Пациент с синкопальным состоянием на приеме у терапевта: алгоритм обследования

Справочник поликлинического врача №01 2018 - Пациент с синкопальным состоянием на приеме у терапевта: алгоритм обследования

Номера страниц в выпуске:10-14
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Кудина. Пациент с синкопальным состоянием на приеме у терапевта: алгоритм обследования. Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 10-14
В статье представлен алгоритм обследования пациентов с разными видами синкопальных состояний. Приведены классификация обмороков, клинические особенности каждого из них. Разобраны особенности сбора анамнеза, осмотра пациентов с синкопе, выстроен план обследования.
Ключевые слова: синкопальные состояния, синкопе, кардиальные обмороки, нейрорефлекторные обмороки, ортостатические обмороки.
Для цитирования: Кудина Е.В. Пациент с синкопальным состоянием на приеме у терапевта: алгоритм обследования. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 10–14.

Patient with syncopal condition in the therapist's appointment: examination algorithm

E.V.Kudina
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 e-kudina@mail.ru

The algorithm of examination of patients with different kinds of syncopal conditions is presented in the article. Classification of syncope, clinical features of each of them are given. The features of anamnesis collection, examination of patients with syncope, and a survey plan have been disassembled.
Key words: syncopal states, syncope, cardiac syncope, neuroreflex syncope, orthostatic syncope.
For citation: Kudina E.V. Patient with syncopal condition in the therapist's appointment: examination algorithm. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 10–14.

1.jpgНа амбулаторном приеме врачу-терапевту и врачу общей практики нередко приходится сталкиваться с необходимостью проведения дифференциального диагноза причин кратковременной потери сознания.
Серьезность проблемы явилась основанием для создания Группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов. В 2009 г. данной группой были представлены рекомендации, являющиеся основой работы врача с данной категорией пациентов [1].
Чаще всего кратковременная потеря сознания представляет собой синкопальное состояние, или обморок.
Обмороки являются достаточно распространенной патологией. По данным разных исследований, хотя бы 1 раз в жизни обморок случался примерно у 30% людей [2–4].
Вполне вероятно, что эта цифра выше и может достигать 50%, так как далеко не каждый человек, перенесший обморок, обращается к врачу. В то же время сами врачи нередко не вносят обмороки в статистический реестр [5]. Большая важность правильного подхода к диагностике и профилактике обмороков обусловлена возможностью серьезных последствий. Во-первых, это повышение риска внезапной смерти, что характерно в основном для кардиальных обмороков [6]. Частота внезапной смерти в течение года у лиц с кардиогенными синкопе достигает 24% [5]. Во-вторых, любой обморок чаще всего приводит к падению, что повышает риск травматизации [3]. При повторяющихся синкопальных состояниях качество жизни существенно снижается. Кроме того, синкопе составляют 1–3% всех случаев госпитализаций [5].
Основной патогенетический механизм обморока – временная общая гипоперфузия головного мозга. Обмороки возникают из-за выраженного снижения общего периферического сосудистого сопротивления или сердечного выброса. Эти патологические реакции могут возникнуть внезапно, как вследствие каких-то внешних факторов, так и без видимой причины. Кроме того, обмороки могут возникать у людей с тяжелыми нарушениями гемодинамики (пороки сердца, кардиомиопатии, стойкая артериальная гипотония, нарушения ритма) в ситуациях, при которых происходит повышение потребности организма в кислороде (физическая нагрузка, душное помещение).
2.jpgОбмороком (синкопальным состоянием) считается потеря сознания, продолжающаяся не более 5 мин и восстанавливающаяся самостоятельно. Основные характеристики обморока представлены на рис. 1.
Выделяют три патогенетических варианта синкопальных состояний:
1. Кардиальные.
2. Нейрорефлекторные.
3. Ортостатические.
Наиболее часто встречаются вазовагальные обмороки, на 2-м месте по частоте стоят кардиогенные обмороки [3]. В разные возрастные периоды жизни частота возникновения обмороков меняется. Существуют 2 пика дебюта синкопальных состояний. Первый приходится на возраст 15–20 лет. В этом возрастном интервале преобладают вазовагальные обмороки. Второй – на период 65–70 лет. В этом возрастном интервале основную долю составляют кардиальные синкопе [2, 3]. По данным Фремингемского исследования, 10-летняя кумулятивная встречаемость синкопальных состояний составила 11% в популяции лиц в возрасте 70–79 лет и 18% – в возрасте 80 лет [4, 5]. Частота обмороков у мужчин и женщин во всех возрастных группах примерно одинакова [3]. Но если анализировать встречаемость каждого вида обморока, то у мужчин и женщин она различна. У мужчин чаще наблюдаются кардиальные обмороки, а у женщин – нейрорефлекторные [5].
Кардиальные обмороки подразделяются на аритмические и синкопе, связанные со структурными заболеваниями сердца.
Аритмические обмороки возникают при пароксизмальных нарушениях ритма, проявляющихся как выраженной тахиаритмией, так и брадиаритмией. Возникновение острой ишемии мозга, развивающейся вследствие нарушения ритма или проводимости сердца и приводящей к эпизодам потери сознания, носит название синдрома Морганьи–Адамса–Стокса. Такие синкопальные состояния могут наблюдаться и в результате эпизодов асистолии более 5 с. Механизмы возникновения аритмических обмороков представлены в табл. 1.
Обмороки, связанные со структурными заболеваниями сердца, возникают из-за выраженного снижения сердечного выброса. Основными заболеваниями, при которых проявляются эти синкопальные состояния, являются аортальный, субаортальный и митральный стеноз. Также причинами подобных обмороков может быть легочная гипертензия, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая сердечная недостаточность.
Ортостатические обмороки возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное либо при длительном положении стоя.
Развитие таких обмороков вызвано выраженным снижением артериального давления (АД) в результате нарушения регуляции тонуса сосудов на фоне расстройств функционирования автономной нервной системы. Такие синкопе могут развиваться как по гипер-, так и по гипоадренергическому варианту.
Гиперадренергический вариант возникает при уменьшении венозного возврата крови к левому желудочку. Это может произойти при снижении тонуса вен в результате выраженного варикозного расширения вен нижних конечностей, приема вазодилататоров, гиповолемии. По такому же механизму развиваются обмороки при ослаблении постуральных рефлексов вследствие длительного постельного режима, снижения массы тела, значительного повышения температуры.
Гипоадренергический вариант наблюдается при органических поражениях вегетативной нервной системы в результате диабетической полинейропатии, амилоидоза или опухоли мозга.
Нейрорефлекторные обмороки можно подразделить на три подтипа:
1. Вазовагальные (простые).
2. Ситуационные.
3. Синдром каротидного синуса.
Все эти обмороки объединяет сходный патогенетический механизм, но триггеры развития синкоп у них различны. Развиваются такие синкопальные состояния у лиц с дисфункцией вегетативной нервной системы и преобладанием парасимпатического влияния. Такие обмороки могут развиваться при резком снижении частоты сердечных сокращений (кардиоингибиторный тип) или АД (вазодепрессорный тип). Возможны также смешанные варианты, при которых наблюдаются и артериальная гипотония, и брадикардия. Более частым является вазодепрессорный вариант синкопальных состояний.
Вазовагальные обмороки иначе называются простыми и являются наиболее частыми среди всех синкопальных состояний. Они могут встречаться и у здоровых людей при значительных физических или эмоциональных перегрузках. Однако в большинстве случаев данные обмороки наблюдаются у лиц с вегетососудистой дистонией. Потеря сознания у таких больных может быть спровоцирована волнением, страхом, переутомлением, видом крови, сильной болью. Могут они развиться и без явных причин. Чаще всего эти обмороки возникают в вертикальном положении.
Ситуационные обмороки возникают при глотании, мочеиспускании, кашле, натуживании. Развиваются они в связи с преобладанием тонуса блуждающего нерва в результате воздействия на его волокна при повышении внутригрудного или внутрибрюшного давления.
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса. Такие обмороки развиваются при воздействии на область проекции каротидного синуса, что может наблюдаться при резком повороте головы, ношении тугих воротничков, врачебной пальпации, а также при случайном прикосновении к этому участку шеи. Синдром гиперчувствительности каротидного синуса возникает обычно при атеросклеротическом поражении сонной артерии и может усугубляться длительным приемом таких препаратов, как сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, клонидин. Часто синдром каротидного синуса 
4.jpgвозникает при увеличении щитовидной железы или шейных лимфоузлов.
Вероятность того или иного варианта обморока зависит от возраста пациентов.
Вазовагальные обмороки встречаются, как правило, в молодом возрасте. Ортостатические, ситуационные синкопе, синдром каротидного синуса характерны для пожилых пациентов. Кардиальные обмороки могут наблюдаться в любом возрасте и определяются тяжестью аритмии или структурного поражения сердца. Но в молодом возрасте аритмические обмороки могут возникать без явной органической патологии сердца в результате генетически обусловленных нарушений возникновения и проведения электрического импульса.
Обмороки в результате нарушений ритма, возникающие у пожилых пациентов, как правило, являются результатом тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, гипертоническое сердце и т.п.). Частота синкопальных состояний в зависимости от возраста представлена в табл. 2.
3.jpgВыявление причин синкопальных состояний представляет очень сложную задачу. Примерно в 50% случаев причины обмороков остаются невыясненными после первичного клинического обследования [3]. У 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно [7]. Поэтому знание алгоритма обследования таких пациентов необходимо врачу, прежде всего амбулаторного звена.
Очень важным моментом в проведении дифференциального диагноза синкопальных состояний является тщательно собранный анамнез. При расспросе пациента необходимо выяснить следующие моменты:
• Обморочные состояния в анамнезе у ближайших родственников.
• Внезапная смерть в молодом возрасте у ближайших родственников.
• Перенесенные и хронические заболевания или травмы.
• Получаемая лекарственная терапия.
• Жалобы в межприступный период.
• Частота обмороков.
• Факторы, провоцирующие потерю сознания.
• Течение (фазы) обморока.
Наследственная предрасположенность к обморокам характерна для вазовагальных и аритмических вариантов. По возможности надо уточнить, в каком возрасте и в каких ситуациях развивались обмороки у родственников, выявлялась ли у них кардиальная патология. Случаи внезапной смерти в семье у лиц молодого возраста говорят о высокой вероятности аритмического характера синкопе у данного пациента.
Анамнестическое выявление имеющихся хронических заболеваний также может помочь в определении наиболее вероятной причины потери сознания.
Пациента следует подробно расспросить о симптомах, возникающих внезапно, не приводящих к обмороку, но ухудшающих самочувствие. Это могут быть проявления аритмий – ощущения перебоев в работе сердца, «замирания или остановки», учащенного и неровного сердцебиения. Надо помнить, что пароксизмальные нарушения ритма также могут восприниматься пациентом как боль, приступ одышки, тяжести в груди, головокружения.
Ощущения головокружения, потемнения в глазах при подъеме с постели, перемене положения тела характерны для ортостатической гипотонии. Боль за грудиной и головокружение при физической нагрузке могут быть симптоматикой структурных изменений миокарда. Приступы слабости и головокружения на фоне стрессовых ситуаций, резкой перемены погоды, в душных помещениях могут являться симптоматикой вегетососудистой дистонии. Выявление подобных жалоб может говорить о большей вероятности того или иного механизма обморока.
Необходимо также выяснить, какие факторы могли спровоцировать развитие обморока. При этом надо учитывать, что сам пациент не всегда может правильно оценить причину потери сознания. Поэтому необходимо задать ему вопросы, касающиеся физической нагрузки, нервного стресса, перемены положения тела, кашля, натуживания, воздействия на область шеи непосредственно перед обмороком.
5.jpg
Характерные пусковые факторы обмороков и заболевания, на фоне которых наиболее часто развиваются синкопальные состояния, представлены в табл. 4.
При сборе анамнеза особое внимание нужно уделить течению самого обморока. Можно выделить три фазы синкопального состояния (рис. 2).
Необходимо выяснить у пациента, что он ощущал непосредственно перед обмороком, а также сразу после восстановления сознания. Так как любой обморок возникает в результате снижения кровоснабжения головного мозга, то при всех вариантах у пациента разовьется симптоматика церебральной ишемии (головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах). Но, кроме этого, есть симптомы, типичные для конкретного синкопального состояния. По возможности надо расспросить свидетелей обморока о клинических проявлениях в момент потери сознания. Существенными признаками являются цвет кожных покровов (бледность, цианоз), сухость кожи или гипергидроз, ритмичность и частота дыхания, частота пульса, состояние мышц (гипотония, судороги), продолжительность потери сознания.
6.jpgОсобенности каждой фазы при разных вариантах синкопального состояния представлены в табл. 5.
При осмотре больного можно также получить информацию, которая поможет врачу при постановке диагноза. Аускультация сердца может выявить систолический шум на аорте, характерный для аортального стеноза, акцент II тона на легочной артерии, свидетельствующий о легочной гипертензии, разные нарушения ритма. Также при осмотре надо обратить внимание на признаки сердечной недостаточности. Все перечисленные симптомы говорят о высокой вероятности кардиальных обмороков.
У молодых пациентов нужно выявлять симптоматику вегетососудистой дистонии – выраженный дермографизм, гипергидроз, эмоциональную лабильность.
Для подтверждения возможного ортостатического механизма обмороков проводят пробу, при которой измеряют АД в горизонтальном и вертикальном положениях. Первое измерение АД проводится после 5-минутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения АД проводятся через 1 и 3 мин. Положительной считается проба, если фиксируется снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) или диастолического более чем на 10 мм рт. ст.
7.jpg
Для подтверждения ситуационного характера обморока проводят провокационную пробу Вальсальвы (проба с натуживанием). Возникновение в момент натуживания гипотонии и/или брадикардии подтверждает предполагаемый механизм обморока.
План обследования пациентов, перенесших эпизод потери сознания, определяется предположительным механизмом обморока, выявляемым при сборе анамнеза и осмотре пациентов, а также временем возникновения обморока.
Первоочередным исследованием у пациента с эпизодами кратковременной потери сознания является электрокардиография (ЭКГ). Если пациент с имеющимся хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы или высоким риском его возникновения обратился к врачу сразу после обморока, необходимо срочное проведение ЭКГ-исследования для исключения острой патологии, вызвавшей обморок (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии). Если же обморок был давно или вероятность острой патологии низкая, ЭКГ-исследование проводится в плановом порядке. На ЭКГ, зарегистрированной вне приступа, можно выявить признаки нарушения ритма и проводимости, приводящие к пароксизмальным аритмиям (синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта, удлинение QT, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду). Помимо ЭКГ обязательным методом исследования является анализ крови, который может обнаружить анемию, воспалительные изменения, нарушения углеводного обмена и функции почек, патологию щитовидной железы. Сами по себе эти состояния не приводят к обморокам, но могут усугублять течение других заболеваний.
К обязательным методам обследования можно отнести также эхокардиографическое исследование для исключения органических заболеваний сердца. Проведение данного исследования очень важно в том числе потому, что одной из причин жизнеугрожающих аритмических обмороков может быть гипертрофическая кардиомиопатия у молодых пациентов [8].
Дальнейший план обследования зависит от полученных результатов и предположительного механизма обморока по данным анамнеза и осмотра. При выявлении значимых структурных изменений сердца необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения.
У молодых пациентов с типичной картиной вазовагального обморока и отсутствием патологических изменений на ЭКГ, эхокардиограмме и в анализах крови нет необходимости в дальнейшем обследовании. Пациенту необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, по возможности исключить факторы, провоцирующие обмороки. При необходимости назначить седативную терапию, а при более выраженной вегетативной дисфункции направить для дообследования и лечения к неврологу и психотерапевту.
У пациентов среднего и пожилого возраста, а также у молодых людей с кардиальной патологией необходимо исключать аритмический характер обморока. Первоочередным методом исследования является холтеровское мониторирование ЭКГ. Если исследование в течение суток не выявило значимых нарушений ритма, а анамнез пациента не дает возможности исключить аритмический характер обморока, необходимо повторить проведение этого метода исследования. При отсутствии убедительных данных, подтверждающих или исключающих аритмию, необходимо направление пациента к аритмологу для проведения углубленного электрофизиологического обследования.
Пациентам, у которых по анамнезу заболевания и результатам проб высоковероятны ортостатические обмороки, обследование направлено на выявление заболеваний, являющихся причиной синкопальных состояний (диабетическая полинейропатия, варикозная болезнь, амилоидоз, тяжелый распространенный атеросклероз). При возникновении ортостатических обмороков следует объяснить пациенту необходимость медленного перехода из горизонтального положения в вертикальное.
При подозрении на синдром повышенной активности каротидного синуса необходимо проведение ультразвуковой допплерографии каротидных сосудов. Для предупреждения обмороков, обусловленных раздражением каротидного синуса, пациент должен воздерживаться от ношения одежды с тесными воротничками и избегать резких поворотов головы. В случаях отсутствия эффекта при соблюдении этих рекомендаций и повторно возникающих обмороках следует обсудить с кардиохирургом вопрос об имплантации электрокардиостимулятора.
Госпитализация пациентов с синкопальными состояниями необходима при высоком риске осложнений и неблагоприятном прогнозе.
Показания к госпитализации:
1. Подозрение на аритмогенную природу обмороков.
2. Признаки ишемии миокарда, зафиксированные на ЭКГ, снятой после обморока.
3. Наличие очаговой неврологической симптоматики в послеобморочном периоде.
4. Часто рецидивирующие обмороки.
Таким образом, при обследовании больного с синкопальными состояниями в первую очередь необходимо исключить или подтвердить аритмогенную причину потери сознания. Аритмические обмороки имеют высокий риск внезапной сердечной смерти! При подтверждении аритмогенной природы обмороков необходимы срочные мероприятия по их предупреждению (установка искусственного водителя ритма, медикаментозное или хирургическое лечение) [6, 8].

Сведения об авторах
Кудина Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». 
E-mail: e-kudina@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009 (on-line version). www.escardio.org/guidelines
2. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Синкопальные состояния: определение, классификация, диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2012; 14 (2): 56–61. / Foniakin A.V., Geraskina L.A. Sinkopal'nye sostoianiia: opredelenie, klassifikatsiia, diagnostika i lechenie. Consilium Medicum. 2012; 14 (2): 56–61. [in Russian]
3. Скрипкина Н.А. Синкопальные состояния. Справочник поликлинического врача. 2017; 4: 20–4. / Skripkina N.A. Syncopal states. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 4: 20–4. [in Russian]
4. Барсуков А.В., Глуховской Д.В., Чепчерук О.Г. и др. Синкопальные состояния как сфера профессиональных интересов врача-кардиолога. Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2016; 3 (55): 251–9. / Barsukov A.V., Glukhovskoi D.V., Chepcheruk O.G. i dr. Sinkopal'nye sostoianiia kak sfera professional'nykh interesov vracha-kardiologa. Vestn. Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2016; 3 (55): 251–9. [in Russian]
5. Синкопальные состояния в клинической практике. Под ред. С.Б.Шустова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. / Sinkopal'nye sostoianiia v klinicheskoi praktike. Pod red. S.B.Shustova. SPb.: ELBI-SPb, 2009. [in Russian]
6. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти 2015. Рос. кардиол. журн. 2016; 7 (135): 5–86. / Rekomendatsii Evropeiskogo obshchestva kardiologov po lecheniiu patsientov s zheludochkovymi narusheniiami ritma i profilaktike vnezapnoi serdechnoi smerti 2015. Ros. kardiol. zhurn. 2016; 7 (135): 5–86. [in Russian]
7. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний на догоспитальном этапе. Справочник поликлинического врача. 2011; 4: 57–61. / Vertkin A.L., Talibov O.B. Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu sinkopal'nykh sostoianii na dogospital'nom etape. Handbook for Practitioners Doctors. 2011; 4: 57–61. [in Russian]
8. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии. Рос. кардиол. журн. 2015; 5 (121): 7–57. / Rekomendatsii Evropeiskogo obshchestva kardiologov po diagnostike i lecheniiu gipertroficheskoi kardiomiopatii. Ros. kardiol. zhurn. 2015; 5 (121): 7–57. [in Russian]
Количество просмотров: 930
Следующая статьяБиорегуляционный подход в комплексной терапии простудных заболеваний

Поделиться ссылкой на выделенное