Беременность и диабет

Справочник поликлинического врача №01 2018 - Беременность и диабет

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
Н.Э.Хачатурян. Беременность и диабет. Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 40-43
В предлагаемой статье освещаются роль самоконтроля гликемии (СКГ) у беременных пациенток с сахарным диабетом (СД) типа 1 и 2, а также гестационный СД. Рассмотрены все типы СД у беременных, возможные способы коррекции уровня гликемии. Подробно описан алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности, который позволяет разграничить состояния гестационного СД от манифестного СД. Описаны принципы действия глюкометров и требования к их точности, принятые Международной организацией по стандартизации для систем СКГ в 2013 г. 
Ключевые слова: самоконтроль гликемии, сахарный диабет, беременность, гестационный сахарный диабет, глюкометр.
Для цитирования: Хачатурян Н.Э. Беременность и диабет. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 40–43.

Pregnancy and diabetes

N.E.Khachaturyan
A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86;
A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1nane18@list.ru

The proposed article highlights the role of self-monitoring of glycemia (SMG) in pregnant patients with diabetes mellitus (DM) type 1 and 2, as well as gestational diabetes. All types of diabetes in pregnant women, possible ways of correcting the level of glycemia are considered. The algorithm for diagnosing violations of carbohydrate metabolism during pregnancy is described in detail, which makes it possible to differentiate the states of gestational diabetes from manifest diabetes. The principles of the action of glucometers and the requirements for their accuracy adopted by the International Organization for Standardization for the systems of the SMG in 2013 are described.
Key words: self-control of glycemia, diabetes, pregnancy, gestational diabetes, glucometer.
For citation: Khachaturyan N.E. Pregnancy and diabetes. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 40–43.

Беременность для большинства женщин – это период огромного счастья и реализации возможностей. Однако во время беременности женщина и ее развивающийся ребенок сталкиваются с разными рисками для здоровья. Одной из серьезных проблем является беременность и роды у больных СД.
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы СД у беременных: 
1) СД типа 1, выявленный до беременности;
2) СД типа 2, выявленный до беременности;
3) ГСД (под этим названием объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, впервые возникшие во время беременности) [4].

Сахарный диабет и беременность

26.jpgФизиологическая беременность на ранних стадиях ведет к усилению утилизации глюкозы и увеличению количества жировой ткани в организме матери. Развивающаяся инсулинорезистентность (ИР) способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности гликемия натощак снижается [5]. Учитывая повышенную утилизацию глюкозы в I триместре, наблюдается снижение потребности в инсулине [6], достигая минимальных значений в 9–11 нед беременности (89,3% от исходной). Присоединение раннего токсикоза и связанное с ним уменьшение потребления пищи увеличивает вероятность гипогликемии. С наступлением второй половины беременности и развитием ИР потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32–33 нед (140–160%). С 35 нед беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине до 80–75% от исходной [5]. 
Наличие ИР и ожирения у пациенток с СД типа 2 до зачатия существенно усложняет достижение оптимального уровня гликемии. В случае беременности на фоне декомпенсации СД увеличиваются риски осложнений как для матери, так и для плода (табл. 1).
Частота встречаемости врожденных пороков развития (ВПР) при СД составляет от 6 до 12%, что в 2–5 раз чаще по сравнению с общей популяцией (2–3%). Клинически значимые пороки развития являются 27.jpgпричиной перинатальной смертности при СД почти в 40% случаев [7]. Большинство встречающихся ВПР плода при СД у матери затрагивают центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую, мочеполовую и скелетную систему. Mills и соавт., используя систему морфологического развития для каждого органа, показали, что при СД имеется тенденция к порокам сердца, нервной трубки и скелета, а варианты каудальной регрессии особенно тесно связаны с СД типа 1 [8, 9].
Планирование беременности, активная подготовка и самоконтроль гликемии (СКГ), введение строгих критериев компенсации диабета позволяют снизить риски развития ВПР и перинатальной смертности.
Пациентки, планирующие беременность, должны достичь компенсации за 3–4 мес до зачатия. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) должен быть менее 6,0%, глюкоза плазмы натощак менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды – менее 7,8 ммоль/л. Тем самым СКГ особенно важен при планировании беременности. При наступлении беременности по последним рекомендациям [2] СКГ должен осуществляться не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация доз пролонгированнного инсулина) – в 3 и 6 ч.

Выбор терапии сахарного диабета при беременности 

В арсенале врача-эндокринолога выбор сахароснижающей терапии у беременных пациенток невелик. Прием любых пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) является абсолютным противопоказанием при беременности и в период лактации. Тем самым единственным методом лечения СД является инсулинотерапия (разрешены инсулины категории В; табл. 2.). Пациентки с СД типа 2 при наступлении беременности сразу переводятся с терапии ПССП на интенсифицированную инсулинотерапию в режиме многократных инъекций. На протяжении всей беременности происходит постоянное изменение гормонального фона, что требует более частого СКГ и дополнительных инъекций инсулина. Например, для I триместра характерны ночные гипогликемии, во II и III увеличивается потребность в инсулине за счет развития ИР.
28.jpg
В настоящее время широко используется помповая инсулинотерапия. Беременность, протекающая на фоне СД, является показанием к применению инсулиновой помпы. Учитывая постоянное изменение гормонального фона, снижение чувствительности к действию инсулина, усложняется контроль за диабетом, а от того, насколько эффективно компенсируется СД при беременности, зависит здоровье не только мамы, но и ребенка. Применение помпы по сравнению с интенсивной схемой инсулинотерапии позволяет не только учитывать индивидуальные потребности организма в инсулине, но и обеспечивает стабильные целевые значения гликемии, снижая ее вариабельность. Основным плюсом инсулиновой помпы является снижение возможности развития гипогликемии. Еще одним немаловажным преимуществом является возможность эффективной и стабильной компенсации диабета путем применения разных болюсных режимов. Базальное введение инсулина с помощью помпы эффективнее введения пролонгированного инсулина с помощью инъекций, поскольку врач, а в дальнейшем и сама пациентка, программируют помпу таким образом, чтобы введение инсулина соответствовало выработке гормона здоровой поджелудочной железой в зависимости от времени суток.
Помповая инсулинотерапия позволяет значительно снизить количество инъекций, что повышает качество жизни в период беременности.

Гестационный сахарный диабет

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 3, 4).
В октябре 2012 г. экспертной рабочей группой было принято решение о необходимости отказаться от проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных до 24 нед беременности, кроме тех беременных, которые находятся в группе высокого риска.
К группе высокого риска развития ГСД относятся беременные, имеющие хотя бы один из следующих признаков:
• ожирение (исходный, до беременности, индекс массы тела более 30,0 кг/м2);
• СД типа 2 у ближайших родственников;
• любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак) в анамнезе;
• глюкозурия.
29.jpg
По рекомендациям [2] диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности состоит из 2 фаз (см. рисунок).
I фаза диагностики нарушений углеводного обмена состоит из первичного обращения беременной женщины к врачу на сроке до 24 нед беременности. Врач любой специальности в обязательном порядке должен обследовать беременную на наличие нарушений углеводного обмена. С целью оценки углеводного обмена можно использовать одно из перечисленных исследований:
• Глюкоза венозной плазмы натощак.
• HbA1c. Если уровень HbA1c<6,5%, то проводится определение глюкозы в венозной плазме натощак. При уровне глюкозы в венозной плазме натощак более 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (см. табл. 3).
• Случайное определение глюкозы. Если случайно определенный уровень глюкозы в плазме менее 11,1, то проводится определение глюкозы в венозной плазме натощак. При уровне глюкозы в венозной плазме натощак более 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (см. табл. 3).
В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (см. табл. 4), необходимо уточнить его тип и направить больную к врачу-эндокринологу для подбора доз инсулинотерапии. 
При уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л всем беременным, имеющим высокий риск развития ГСД, сразу же проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.
Беременные, не имеющие высокого риска, должны активно вызываться для проведения ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28-й неделями беременности.
II фаза выявления нарушения углеводного обмена проводится на 24–28-й неделе беременности. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в ранние сроки беременности, между 24 и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Пациентки с выявленным ГСД находятся под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, врача общей практики. В течение 1–2 нед им рекомендуется:
• соблюдение диетотерапии с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов;
• дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне;
• СКГ, результаты предоставляются врачу (см. табл. 3). 
Самоконтроль включает определение: 
• гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед основными приемами пищи и через 1 ч после них;
• определение кетонурии или кетонемии утром натощак [при появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (~15 г) перед сном или в ночное время];
• контроль артериального давления, массы тела.
Показанием к инсулинотерапии является невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 нед самоконтроля, а также наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного ультразвукового исследования, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии [10].

Самоконтроль гликемии при помощи глюкометров

Перейдем к вопросу о выборе индивидуального устройства для СКГ. В настоящее время для СКГ используются специальные приборы – глюкометры. Существует огромное количество глюкометров, и среди такого многообразия встает вопрос о выборе оптимального прибора. Главными критериями выбора являются простота и удобство в использовании, быстрота работы и достоверность полученных данных. Всеми этими качествами обладает глюкометр Контур Плюс (Contour Plus). В глюкометре Контур Плюс система контроля уровня глюкозы в крови разработана для максимального упрощения процесса измерения глюкозы пациентом.
30.jpg

Основными особенностями глюкометра Контур Плюс являются:
1. Соответствие стандарту ISO 15197:2013 [11] (по этим стандартам при концентрации глюкозы в измеряемом образце ниже 5,6 ммоль/л – 95% измеренных значений глюкозы должно укладываться в разброс ±0,83 ммоль/л; при концентрации глюкозы в измеряемом образце, равной или больше 5,6 ммоль/л – 95% измеренных значений глюкозы должно укладываться в разброс ±15%).
2. Мультиимпульсная технология и новый патентованный алгоритм, повышающие точность измерений.
3. Технология «Без кодирования», не требующая ввода цифрового кода или установки кодового чипа при открывании каждого нового флакона с тест-полосками (каждая тест-полоска содержит в себе специальный кодирующий электрод).
4. Технология «Второй шанс» позволяет дополнительно нанести кровь на тест-полоску через 30 с в случае ее недозаполнения.
5. Быстрое время измерения уровня глюкозы в крови для приборов такого класса (5 с) и широкий диапазон рабочих температур –от 5 до 45°С.
6. Память на 480 результатов.
7. Расширенный температурный режим хранения тест-полосок.
Тест-полоски данного глюкометра содержат фермент (FAD-глюкозодегидрогеназа), устойчивый к действию неглюкозных сахаров (за исключением ксилозы) и кислорода, и новый патентованный медиатор, обладающий выраженной селективностью и стабильностью, что обеспечивает высокую точность измерений и возможность хранения тест-полосок в широком диапазоне температур от 0 до 30°С. 
8. Глюкометр имеет два режима работы: основной (L1) и расширенный (L2); табл. 5.
31.jpg


Сведения об авторах
Хачатурян Нане Эдуардовна – врач-эндокринолог ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова», ст. лаборант каф. эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: nane18@list.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Глобальный доклад по диабету ВОЗ, 2016 г. / Global'nyi doklad po diabetu VOZ, 2016 g. [in Russian]
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. 8-й вып. М., 2017. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nykh sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi. 8-i vyp. M., 2017. [in Russian]
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. / Dedov I.I., Shestakova M.V. Sakharnyi diabet: diagnostika, lechenie, profilaktika. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011. [in Russian]
4. Эндокринология. Под ред. Н.Лавина. Пер. с англ. М., Практика, 1999. / Endokrinologiia. Pod red. N.Lavina. Per. s angl. M., Praktika, 1999. [in Russian]
5. Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины. Журн. акушерства и женских болезней. 2006; 1. / Potin V.V., Borovik N.V., Tisel'ko A.V. Sakharnyi diabet i reproduktivnaia sistema zhenshchiny. Zhurn. akusherstva i zhenskikh boleznei. 2006; 1. [in Russian]
6. Ланцева О.Е., Купцов Г.Д., Потин В.В. и др. Интенсивная инсулинотерапия при различных типах сахарного диабета у беременных. Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гинек. 1997; 3: 89–94. / Lantseva O.E., Kuptsov G.D., Potin V.V. i dr. Intensivnaia insulinoterapiia pri razlichnykh tipakh sakharnogo diabeta u beremennykh. Vestn. Ross. assots. akush.-ginek. 1997; 3: 89–94. [in Russian]
7. Reece EA, Hobbins JS. Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 325–35.
8. Smith D. Recognizable Patterns of Human Malformation: Genetic, Embriologic and Clinical Aspect. Philadelphia, WB.Saunders. 1970.
9. Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю. Сахарный диабет типа 1 и беременность. Consilium Medicum. 2003; 5 (9): 494–500. / Arbatskaia N.Iu., Demidova I.Iu. Sakharnyi diabet tipa 1 i beremennost'. Consilium Medicum. 2003; 5 (9): 494–500. [in Russian]
10. Дедов И.И., Краснопольский В.И. Проект российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». М,, 2013. / Dedov I.I., Krasnopol'skii V.I. Proekt rossiiskogo konsensusa «Gestatsionnyi sakharnyi diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nabliudenie». M,, 2013. [in Russian]
11. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 1–7.
Количество просмотров: 513
Предыдущая статьяСовременный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни
Следующая статья«Печеночный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике

Поделиться ссылкой на выделенное