Церебральный инсульт*

Справочник поликлинического врача №01 2015 - Церебральный инсульт*

Номера страниц в выпуске:44-45
Для цитированияСкрыть список
Е.И.Гусев, М.Ю.Мартынов, П.Р.Камчатнов, А.Н.Ясаманова, И.А.Щукин, Т.И.Колесникова. Церебральный инсульт*. Справочник поликлинического врача. 2015; 01: 44-45
Сосудистые заболевания головного мозга (ГМ) – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В РФ инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3,0 случая на 1 тыс. населения в год, и частота церебральных инсультов в популяции у лиц старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты церебральных инсультов у лиц молодого возраста, что связывается с изменением образа жизни, питания и хроническим перенапряжением (дистрессом).

Вопросы ведения пациентов с церебральным инсультом

Ведение больных в острой стадии включает сочетание организационных и лечебных мероприятий. В нашей стране разработана и внедрена система этапной помощи пациентам с церебральным инсультом, которая включает: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспансерный этап.

Этап интенсивной терапии

Основными задачами этапа интенсивной терапии являются восстановление кровотока в зоне ишемии, решение вопроса о нейрохирургическом лечении у лиц с геморрагическим инсультом и в отдельных случаях у пациентов с ишемическим инсультом, цитопротекция, проведение недифференцированного (базисного) лечения, предупреждение и лечение осложнений инсульта.

Дифференцированная терапия

Ишемический инсульт

При ишемическом инсульте экспериментальные исследования показали, что возвращение крови в ишемизированную зону не всегда приводит к полной нормализации локального мозгового кровотока. Даже спустя всего 5 мин после дебюта ишемии в зоне ишемической полутени возникают нарушения перфузии церебральной ткани: избыточная перфузия (гиперемия), которая может сменяться постишемической гипоперфузией вследствие выраженных нарушений микроциркуляции, вызванных высвобождением вазоактивных и провоспалительных метаболитов. Чем продолжительнее дореперфузионный период, тем меньше возможность быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения церебральной ткани: окислительного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления, и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ. В большинстве случаев целесообразность реперфузии сохраняется в пределах 3–6 ч, затем значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Анализ исследований по изучению эффективности системного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом показывает, что у больных, которым лечение проводилось в течение 3 ч после развития инсульта, тромболитическая терапия (ТЛТ) эффективнее, чем плацебо, в отношении снижения смертности или улучшения функционального исхода. Особенно эффективным является восстановление кровотока в первый час заболевания, так называемый «золотой» час. Таким образом, системная ТЛТ с началом лечения в первые 3 ч от развития заболевания и при отсутствии противопоказаний в настоящее время является эффективн

11-1.jpg

ым методом лечения ишемического инсульта. В то же время необходимо отметить, что с учетом временного фактора и иных ограничений не более 10–15% больных имеют показания для проведения системной ТЛТ.
Наряду с системным тромболизисом в специализированных центрах выполняется селективный (внутриартериальный) тромболизис и/или тромбоэкстракция. Селективный тромболизис и тромбоэкстракция могут проводиться в течение более длительного периода времени после развития ишемического инсульта, и к настоящему времени установлено, что внутриартериальное введение тромболитических препаратов в течение первых 6 ч после заболевания сопровождается восстановлением кровотока по средней мозговой артерии у ~65–70% больных. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Геморрагический инсульт

При геморрагическом инсульте результаты рандомизированных исследований по анализу итогов хирургического и консервативного лечения больных с внутримозговыми кровоизлияниями не выявили достоверных различий. Все это обусловливает актуальность дальнейшего изучения возможностей патогенетической терапии. Наряду с профилактикой и лечением отека ГМ, контролем артериального давления (АД) и другими жизненно важными функциями в настоящее время повышенный интерес отмечается к разработке цитопротективной, антиоксидантной и хелатирующей терапии.

Недифференцированная терапия

Необходимой составляющей комплекса лечебных мероприятий на этапе интенсивной терапии является недифференцированная (базисная) терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма. Основные ее направления включают коррекцию дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, кислотно-ocновного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии и отека ГМ, вегетативно-трофических расстройств и иных осложнений.
Одним из важнейших направлений недифференцированной (базисной) терапии является поддержание адекватного уровня АД. При ишемическом инсульте быстрое и значительное понижение АД приводит к ухудшению мозгового кровотока и способствует расширению очага ишемического повреждения. Многоцентровые исследования, выполненные в Европе и Северной Америке, показывают, что в острейшем периоде ишемического инсульта систолическое и диастолическое АД должно поддерживаться на 15–20 и 5–10 мм рт. ст. соответственно выше цифр, оптимальных для больного. Ограничением к поддержанию высоких цифр АД может быть планируемая ТЛТ.
Более сложным является определение оптимального уровня АД у пациентов с геморрагическим инсультом. В этих случаях необходимо учитывать уровень АД, предшествовавший заболеванию, размеры гематомы, возраст больного, внутричерепное давление. Исследования по определению оптимального уровня АД при геморрагическом инсульте немногочисленны. В ряде исследований показано, что уровень АД прямо коррелирует с размерами гематомы и внутричерепным давлением, однако достаточно сложно определить, является ли повышение АД причиной увеличения объема гематомы, или, напротив, увеличение объема гематомы и повышение внутричерепного давления приводят к повышению АД. В целом рекомендуется поддерживать уровень систолического АД≤150–160 мм рт. ст. или уровень среднего АД<120–125 мм рт. ст.

Восстановительная терапия

Начиная с первых часов заболевания, большое значение имеет восстановительная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования синаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Данные функциональной магнитно-резонансной томографии указывают, что в процесс реорганизации могут вовлекаться не только области, непосредственно прилегающие к очагу поражения, но и расположенные на отдалении, а также в противоположном полушарии. Необходимо отметить, что церебральный инсульт самостоятельно является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. Однако возможность компенсации в значительной степени зависит от локализации и объема очага поражения, возраста больного, степени сосудистой мозговой недостаточности, предшествовавшей инсульту. Кроме этого, с возрастом происходит снижение пластических возможностей ГМ. Все это обусловливает необходимость максимально раннего проведения разноплановой реабилитационной терапии. Одним из ее важных направлений является медикаментозная терапия, предусматривающая назначение препаратов, обладающих трофическими и модуляторными свойствами и усиливающими регенераторно-репаративные процессы.
В качестве наиболее перспективных направлений предупреждения инсульта и лечения больных, уже перенесших его, видятся выявление групп населения, имеющих максимальный риск развития цереброваскулярной патологии («группы высокого риска»), оптимизация и индивидуализация лекарственной и немедикаментозной профилактики среди этого контингента. Особое внимание привлекает изучение индивидуальных генетических особенностей, что позволяет дифференцированно подходить к проведению фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 678
Предыдущая статьяГиперактивный мочевой пузырь
Следующая статьяКлиническая диагностика туннельных нейроваскулярных синдромов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир