей в возрасте от 6 до 9 мес, проведенное в 1979 г., также подтвердило эффективность Синекода при сухом кашле. Во время исследования только 1 ребенок из 142 нашел препарат невкусным. Органолепти1-15.jpgческие характеристики также очень важны при выборе препарата. Синекод избирательно действует на кашлевой центр, не угнетает дыхание, его можно рекомендовать детям с 2 мес. Препарат не вызывает зависимости, не обладает лекарственными взаимодействиями, возможно его применение у больных сахарным диабетом, так как он не содержит глюкозы.Ларингит – воспаление СО гортани. Острый ларингит может как быть самостоятельным заболеванием, так и развиваться как осложнение острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), детских инфекций, вызываться специфическими возбудителями (туберкулез, сифилис) или возникать в результате разных травм. Наиболее часто ларингит имеет вирусную этиологию. Если ларингит сопровождается кашлем, то назначение Синекода обязательно, поскольку кашель очеь опасен для связок.
Показаниями к применению ненаркотических супрессантов кашля центрального действия в оториноларингологии являются:
• сухой упорный кашель при ларингите;
• хирургические вмешательства и бронхоскопия;
• подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде.
Выбор противокашлевой терапии определяется причиной возникновения кашля, его характером и механизмом действия используемых противокашлевых препаратов.

Публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»
NR15MU0095-февраль, 2015
Список исп. литературыСкрыть список
1. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.: ВИНИТИ РАН, 2005.
2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses. Revised February 2010.
3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. М.: Медицина, 1995; с. 329, 335, 339, 342, 344–5.
4. Кареткина Г.Н. Лечащий врач. 2009; 10.
5. Eccles R. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu. J Clin Pharm Ther 2006; 31 (4): 309–19.
6. Picon et al. BMC Infectious Diseases 2013.
Количество просмотров: 1900
Следующая статьяПациент с мигренью на приеме у терапевта

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир