Резолюция совета экспертов «Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры»

Справочник поликлинического врача №01 2018 - Резолюция совета экспертов «Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры»

Номера страниц в выпуске:28-32
Для цитированияСкрыть список
Козлов Роман Сергеевич, Зырянов Сергей Кенсаринович, Синопальников Александр Игоревич, Рязанцев Сергей Валентинович, Стырт Елена Алексеевна. Резолюция совета экспертов «Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры». Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 28-32
Для цитирования: Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры. Резолюция совета экспертов. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 28–32.

Resolution of the Expert Council "Empirical antibacterial therapy of respiratory infections and the risk factors of resistant flora" 

For citation: Resolution of the Expert Council "Empirical antibacterial therapy of respiratory infections and the risk factors of resistant flora". Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 28–32.

15.jpg

Введение в проблему

Распространение антимикробной резистентности является одной из самых острых проблем современности во всех странах мира, включая Российскую Федерацию [1].
Резистентность к антимикробным препаратам (АМП) снижает эффективность мероприятий по профилактике и лечению инфекционных болезней человека, приводит к увеличению тяжести и длительности течения этих заболеваний, что способствует повышению летальности и ухудшению показателей здоровья населения [2].
16.jpg
17.jpg
Рост устойчивости к АМП отмечен среди возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (АБТ) клиницисты используют альтернативные режимы терапии, которые характеризуются более высокой стоимостью и, нередко, худшим профилем безопасности. Все это приводит к увеличению прямых и непрямых экономических затрат, а также к распространению резистентных штаммов микроорганизмов [3]. Согласно оценкам международных экспертов, резистентность является причиной более 700 тыс. смертельных случаев в мире ежегодно, а к 2050 г. эта цифра может увеличиться до 10 млн человек [4].
Основными причинами появления и распространения микробной резистентности являются [5]:
• нерациональное и/или бесконтрольное применение АМП;
• ограниченная доступность средств диагностики устойчивости микроорганизмов к лекарственным препаратам в практическом здравоохранении и ветеринарии;
• недостаточность механизмов межведомственного взаимодействия по предупреждению распространения антимикробной резистентности и ее мониторинга;
• медленное внедрение программ вакцинопрофилактики.
Ситуация осложняется также недостатком новых АМП. В последние годы для лечения инфекций дыхательных путей зарегистрировано лишь несколько новых антибиотиков.
Необходимо отметить, что, согласно данным Американской системы врачебного аудита, более 1/2 назначений АМП приходится на лечение респираторных инфекций [6]. Поэтому вопрос применения антибиотиков при лечении инфекций именно этой локализации является одним из приоритетных, в том числе и в контексте борьбы с распространением резистентности.
Учет возможного наличия резистентной флоры при назначении антимикробной терапии (АМТ) является одним из принципов рационального использования антибактериальных препаратов (АБП) [7]. В амбулаторной практике выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, как правило, малодоступны, поэтому необходимо учитывать региональную ситуацию с резистентностью основных возбудителей и индивидуальные ФР наличия резистентной флоры [8].
В текущих версиях официальных клинических рекомендаций применение АМП регламентируется в рамках отдельных нозологий.

Антибиотикорезистентность основных возбудителей инфекций дыхательных путей в России

Резистентность S. pneumoniae к АМП
До 2009 г. (исследования ПеГАС I–III) частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышала 11%; оставалась невысокой резистентность этих бактерий к макролидам; традиционно для России наблюдался высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу [9].
В 2015 г. получены данные исследования ПеГАС IV. В России по-прежнему пневмококки чувствительны к аминопенициллинам, резистентность к пенициллину была зафиксирована в 4,7% случаев. Респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а также линезолид и ванкомицин сохраняли активность в отношении всех протестированных штаммов. Впервые была зафиксирована некоторая тенденция к повышению устойчивости пневмококка к макролидам [10].

18.jpgВыделяют следующие ФР носительства резистентных штаммов к разным группам АБП.
ФР устойчивости S. pneumoniae к пенициллинам:
• Возраст старше 65 лет.
• Недавняя (<3 мес) терапия b-лактамами, макролидами, ко-тримоксазолом.
• Серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодефицит/иммуносупрессивная терапия.
• Тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.
ФР устойчивости S. pneumoniae к макролидам:
• Пожилой возраст.
• Недавняя (<3 мес) терапия макролидами, пенициллинами, ко-тримоксазолом.
• ВИЧ-инфекция.
• Тесный контакт с лицами, колонизированными резистентными штаммами.
ФР устойчивости S. pneumoniae к фторхинолонам:
• Неоднократное использование фторхинолонов в анамнезе [11].

Резистентность Haemophilus influenzae к АМП
Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз. Однако, как показывает исследование ПеГАС III, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями, остается невысоким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторзащищенным аминопенициллинам [12].
19.jpg
20.jpg
21.jpg


Резистентность Moraxella catarrhalis к АМП
Основной механизм резистентности M. catarrhalis – продукция b-лактамаз. По данным европейских исследований, b-лактамазная активность определяется у 95,5% штаммов M. сatarrhalis. Высокий уровень b-лактамазпродуцирующих штаммов M. catarrhalis предопределяет неэффективность применения природных пенициллинов, амино-, карбокси- или уреидопенициллинов для терапии инфекций, вызванных данным возбудителем; необходимо назначение ингибиторзащищенных b-лактамов, цефалоспоринов II–III поколения, респираторных фторхинолонов. В проведенном исследовании к амоксициллину/клавуланату, макролидам, цефотаксиму, цефтриаксону, левофлоксацину были чувствительны все выделенные штаммы [13].

Основные ошибки при использовании АМП:
• АБП назначается при заболеваниях вирусной этиологии.
• АБП назначается при вирусных инфекциях с целью профилактики бактериальных осложнений.
• АБП назначается без учета лекарственного анамнеза, в том числе перекрестной аллергии на антибиотики того же класса.
• АБП назначается при бактериальной инфекции, но не в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными профессиональными сообществами и утвержденными Минздравом России.
• АБП, назначенный при бактериальной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными профессиональными сообществами и утвержденными Минздравом России, назначается не в адекватной дозе, не с адекватной кратностью и длительностью.
• Назначается АБП низкого качества.
• АБП назначается без учета возраста пациента.
• АБП назначается без учета региональной ситуации с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей.
• АБП назначается без учета наличия у пациента индивидуальных ФР инфицирования устойчивыми возбудителями.
• Используются неадекватные методы диагностики инфекций.
• Своевременно (в интервале 48–72 ч после начала лечения) не проводится оценка эффективности АБТ.
• Пациенты занимаются самолечением, самостоятельно приобретают и используют АБП.
• Работники аптек отпускают АБП без рецепта врача, руководствуясь пожеланиями покупателя или по собственному усмотрению.

Основные принципы рациональной антибиотикотерапии по сдерживанию распространения антибиотико-резистентности, предложенные экспертами:
• АБП назначать только при бактериальных инфекциях.
• При назначении АБП учитывать уровень резистентности основных патогенов в России и в конкретном регионе; использовать с этой целью информацию, представленную на карте антибиотикорезистентности РФ (интернет-ресурс http://map.antibiotic.ru).
• При назначении АБП учитывать индивидуальные ФР наличия резистентной флоры (или ФР инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями):
– возраст старше 65 лет;
– прием антибиотиков в течение предшествующих 3 мес;
– госпитализация в течение предшествующих 3 мес;
– пребывание в домах длительного ухода;
– лечение в дневных стационарах поликлиник;
– лечение гемодиализом;
– контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения;
– иммунодепрессивные заболевания/состояния;
– множественная коморбидность;
– алкоголизм;
– хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ);
– сахарный диабет;
– недавние путешествия.
• Выбор АБП, дозу, кратность, длительность осуществлять строго в соответствии с инструкцией по его применению, стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, и клиническими рекомендациями, подготовленными профессиональными сообществами и утвержденными Минздравом России.
• При выборе АБП учитывать лекарственный анамнез, в том числе возможность перекрестной аллергии.
• Макролиды использовать строго в соответствии с национальными рекомендациями:
– при непереносимости b-лактамов;
– у пациентов с высоким риском инфекции атипичной этиологии.
• Проводить своевременную оценку эффективности АБТ (в интервале 48–72 ч после начала лечения).
• Использовать в практической работе современные и адекватные методы микробиологической диагностики, экспресс-методы этиологической диагностики инфекций.
• Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения АБП (доза, кратность приема, длительность применения), рекомендовать пользоваться информационным порталом о рациональном применении АБП для врачей, провизоров и пациентов (http://antibiotic-save.ru).
• Активно внедрять программы профилактики инфекций (бактериальных и вирусных).

Эксперты предложили алгоритмы рациональной АБТ внебольничных инфекций дыхательных путей с учетом состояния антимикробной резистентности и индивидуальных ФР резистентной флоры, предназначенные для врачей первичного звена:
• Рациональная терапия острого бронхита.
• Рациональная АБТ внебольничной пневмонии.
• Рациональная АБТ инфекционного обострения ХОБЛ.
• Рациональная АБТ острого бактериального риносинусита.
• Рациональная АБТ острого тонзиллофарингита.

Эксперты одобрили тиражирование предложенных алгоритмов, рекомендовав на первой странице:
• сделать ссылки на интернет-ресурсы http://map.antibiotic.ru (карту антибиотикорезистентности РФ) и http://antibiotic-save.ru (информационный портал о рациональном применении АБП для врачей, провизоров и пациентов) со скриншотами соответствующих сайтов;
• перечислить ФР наличия резистентной флоры.

Сведения об авторах
Козлов Роман Сергеевич – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., гл. внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Зырянов Сергей Кенсаринович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, зам. глав. врача по терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения г. Москвы
Синопальников Александр Игоревич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), засл. врач РФ
Рязанцев Сергей Валентинович – д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научно-координационной работе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, главный оториноларинголог Северо-Западного федерального округа, 
член комиссии по подготовке медицинских стандартов при главном оториноларингологе Минздрава России, засл. врач РФ
Стырт Елена Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Список исп. литературыСкрыть список
1. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. WHA 68.7. 26 мая 2015 г. / Global'nyi plan deistvii po bor'be s ustoichivost'iu k protivomikrobnym preparatam. WHA 68.7. 26 maia 2015 g. [in Russian]
2. Козлов Р.С. Резистентность к антимикробным препаратам как реальная угроза национальной безопасности. РМЖ. 2014; 4: 321–4. / Kozlov R.S. Rezistentnost' k antimikrobnym preparatam kak real'naia ugroza natsional'noi bezopasnosti. RMZh. 2014; 4: 321–4. [in Russian]
3. Козлов Р.С. Устойчивость к антибиотикам как одна из основных проблем современного здравоохранения. Вестн. Росздравнадзора. 2017; 4: 28–33. / Kozlov R.S. Ustoichivost' k antibiotikam kak odna iz osnovnykh problem sovremennogo zdravookhraneniia. Vestn. Roszdravnadzora. 2017; 4: 28–33. [in Russian]
4. Review on AMR, Infection prevention, control and surveillance: Limiting the development and spread of drug resistance (the review on antimicrobial resistance chaired by Jim O’Neill, 2016).
5. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.09.2017 №2045-р. / Strategiia preduprezhdeniia rasprostraneniia antimikrobnoi rezistentnosti v Rossiiskoi Federatsii na period do 2030 goda. Utv. rasporiazheniem Pravitel'stva Rossiiskoi Federatsii ot 25.09.2017 №2045-r. [in Russian]
6. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A et al. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and prevention. Ann Intern Med 2016; 164: 425–34.
7. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клин. микробиология и антимикробная терапия. 2011; 13 (4): 322–34. / Kozlov R.S., Golub A.V. Strategiia ispol'zovaniia antimikrobnykh preparatov kak popytka renessansa antibiotikov. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2011; 13 (4): 322–34. [in Russian]
8. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 г. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (4): 329–41. / Kozlov R.S., Sivaia O.V., Krechikova O.I. i dr. Dinamika rezistentnosti Streptococcus pneumoniae k antibiotikam v Rossii za period 1999–2009 g. (Rezul'taty mnogotsentrovogo prospektivnogo issledovaniia PeGAS). Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2010; 12 (4): 329–41. [in Russian]
10. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Сивая О.В., исследовательская группа ПеГАС. Чувствительность к антимикробным препаратам клинических штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных в различных регионах РФ в 2010–2013 гг. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015; 2 (Прил. 1): 31. / Kozlov R.S., Sukhorukova M.V., Sivaia O.V., issledovatel'skaia gruppa PeGAS. Chuvstvitel'nost' k antimikrobnym preparatam klinicheskikh shtammov Streptococcus pneumoniae, vydelennykh v razlichnykh regionakh RF v 2010–2013 gg. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2015; 2 (Pril. 1): 31. [in Russian]
11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol'nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul'monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
12. Сивая О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Антибиотикорезистентность Haemophilus Influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПЕГАС. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 16 (1): 57–69. / Sivaia O.V., Kozlov R.S., Krechikova O.I. i dr. Antibiotikorezistentnost' Haemophilus Influenzae v Rossii: rezul'taty mnogotsentrovogo prospektivnogo issledovaniia PEGAS. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2014; 16 (1): 57–69. [in Russian]
13. Gracia M, Díaz C, Coronel M et al. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates in eight Central, East and Baltic European countries in 2005–06: results of the Cefditoren Surveillance Study. J Antimicrob Chemother 2008; 61 (5): 1180–1.
Количество просмотров: 126
Предыдущая статьяРеабилитационная программа для больных с когнитивными нарушениями
Следующая статьяСовременный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни

Поделиться ссылкой на выделенное