Особенности клинического течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: собственное клиническое наблюдение

Справочник поликлинического врача №01 2017 - Особенности клинического течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: собственное клиническое наблюдение

Номера страниц в выпуске:60-62
Для цитированияСкрыть список
Д.Т.Дичева1, Е.В.Парцваниа-Виноградова1, Е.Г.Лебедева1, Т.А.Баева2, А.В.Марущак2. Особенности клинического течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: собственное клиническое наблюдение. Справочник поликлинического врача. 2017; 01: 60-62
В статье рассматривается собственный клинический случай труднодиагностируемой железодефицитной анемии на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Подчеркивается важность динамического отслеживания результатов клинического анализа крови у пациенток в постменопаузальном периоде для своевременного выявления такого грозного осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как железодефицитная анемия.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, железодефицитная анемия.

*di.di4eva@yandex.ru
Для цитирования: Дичева Д.Т., Парцваниа-Виноградова Е.В., Лебедева Е.Г. и др. Особенности клинического течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: собственное клиническое наблюдение. Справочник поликлинического врача. 2017; 1: 60–62.


Features of the clinical course of hernia of the esophageal opening of the diaphragm: own clinical observation




D.T.Dicheva*1, E.V.Partsvania-Vinogradova1, E.G.Lebedeva1, T.A.Baeva2, A.V.Marushchak2
1A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
2Main Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation. 123060, Russian Federation, Moscow, ul. Narodnogo Opolcheniia, d. 35

The article deals with the clinical case of hardly diagnosed iron deficiency anemia on the background of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm. The importance of dynamic tracking of clinical blood test results in postmenopausal women for stressing such a terrible complication of hernia of the esophageal opening of the diaphragm as iron deficiency anemia is underlined.
Key words: hernia of the esophageal opening of the diaphragm, iron-deficiency anemia.

*di.di4eva@yandex.ru
For citation: Dicheva D.T., Partsvania-Vinogradova E.V., Lebedeva E.G. et al. Features of the clinical course of hernia of the esophageal opening of the diaphragm: own clinical observation. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 1: 60–62.


Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, желудка или его части, а также других органов брюшной полости. ГПОД может быть врожденной, однако чаще встречаются приобретенные грыжи. Врожденные ГПОД рассматриваются как аномалии эмбриогенеза. Образование врожденных грыж связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы [1–3].
Приобретенные ГПОД обусловлены функциональными и анатомическими изменениями структур, участвующих в фиксации кардиопищеводного отдела (диафрагмально-пищеводной связки, френоэзофагеальной мембраны, правой ножки диафрагмы, левой доли печени). Появлению ГПОД способствуют факторы, повышающие внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, асцит, метеоризм и др.), снижающие эластичность тканей и тонус мускулатуры (пожилой и старческий возраст, миопатии, эндокринные и другие заболевания с выраженными метаболическими нарушениями). Нередко ГПОД сочетается с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулезом желудочно-кишечного тракта [2, 4].
С клинической точки зрения выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н.Каншина, фиксация грыжи в средостении в большинстве случаев обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи – чем меньше грыжа, тем больше ее подвижность и тенденция к росту и, наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально- и тотально-желудочная, кишечная, сальниковая), в качестве анатомических аномалий развития отдельно выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того, существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений. Безусловное первенство среди осложнений занимает формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [5–7].
При ГПОД закономерно нарушается механизм замыкания кардии, появляется гастроэзофагеальный рефлюкс с развитием пептического эзофагита, который во многом определяет клинические проявления ГПОД. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению размеров грыжи вследствие тракционного механизма, а в редких случаях – за счет укорочения пищевода в результате рубцовой деформации [1, 8].
ГПОД протекает, как правило, доброкачественно, однако может осложняться эпизодами повторных скрытых кровотечений и приводить к формированию у пациента анемического синдрома. Мелена и кровавая рвота при ГПОД наблюдаются значительно реже и, как правило, связаны с эрозивно-язвенными поражениями пищевода [9–11]. В качестве иллюстрации приводим описание собственного клинического случая.


Клинический пример


рис 3-0.jpgСчитает себя больной в течение 2 мес, когда стала замечать значительное усиление утомляемости, а в течение последнего месяца – значительное снижение трудоспособности во второй половине рабочего дня. Усилилась общая слабость, появилась одышка при подъеме по лестнице на 1-й этаж, периодически стала отмечать появление головокружения. Самостоятельно принимала поливитамины, препараты элеутерококка. В связи с отсутствием эффекта и нарастанием жалоб обратилась в поликлинику. При осмотре обращала на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых. Пациентке выполнен клинический анализ крови, выявлена анемия со снижением уровня гемоглобина до 36 г/л, эритроциты 2,7×1012/л, СОЭ 59 мм/ч. В связи с выявленными изменениями экстренно госпитализирована для дообследования и лечения.
В приемном отделении консультирована хирургом – данных за кровотечение не выявлено. Пациентка госпитализирована в реанимационное отделение, где проводились коррекция водно-электролитных нарушений, заместительная терапия препаратами крови, железозамещающая, антибактериальная терапия. На фоне лечения у пациентки отмечался отчетливый положительный эффект, уровень гемоглобина повысился до 68 г/л. Для дальнейшего обследования была переведена в гастроэнтерологическое отделение стационара.
Состояние на момент поступления средней тяжести. Пациентка гиперстенического телосложения, повышенного питания. Масса тела 87 кг, рост 162 см. Индекс массы тела 33 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических макропримесей.
В клиническом анализе крови – гипохромная анемия (гемоглобин 68 г/л, цветовой показатель 0,78, эритроциты 3,05×1012/л), анизоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечаются снижение уровня сывороточного железа 4,0 мкмоль/л (норма 9–27 мкмоль/л), трансферрин 3,60 г/л (норма 2,35–3,7), общая железосвязывающая способность сыворотки 47,1 мкмоль/л (норма 44,8–80,6). Таким образом, выявлена железодефицитная анемия тяжелой степени. Креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза, g-глутамилтранспептидаза, аспартат-, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза в норме.
Данные клинического анализа крови пациентки в динамике за время госпитализации пациентки приведены в таблице.
Анализ крови на онкомаркеры рака яичника (СA 125), желудочно-кишечного тракта (СА 19-9, СА 15-3), кишечника (СЕA), гепатоцеллюлярной карциномы (a-фетопротеин) – в пределах допустимых значений.
Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный.
Прямая проба Кумбса отрицательная.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с сальмонеллезным О-комплексным антигеном (АГ) отрицательная, реакция непрямой гемагглютинации с иерсениозным О3 АГ отрицательная, О9 АГ – отрицательная, РПГА с шигеллезным Зонне АГ отрицательная, Флекснера АГ – отрицательная, РПГА с псевдотуберкулезным АГ отрицательная.
Анализ крови на гормоны щитовидной железы в норме, коагулограмма – незначительное повышение фибриногена 4,1 (норма 1,75–3,5 г/л).
В общем анализе мочи существенных изменений не наблюдалось.
С целью уточнения источника кровопотери выполнены следующие инструментальные исследования:
• Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, стенки эластичные, слизистая бледная, гладкая, блестящая. Признаки небольшой неосложненной ГПОД. Розетка кардии смыкается. В желудке содержимого нет. Складки эластичные, рельефные, расправляются воздухом. Слизистая бледная, гладкая, блестящая. Стигм кровотечения, дефектов не выявлено. Перистальтика обычная. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, округлой формы, слизистая бледная, гладкая, блестящая. Постбульбарные отделы без особенностей, содержат небольшое количество светлой, прозрачной желчи. Заключение: неосложненная ГПОД. Анемизация слизистой. Органической патологии осмотренных отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.
• Рентгенологическое исследование желудка с барием: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, часть тела желудка расположена в заднем средостении. Стенки желудка эластичные, перистальтика симметричная. Эвакуация не нарушена. Тонкая кишка на всем протяжении не изменена. Заключение: фиксированная ГПОД.
• Ирригоскопия: контрастная масса полностью заполняет все отделы толстой кишки – расположение всех отделов, гаустрация не изменены. В зоне нисходящего отдела толстой кишки визуализируются единичные дивертикулы. Заключение: дивертикулез толстой кишки, без признаков дивертикулита.
• Колоноскопия: множественные неосложненные дивертикулы с узкими устьями в ободочной кишке без косвенных признаков дивертикулита.
• При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, почек, малого таза, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки диагностически значимой патологии не обнаружено.
Консультирована гематологом – данных за гематологическое заболевание не найдено. Консультирована гинекологом: постменопауза. Тяжелая анемия не связана с гинекологической патологией.
Пациентке было проведено комплексное лечение препаратами фолиевой кислоты и препаратами железа с положительной динамикой (гемоглобин повысился до 116 г/л).
В нашей клинической практике представленное наблюдение является далеко не единственным и иллюстрирует возможность развития тяжелой железодефицитной анемии, при которой наиболее вероятным источником кровопотери является ГПОД. В силу наличия микропотери крови длительно не выявляется обращающих на себя внимание пациента симптомов. В силу физиологических особенностей женщины более адаптированы к железодефицитным состояниям, и поэтому симптоматически анемия стала проявляться лишь при крайне выраженном снижении уровня гемоглобина (до 36 г/л). Тем не менее, испытывая слабость на протяжении нескольких месяцев, пациентка продолжала полноценно работать (полный рабочий день при 5-дневной неделе), справлялась с домашними обязанностями. Малая выраженность симптоматики в данном случае объяснялась во многом тем, что анемия носила хронический характер, нарастала постепенно, была обусловлена микропотерями в течение продолжительного времени. При прицельном опросе не удалось выявить жалоб со стороны кишечника на протяжении последних 5 лет. Результаты колонофиброскопии и ирригоскопии, полученные при обследовании в стационаре, делают маловероятным диагноз дивертикулита и, как следствие, кровопотери на этом фоне.
рис 3-т1.jpg



Сведения об авторах

Дичева Диана Тодоровна – канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: di.di4eva@yandex.ru
Парцваниа-Виноградова Екатерина Владимировна – аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Лебедева Екатерина Геннадиевна – канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Баева Татьяна Александровна – начальник 2-го терапевтического отд-ния ФКУЗ ГКГ
Марущак Анна Владимировная – врач-гастроэнтеролог 2-го терапевтического отд-ния ФКУЗ ГКГ
Список исп. литературыСкрыть список
1. Руководство по внутренней медицине. Под. ред. Г.П.Арутюнова, А.И.Мартынова, А.А.Спасского. М., 2015. / Rukovodstvo po vnutrennei meditsine. Pod. red. G.P.Arutiunova, A.I.Martynova, A.A.Spasskogo. M., 2015. [in Russian]
2. Комаров Ф.И. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. В 4 т. М.: Медицина, 2003. / Komarov F.I. Differentsial'naia diagnostika i lechenie vnutrennikh boleznei. V 4 t.
M.: Meditsina, 2003. [in Russian]
3. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. М.: Практика, 2005. / Kharrison T.R. Vnutrennie bolezni.
M.: Praktika, 2005. [in Russian]
4. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.
М.: БИНОМ, 2005. / MakNelli P.R. Sekrety gastroenterologii. M.: BINOM, 2005. [in Russian]
5. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consilium Medicum. 2013; 15 (8): 30–4. / Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn': ot patogeneza k terapevticheskim aspektam. Consilium Medicum. 2013; 15 (8): 30–4. [in Russian]
6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Ожирение и коморбидность. М., 2016. / Maev I.V., Kucheriavyi Iu.A., Andreev D.N. Ozhirenie i komorbidnost'. M., 2016. [in Russian]
7. Hampel H, Abraham N, El-Serag H. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005; 143 (3): 199–211.
8. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinaland Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Edited by M.Feldman, L.S.Friedman, L.J.Brandt. 10th ed. 2015.
9. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение. Фарматека. 2014; 2: 47–53. / Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Zheludochno-kishechnye krovotecheniia: klinika, diagnostika i lechenie. Farmateka. 2014; 2: 47–53. [in Russian]
10. Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. и др. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта. Мед. совет. 2013; 10: 22–6. / Maev I.V., Goncharenko A.Iu., Dicheva D.T. i dr. Lechenie iazvennykh krovotechenii i profilaktika ikh retsidivov: vzgliad terapevta. Med. sovet. 2013; 10: 22–6. [in Russian]
11. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Субботина Ю.С. Трудности диагностики железодефицитной анемии. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 3: 98–103. / Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Subbotina Iu.S. Trudnosti diagnostiki zhelezodefitsitnoi anemii. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014; 3: 98–103. [in Russian]
Количество просмотров: 226
Предыдущая статьяЛечение и профилактика острых респираторных вирусных инфекций у больных туберкулезом органов дыхания в условиях противотуберкулезного стационара
Следующая статьяРоль самоконтроля гликемии в профилактике кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета