Хроническая обструктивная болезнь легких

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Хроническая обструктивная болезнь легких

Номера страниц в выпуске:20-24
Для цитированияСкрыть список
Хроническая обструктивная болезнь легких. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 20-24
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть болезни [1].
4-1.jpg

ХОБЛ объединяет хронический бронхити эмфизему легких [1]

• Хронический бронхит клинически определяется как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3 мес в течение последующих 2 лет.
• Эмфизема морфологически определяется как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.
• У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния, их клиническое разграничение достаточно проблематично.
• В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму (БА) и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Диагностика

Основные направления:
• выявление факторов риска;
• объективизация симптомов обструкции;
• мониторирование респираторной функции легких.
Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования функции внешнего дыхания (ФВД).
Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:
а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды или профессиональными вредностями;
б) респираторные болезни у родственников;
в) наличие кашля, продукции мокроты и/или одышки.

Клинические проявления
При активном расспросе курящего человека, не предъявляющего жалоб, можно выявить признаки, характерные для развития хронического воспаления в бронхиальном дереве: кашель, преимущественно по утрам, часто – продуктивный. Со временем кашель становится ежедневным, чаще наблюдается уже в течение всего дня, ночью – редко. К этому периоду в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сопровождающиеся увеличением или появлением мокроты (при беседе с больным необходимо выяснить ее характер и количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве, по характер – слизистая, по консистенции – вязкая. Появление гнойного характера мокроты отражает усиление воспалительного ответа и может указывать на развитие обострения [3].
Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях (табл. 2).

Осмотр

Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка физического статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы, наличия осложнений (дыхательная недостато4-1-2.jpgчность и легочная гипертензия, сопутствующие заболевания и степень их выраженности).
Утомление дыхательной мускулатуры нередко возникает при длительной напряженной работе респираторной группы мышц, что усугубляется нарушением питания. У пациентов с ХОБЛ часто наблюдается работа дыхательных мышц в положении лежа. Включение в акт дыхания мышц Scalenаe и Sternocleidomastoideus – индикатор дальнейшего усугубления нарушения меха

4-2.jpg

ники дыхания и повышения нагрузки на аппарат дыхания. Длительное присутствие одышки с включением дополнительной дыхательной мускулатуры заставляет предположить синдром ее утомления. Другой признак – парадоксальное движение передней стенки брюшной полости – ее втяжение во время вдоха, что свидетельствует об утомлении диафрагмы. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover) и расширению кифостернального угла (рис. 1) [3].При осмотре грудной клетки можно отметить обычные для этой категории больных особенности, свойственные гиперинфляции: горизонтальное направление ребер, бочкообразную форму грудной клетки, выдающийся вперед живот.
У лиц с ХОБЛ можно выявить укорочение внутригрудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) – признак Campbell
(рис. 2) [3].

4-3.jpg

Пальпация, перкуссия при ХОБЛ имеют относительную значимость. Коробочный перкуторный звук и опущение нижних границ легких – признак эмфиземы.

4-t1-2.jpg

Гиперинфляция также приводит к смещению печени вниз и увеличению возможности ее пальпации, хотя размеры печени могут быть нормальными. При пальпации области сердца, как правило, не удается определить верхушку, а при перкуссии – сердечную тупость.
Данные осмотра и объективного обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического поиска с применением инструментальных и лабораторных методов [3].
Лабораторная и инструментальная диагностика4-4.jpg
• Клинический анализ крови.
• Цитология мокрот4-33.jpgы.
• Определение a1-антитрипсина при выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента.
• Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью выполняется бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.
• Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.
• Бронхоскопическое исследование – дополнительный метод диагностики для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.
• Электрокардиография и эхокардиография выполняются с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.
• Спирометрия проводится всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ (табл. 3).

4-t3.jpg

Рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т.п.), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д.
В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов (на ранних стадиях заболевания данные проявления, как правило, отсутствуют) [3].

Рентгенологические признаки бронхиальной обструкции

(рис. 3) [7]:
• уплощение купола диафрагмы;
• ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях;
• изменение переднезаднего размера грудной полости;
• расширение ретростернального пространства;
• «саблевидная трахея»;
• вертикальное расположение сердца.


4-t4.jpg

На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, может возникнуть необходимость дифференцировать ХОБЛ с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику (табл. 4, 5) [3].

4-t5.jpg

Диагностика ХОБЛ базируется на суммировании:

• факторов риска, в том числе табакокурения;
• клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы;
• неуклонно прогрессирующих нарушений бронхиальной проходимости, оцениваемых по данным ФВД;
• частично (слабо) обратимой обструкции;
• исключении других заболеваний, способных привести к появлению указанных симптомов.
Список исп. литературыСкрыть список
1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (А.Г.Чучалин, З.Р. Айсанов, С.Н.Авдеев, И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев). Российское респираторное общество, 2013
2.http://www.who.int/features/qa/48/ru
3. С.И. Овчаренко. К вопросу о диагностике хронической обструктивной болезни легких. Сons. Med. 2014; 12 (16).
4. Bestall JC, Paul EA, Garrod R et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54 (7): 581–6.
6. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
7. Тюрин И.Е. Рентгенологическое исследование при обструктивных заболеваниях легких. Атмосфера. 2008; 4 (15): 29–35.
Количество просмотров: 2413
Предыдущая статьяConsilium medicum
Следующая статьяРациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир