Пневмоторакс

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Пневмоторакс

Номера страниц в выпуске:48-50
Для цитированияСкрыть список
Пневмоторакс. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 48-50

Введение13.jpg

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует.
Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий:
1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью;
2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью;
3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. 13-1.jpg
Иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.
Классификация пневмотораксов приведена в таблице.

 Диагностика

Анамнез

• Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом (!).
• Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма и др.), ВИЧ, болезни Марфана, синдрома Элерса–Данло.

Жалобы 13-2.jpg

• Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка.
Боль часто описывается больным как «острая, пронзающая, кинжальная», усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны.
Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных.
• Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность.
• Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса.

Физикальное исследование

• Физикальные признаки: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия.
• При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений.
• Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса.
• Возможно развитие подкожной эмфиземы.

Лабораторные исследования

• При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2<
80 мм рт. ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
•  Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3. 

13-t1.jpg

Рентгенография органов грудной клетки

• Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).13-3.jpg
• Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки (рис. 3).
 • Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
• Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пнемоторакса количество жидкости может увеличиваться.
• При отсутствии признаков пневмоторакса по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса показано проведение рентгенограмм в латеропозиции (в положении на здоровом боку), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев. При небольшом количестве газа в плевральной полости и положении больного на здоровом боку определяется так называемый симптом синуса – на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса и уплощение контуров латеральной поверхности диафрагмы.
• Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов
(рис. 4) КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией. КТ также показано для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса, а также для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).  

Тактика

Ургентные мероприятия13-4-5.jpg

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии (рис. 5).  
Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар!

Цели лечения: разрешение пневмоторакса, предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии:
  • наблюдение и кислородотерапия;
  • простая аспирация;
  • установка дренажной трубки;
  • химический плевродез;
  • хирургическое лечение.

Список исп. литературыСкрыть список

Литература
1. Авдеев С.Н. Пнемоторакс. Cоnsilium Medicum.2005; 10.
2. Королева И.М. Плевриты. Трудности диагностики. Cоnsilium Medicum. 2008; 10.
3. Платов И.И. Пневмоторакс на стороне единственного легкого. Cоnsilium Medicum.2011; 3.
4. Королева И.М. Деструктивные процессы в легких. Абсцесс легкого. Cоnsilium Medicum. 2014; 12.
Количество просмотров: 1647
Предыдущая статьяКлиническая диагностика туннельных нейроваскулярных синдромов
Следующая статьяАцетилсалициловая кислота

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир