Синдром раздраженного кишечника

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Синдром раздраженного кишечника

Номера страниц в выпуске:32-35
Для цитированияСкрыть список
Д.Н.Андреев, Д.Т.Дичева. Синдром раздраженного кишечника. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 32-35

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является широко распространенным функциональным нарушением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), клинически характеризующимся абдоминальной болью, нарушением режима опорожнения кишечника и/или изменением консистенции каловых масс.

6.jpg

Эпидемиология

Согласно разным эпидемиологическим исследованиям распространенность СРК в зависимости от региона мира варьирует от 10 до 25% [1, 2]. В одном из последних метаанализов было показано, что СРК страдают 11,2% популяции мира [3]. При этом большая распространенность отмечается в развитых странах, что объясняется характером употребляемой пищи и уровнем регулярных психоэмоциональных нагрузок. Женщины в 1,5–3,0 раза чаще, чем мужчины, подвержены данной патологии [4]. При этом стоит подчеркнуть, что до 50% пациентов с СРК – это лица младше 35 лет [3, 4].
Эпидемиологические исследования демонстрируют довольно высокую частоту функциональной диспепсии (ФД) у пациентов с СРК.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением СРК независимо от его формы служит болевой абдоминальный синдром. Боль локализуется вокруг пупка или внизу живота и имеет разную интенсивность. Характерно уменьшение интенсивности или купирование боли после акта дефекации или флатуленции (отхождения газов) [5, 6].
Нарушение стула отмечается у каждого второго пациента с СРК и выражается в появлении диареи или запора; для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня, частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени [1, 6]. Достаточно характерными являются императивные позывы к дефекации, существенно снижающие качество жизни пациентов и ограничивающие их социальную активность. Нередко императивные позывы к дефекации становятся причиной формирования у пациента невротических расстройств разной тяжести из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (например, в транспорте, на работе и т.п.).

6-1.jpg

В случае СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул). Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника.
К другим клиническим признакам СРК можно отнести примеси слизи в стуле, иногда чрезвычайно обильные, а также метеоризм, который обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее [7]. Достаточно частым симптомом является отрыжка воздухом, интенсивность которой пропорциональна выраженности вздутия живота за счет кишечных газов [5].
Для СРК характерны негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, неполного вдоха, боли в спине. У ряда пациентов могут отмечаться нарушения половой функции, дисменорея, диспареуния, учащенное мочеиспускание и неудержание мочи [8, 9].

6-t1.jpg

Отдельно стоит отметить, что у пациентов с СРК нередко выявляются клинические признаки функциональной диспепсии (ФД) [10, 11]. В недавнем метаанализе распространенность СРК у пациентов с ФД составила 37% (95% доверительный интервал 30–45%) по сравнению с 7% (95% доверительный интервал 5–10%) у лиц без проявлений диспепсии [12]. По нашим данным, подобное наложение симптоматики двух функциональных расстройств ЖКТ наблюдается примерно в 28% случаев. Такой «перекрест» с трудно дифференцируемыми доминирующими симптомами усложняет задачу клинициста по верификации диагноза и выбору стратегии терапии [13].

Диагностика

Для стандартизации протоколов диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ международная рабочая группа экспертов опубликовала в 1992 г. согласительный консенсус, получивший название «Римские критерии», который в последний раз пересматривался в 2005 г. (Римские критерии III) [14]. В этом документе СРК определяется как рецидивирующая боль или дискомфорт в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из следующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула либо с изменением формы стула.
Дополнительными критериями, кумулятивно подтверждающими диагноз СРК, являются:
• отклонения в частоте дефекации (до 3 опорожнений кишечника в неделю и более 3 опорожнений в сутки);
• изменения формы стула (комками/плотный или жидкий/водянистый);
• натуживание при дефекации, недержание или чувство неполного опорожнения;
• слизеотделение;
• метеоризм, чувство распирания в животе.

Подтипы СРК

Традиционно в соответствии с Римскими критериями III выделяют 4 клинических подтипа СРК в зависимости от доминирующего симптома [14]:
1) СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул – 25% и более, жидкий или водянистый стул – до 25% всех актов дефекации);
2) СРК с диареей (жидкий или водянистый стул – 25% и более, твердый или фрагментированный стул – до 25% всех актов дефекации);
3) смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул – 25% и более, жидкий или водянистый стул – 25% и более всех актов дефекации);
4) неклассифицированный подтип СРК.
Согласно общепризнанным представлениям при постановке диагноза и разделении больных на подтипы СРК практикующие врачи должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 2) и использовать 1 и 2-й типы форм стула для определения запора и 6–7-й типы форм стула – для диареи [15].

Диагностический алгоритм при СРК

В целом диагностический алгоритм при СРК базируется на установлении соответствия пациента диагностическим критериям Римского консенсуса 3-го пересмотра и исключения симптомов «тревоги» как ориентиров органической патологии [1, 6, 16, 17].
К симптомам «тревоги», делающим диагноз СРК маловероятным, относятся:
• ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале;
• немотивированное снижение массы тела пациента;
• анемия и другие изменения в анализах крови;
• постоянные и интенсивные боли в животе как единственный симптом заболевания;
• наличие лейкоцитов в кале;
• повышенная скорость оседания эритроцитов;
• лихорадка;
• гепатоспленомегалия;
• начало болезни у лиц старше 50 лет;
• рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников;
• ночная симптоматика.
Важно помнить, что СРК является диагнозом исключения, поэтому своевременное и полное обследование пациентов – необходимое условие его постановки.

Лечение

Исторически лечение СРК, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, является трудной задачей. В рамках терапии СРК фундаментальная роль принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача и пациента с формированием правильных ориентиров и ожиданий от лечения. Пациентам с невыраженной и перемежающейся симптоматикой рекомендуется модифицировать образ жизни и соблюдать диету с пониженным содержанием FODMAP, не применяя фармакотера6-2.jpgпию. В случае стойкой симптоматики, существенно снижающей качество жизни больного, стоит рекомендовать фармакотерапию, при этом выбор последней должен носить дифференцированный характер в зависимости от превалирующей симптоматики СРК.
Цели и основные принципы
К основным целям терапии пациентов с СРК относятся достижение клинической ремиссии, восстановление социальной активности, а также улучшение или нормализация качества жизни больного [11, 17].
В рамках терапии СРК фундаментальная роль принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача и пациента. Состояние хронической боли сопровождается повышенной тревожностью пациента, который прислушивается к своим симптомам, ожидая возникновения диспепсических проявлений. Даже незначительное отклонение от щадящей диеты может приводить к активизации перистальтической активности кишечника или усилению вздутия живота, что в условиях гиперчувствительности воспринимается как болевой синдром, в свою очередь значительно усиливая тревожность и замыкая порочный круг.
Пациент чаще ищет панацею – терапию, которая раз и навсегда полностью избавит его от всех симптомов – и высказывает недоверие врачу при очередном субъективном ухудшении. Нередко пациенты, напротив, стараются выстроить с доктором детско-родительские отношения, занимая позицию инфантильной беспомощности, не выполняя даваемых врачом рекомендаций и не анализируя причин возникновения обострений, а значит, и не избегая их. Такие пациенты склонны панически воспринимать каждое обострение.
Таким образом, самостоятельно или с помощью психотерапевта либо медицинского психолога врачу необходимо сформулировать адекватную внутреннюю картину болезни у пациента, т.е. понимание, что функциональное заболевание может рецидивировать, но повода для паники нет. Необходимо выявлять факторы, провоцирующие возобновление симптоматики, и избегать их в дальнейшем, а также выполнять рекомендации по модификации своего образа жизни.6-3.jpg

Немедикаментозная терапия

При коррекции образа жизни пациента с СРК следует рекомендовать постепенное умеренное повышение физической активности, так как избыточная или непривычная для данного пациента нагрузка может, напротив, стать причиной возникновения болевого абдоминального синдрома. Потенциальная польза данной рекомендации выражается в снижении симптоматики заболевания, а также в общеукрепляющем действии для здоровья больного.
В рамках диетотерапии пациентам, страдающим СРК, рекомендовано исключить продукты, усиливающие газообразование (например, бобовые, лук, сельдерей, морковь, изюм, бананы, абрикосы, чернослив, брюссельскую капусту, проростки пшеницы), а также алкоголь и кофеинсодержащие напитки. Данная рекомендация основана на том факте, что повышенное газообразование через реализацию феномена висцеральной гиперчувствительности часто индуцирует усиление симптоматики у пациентов с СРК [25].
Совершенствование подходов к диетотерапии СРК на основе доказательной медицины привело к актуализации применения у этой категории больных диеты со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов (фруктаны и галактаны), дисахаридов (лактоза), моносахаридов (фруктоза) и полиолов (сахарные спирты – изомальтит, мальтит, маннит, ксилит, сорбит) [18, 19]. Данные короткоцепочечные углеводы объединены термином FODMAP, представляющим собой англоязычный акроним: Fermentable Oligo-, Di-, Mono- аnd Polyol. Все FODMAP плохо всасываются и осмотически активны в просвете кишечника, где они быстро ферментируются, вызывая симптомы вздутия живота и боли [19–21].
Диетическое ограничение потребления продуктов с высоким содержанием FODMAP (см. таблицу) является эффективным немедикаментозным способом терапии СРК. Снижение выраженности симптоматики СРК при ограничении потребления FODMAP было доказано в ряде рандомизированных исследований [22–24].

 Фармакотерапия

Пациентам с СРК со стойкой симптоматикой, существенно снижающей качество жизни, рекомендуется фармакотерапия. При этом выбор последней должен носить дифференцированный характер в зависимости от превалирующих жалоб (рис. 3).
 

Прогноз

Прогноз для СРК благоприятный ввиду того, что частота развития патологии кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции, в то время как прогноз заболевания для больного можно назвать неблагоприятным, поскольку лишь 10% пациентов считают себя выздоровевшими, тогда как 60% продолжают испытывать абдоминальную боль и предъявлять жалобы на метеоризм и неустойчивый стул.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Talley NJ. Irritable bowel syndrome. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010.
2. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 2014; 6: 71–80.
3. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (7): 712–21.
4. Husain N, Chaudhry IB, Jafri F et al. A population-based study of irritable bowel syndrome in a non-Western population. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (9): 1022–9.
5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Сенина Ю.С. Синдром раздраженного кишечника в практике гастроэнтеролога. Актуальные вопросы ведомственной медицины. Сборн. научных трудов. М., 2012; с. 83–8.
6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. М., 2013.
7. Wilkins T, Pepitone C, Alex B, Schade RR. Diagnosis and management of IBS in adults. Am Fam Physician 2012; 86 (5): 419–26.
8. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Современные немедикаментозные и фармакотерапевтические подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника. Сons. Med. Гастроэнтерология (Прил.). 2014; 2.
9. Hershfield NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19: 231.
10. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Яшина А.В. Синдром «перекреста» в симптоматике функциональных заболеваний ЖКТ – коморбидность или общие механизмы патогенеза? Первый университетский Фестиваль терапевтической науки. М., 2014; с. 48–9.
11. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Функциональная диспепсия: современное состояние проблемы. Мед. вестн. МВД. 2013; 4: 38–45.
12. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 401–9.
13. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Синдром функциональной диспепсии: актуальные подходы к диагностике и лечению. Фарматека. 2014; 2: 80–6.
14. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
15. Riegler G, Esposito I. Bristol scale stool form. A still valid help in medical practice and clinical research. Tech Coloproctol 2001; 5 (3): 163–4.
16. Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2013; 1: 80.
17. Андреев Д.Н., Самсонов А.А., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника: критерии диагностики и подходы к терапии. Фарматека. 2014; 14: 6–11.
18. Shepherd SJ, Lomer MC, Gibson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013; 108: 707.
19. Magge S, Lembo A. Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol NY, 2012; 8 (11): 739–45.
20. Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11 (4): 256–66.
21. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (2): 252–8.
22. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142 (8): 1510–8.
23. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (8): 1366–73.
24. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146: 67.
25. Zhu Y, Zheng X, Cong Y et al. Bloating and distention in irritable bowel syndrome: the role of gas production and visceral sensation after lactose ingestion in a population with lactase deficiency. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1516.
Количество просмотров: 4004
Предыдущая статьяРациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности
Следующая статьяУправление сахарным диабетом

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир