Современный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни

Справочник поликлинического врача №01 2018 - Современный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни

Номера страниц в выпуске:33-38
Для цитированияСкрыть список
В.С.Саенко, С.В.Песегов, С.В.Вовденко. Современный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни. Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 33-38
Мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием во всем мире. Современные эпидемиологические тенденции свидетельствуют о росте распространенности и заболеваемости мочекаменной болезни повсеместно. Особенностью течения заболевания является рецидивирующий характер. В настоящее время большинство исследователей склоняются к двум доминирующим механизмам инициации камнеобразования. Первоочередными мероприятиями для предупреждения первичного или рецидивного образования мочевых камней является уменьшение или элиминация окислительного стресса, снижение внутриканальцевого пресыщения минералов, участвующих в формировании камня, разведение формирующейся мочи в узких и широких сегментах петли Генле, снижение активности нуклеации, агрегации и роста кристаллов с последующим формированием камня воздействием на уровень рН мочи мочевого цитрата и применением средств фитотерапии.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, камнеобразование, метафилактика.
Для цитирования: Саенко В.С., Песегов С.В., Вовденко С.В. Современный взгляд на механизмы образования мочевых камней и принципы общей метафилактики мочекаменной болезни. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 33–38.

A modern view of the mechanisms of urinary stone formation and the principles of general metaphylaxis of urolithiasis

V.S.Saenko, S.V.Pesegov, S.V.Vovdenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2saenko_vs@mail.ru

Urolithiasis is a widespread disease all over the world. Modern epidemiological trends indicate an increase in the prevalence and incidence of urolithiasis ubiquitous. The peculiarity of the course of the disease is a recurrent nature. Currently, most researchers are inclined to the two dominant mechanisms of initiation of stone formation. Priority measures for the prevention of primary or recurrent urinary stone formation are the reduction or elimination of oxidative stress, a decrease in the intracanular saturation of the minerals involved in the formation of stone, the dilution of emerging urine in the narrow and wide segments of the Henle loop, a decrease in nucleation activity, aggregation and crystal growth, followed by the formation of a stone effect on the urinary pH level of urinary citrate and the use of phytotherapy.
Key words: urolithiasis, stone formation, metaphylaxis.
For citation: Saenko V.S., Pesegov S.V., Vovdenko S.V. A modern view of the mechanisms of urinary stone formation and the principles of general metaphylaxis of urolithiasis. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 33–38.

22.jpgНапример, рассчитанная распространенность камней в почках в США составляет 12% среди мужчин и 7% среди женщин [2, 3]. Оценивая мировые тенденции в течении и прогрессировании МКБ, необходимо подчеркнуть, что повсеместно отмечается рост заболеваемости и распространенности страдания. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто первый эпизод заболевания развивается в возрасте 20–50 лет. Общепризнанно, что мужчины болеют чаще женщин. Эти различия связаны с различиями в рационе питания и в более выраженной способности мужчин концентрировать мочу [4]. G.Curhan и соавт. доказали более высокую экскрецию стимуляторов камнеобразования, таких как кальций, оксалат, мочевая кислота и натрий, среди мужчин, чем среди женщин [5]. В то же время влияние эстрогенов препятствует камнеобразованию, в том числе и за счет более высокой экскреции цитрата, являющегося мощнейшим ингибитором камнеобразования [6]. Однако статистические данные по обращению в лечебные учреждения по поводу МКБ за последние десятилетия свидетельствуют о сглаживании гендерных различий. Констатируется уменьшение встречаемости струвитных – фосфатных «инфекционных» камней, продолжает увеличиваться количество кальцийсодержащих камней, мочекислые камни остаются широко распространенными. Особенностью течения МКБ является выраженная тенденция к рецидивному камнеобразованию. Частота рецидива после самостоятельного отхождения или удаления камня тем или иным способом в течение 1-го года отмечается у 10% пациентов, а при удлинении сроков наблюдения до 5–10 лет и более – у 50–80% [7]. При этом среди мужчин частота рецидивов достигает 47–60%, а среди женщин этот показатель повышается до 70–80% [8].
Генез мочевых камней разделяют на причинный (каузальный) и формальный (патогенетический). Первый рассматривает этиологические факторы МКБ. Формальный генез, или патогенез, камнеобразования объясняет физико-химические условия образования конкремента и условия, способствующие камнеобразованию. Основные факторы роста заболеваемости МКБ – генетические и экологические. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 90% всей патологии человека составляют болезни с наследственным предрасположением, за исключением моногенных и хромосомных болезней, имеющих исключительно генетическую природу возникновения. Определение генетического вклада в уролитиаз затруднено его многофакторной природой. Моногенных наследственных синдромов, сопровождающихся камнеобразованием, относительно немного. Указать точное их количество достаточно сложно, и все они относятся к редким наследственным заболеваниям. Генетические факторы играют крайне важную роль в нарушении обмена камнеобразующих веществ и создании условий для их агрегации, кристаллизации и последующего камнеобразования. Однако необходимо подчеркнуть, что генетические изменения и их накопление в геноме человечества происходят достаточно медленно, и поэтому генетические факторы не являются ведущими в прогрессировании заболеваемости МКБ. Цель и задача ранней и точной диагностики с использованием молекулярно-генетических методов обусловлены необходимостью своевременного проведения соответствующей терапии больных при моногенных нарушениях и профилактических мероприятий для их близких родственников и потомков.
Экологические же факторы, факторы внешней среды крайне разнообразны и сложны, но их влияние является более очевидным, так как изменения в этих факторах происходит в течение более коротких интервалов времени. Основными факторами внешней среды являются питьевые и диетические особенности, воздействие меняющихся климатических факторов, изменение физической нагрузки и профессиональные вредности. Особенности современной жизни: однообразное высокоэнергетическое питание с обилием белка, чрезмерное потребление поваренной соли, ограничение потребления кальцийсодержащих продуктов, прогрессивное увеличение доли фастфуда и уменьшение потребления жидкости, прогрессирующая гиподинамия – создают предпосылки к развитию нарушений фосфорно-кальциевого и пуринового обмена, возникновению пресыщения мочи камнеобразующими веществами, ведущими к увеличению частоты развития МКБ. Соответственно увеличению частоты встречаемости метаболического синдрома и увеличению числа его признаков отмечается увеличение частоты появления МКБ. И некоторые авторы считают МКБ одним из проявлений метаболического синдрома.
В последние десятилетия большое внимание ученые всего мира уделяют влиянию микробиома человека на возникновение и прогрессирование разных заболеваний. Генетический материал микробиома несет в сотни раз больше генетической информации, чем геном хозяина. Микробиом принимает непосредственное участие в синтезе витаминов, аминокислот и тому подобном, является мощным фактором защиты организма от патогенов. Большая часть метаболитов плазмы крови является производными микробиома хозяина. К настоящему времени доказано, что нарушение микробиома влияет на пищеварение, приводя к нарушению переваривания и всасывания пищи, развитию ожирения и сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, развитию и формированию иммунной системы и иммунологических заболеваний, развитию аутоиммунных поражений центральной нервной системы и играет важную роль в развитии онкологических заболеваний и эффективности противоопухолевой терапии [9–13]. Многие из перечисленных факторов кроме того являются ведущими в развитии МКБ. Многочисленными исследованиями определена и доказана роль микробиома в формировании мочевых камней. Всасывание оксалатов в кишечнике зависит от содержания кальция. Большую часть оксалатов, поступающих в толстую кишку, разрушают бактерии Oxalobacter formigenes – относительно недавно идентифицированный непатогенный анаэробный микроорганизм класса бактерий, колонизирующий желудочно-кишечный тракт у позвоночных, в том числе человека. Данная бактериальная флора впервые идентифицирована и описана M.Allison и соавт. в 1985 г. [14]. Эти бактерии проявляют симбиотические отношения с организмом хозяина путем регуляции абсорбции щавелевой кислоты в кишечнике и регулируют таким образом уровни оксалата в плазме и моче [15–21]. Получены значимые результаты, свидетельствующие о том, что изменения микробиома в процессе жизни человека оказывает большее влияние на организм, чем собственный геном пациента [22]! 
23.jpgВ настоящее время существует достаточно большое количество концепций, объясняющих механизмы формирования камня, а мочевые маркеры, такие как кальций, оксалат, фосфат, мочевая кислота и рН мочи, играют в них ведущую роль. Изучение процесса камнеобразования чрезвычайно затруднено, так как получаемые данные in vivo от пациентов с МКБ: визуальные, гистологические, микроскопические, биохимические анализы крови и мочи, определение кристаллической структуры камней – представляют собой «сиюминутный отчет» состояния длительного процесса камнеобразования. Для всех абсолютно ясно, что камни не становятся достаточно крупными сразу. Тогда возникает вопрос: почему каменные депозиты не отходят с током мочи непосредственно после формирования, будучи микроскопических размеров?
Еще в XIX в. немецкий физиолог и патологоанатом Фридрих Густав Якоб Генле описал кристаллические образования в области петлевого сегмента нефрона. А.Рэндалл в начале XX в. описал кальцификаты в почечном сосочке, состоящие из фосфата кальция (СаР) и обнаруженные в 20% случаев аутопсий, и предложил теорию «папиллярной патологии». Автор полагал, что под влиянием повреждающих причин в области почечного сосочка возникает выраженная тенденция к обызвествлению подслизистого слоя, нарушая целостность покрывающего его эпителия. Депозит СаР вступает в контакт с мочой в просвете чашечки. Возникают условия для формирования чашечкового камня, покрывающего сосочек подобно щиту. В других случаях, по мнению автора, начало камнеобразования связано не с внутрисосочковой кальцификацией, а с осаждением солей в дистальной части собирательных трубок и их отверстий в решетчатой мембране. Ведущими факторами являются значительная кристаллурия и нарушение внутрипочечного транспорта мочи, которые могут положить начало образованию ядра, прикрепляющегося по типу пробки к отверстию собирательной трубки. Таким образом, папиллярные бляшки, кальцифицированные канальцы, кальцификаты в ткани почки, повышенная секреция клеточных ферментов в моче играют важную роль в камнеобразовании [24].
В последние десятилетия на основании самых современных методов исследования получено все больше подтверждений теории, предложенной A.Rendall в 1936 г. A.Evan и соавт. доказали, что такие бляшки присутствуют у всех идиопатических камнеобразователей и некоторых здоровых людей. Электронно-микроскопические исследования подтвердили эту гипотезу, а сканирующая микроскопия бляшек показала, что инициальный участок кристаллизации находится в пределах основной мембраны петли Генле [25–30]. Кроме того, многими исследователями существенное внимание уделяется сосудистому генезу камнеобразования. V.Stoller и соавт. предположили влияние vasa recta на литогенез в почках [31]. Исследования F.Sampaio и соавт. и D.Bushinsky и соавт. подтвердили, что нисходящая и восходящая части vasa recta являются наиболее уязвимыми для развития гипоксии и гиперосмолярной среды в сосочковом своде. Это явление обусловлено тем, что поток крови в папиллярном участке изменяется от ламинарного до турбулентного, так как восходящий участок vasa recta неоднократно раздваивается. Авторы предположили, что это может привести к атеросклеротическим изменениям и кальцификации в стенке сосуда с последующим разрастанием в интерстиций сосочка и формированием бляшки [32, 33]. 
В настоящее время большинство исследователей склоняются к двум доминирующим механизмам инициации камнеобразования, в которых ведущим фактором является повреждение эндотелия [34–36]. Ключевым различием между механизмами «свободных» и «фиксированных» частиц является расположение инициирующего очага бляшки/пробки Рэндалла. «Свободные частицы» – это тубулярные депозиты, обычно состоящие из СаР (апатит, брушит), мочевой кислоты, цистина, которые постоянно находятся во взаимодействии с мочой в просвете канальца. Они образуются в почечных канальцах, скапливаются и закупоривают терминальные собирательные трубочки, приводя к формированию пробки Рэндалла. «Фиксированные частицы представляют собой субэпителиальные депозиты, при взаимодействии которых с мочой происходит рост мочевых кристаллов – бляшки Рэндалла». Депозиты СаР (апатит) образуются в интерстиции, растут кнаружи, преодолевают монослой эпителия почечного сосочка, вступают в контакт с мочой в чашечно-лоханочной системе, являясь основой для кристаллизации на нем кальция оксалата – СаОх (рис. 1).
24.jpgВысокое содержание камнеобразующих веществ, в первую очередь оксалата и кальция, может вызвать травму клеток почечных канальцев, и этот эффект связан с воздействием активных форм кислорода, приводящих к дисбалансу окислительно-восстановительных процессов [37]. Оксидативный стресс, приводя к травме эндотелия почечных канальцев и их апоптозу, может обеспечить условия для образования кристаллов [38, 39]. Митохондрии являются основными источниками генерации активных форм кислорода в клетках почечных канальцев, и их дисфункция рассматривается как ключевое событие в оксалатопосредованной травме почечных клеток [40–44]. Также потенцируют развитие оксидативного стресса гипергликемия, нарушения жирового обмена, нарушение почечного кровотока.
Независимо от модели для инициации развития всех типов камней необходимы химические процессы, обусловливающие процессы нуклеации и роста кристаллов [45]. Комбинация различных аномальных факторов, влияющих на термодинамическое состояние формирующейся мочи (пресыщение камнеобразующими веществами) и кинетические процессы вовлеченных в кристаллизацию минералов в моче, является движущей силой камнеобразования. Ранее предложенные теории: преципитации и кристаллизации – теория нуклеации и насыщения, которая рассматривает образование камня как физико-химический процесс преципитации литогенных солей из перенасыщенной мочи [46, 47]; ингибиторная теория – нарушение свойств ингибиторов и развитие дисбаланса между активностью ингибиторов и промоторов кристаллизации [48, 49]; матричная теория в качестве начального процесса камнеобразования рассматривает выпадение в осадок органических веществ, которые выполняют роль центров кристаллизации (нуклеол) и инициируют кристаллизацию неорганических компонентов [50–52], и многие другие являются, по-видимому, многочисленными факторами, ведущими к активизации нуклеации и агрегации камнеобразующих веществ, формированию и росту конкремента. В основном рост камня происходит на основе агрегирования кристалла на бляшки Рэндалла, внутриканальные кристаллические скопления – пробки Рэндалла или ранее существующие камни во время кристаллурии [53, 54]. Интересно, что бляшки Рэндалла никогда не превращаются в конкременты [55]. Таким образом, первичные камни образуются при нормальной уродинамике мочевых путей, свободном оттоке мочи и отсутствии мочевой инфекции и в течение некоторого времени остаются фиксированными. Возникший таким образом микролит, прикрепленный к поверхности сосочка, со временем растет и отпадает путем обычной фрагментации, достигнув определенных размеров.
Исходя из современных взглядов на камнеобразование, возможно обоснованно говорить о методах и средствах профилактики первичного или рецидивного камнеобразования. Исследование камня рекомендуется всем в обязательном порядке хотя бы однократно. В обязательном порядке исследование камней показано при отхождении или удалении первичного камня из мочевых путей; если на фоне проводимых метафилактических мероприятий камнеобразование продолжается; при возникновении конкремента после длительного безрецидивного, «светлого» периода течения МКБ. Что нам может дать результат исследования состава камня? Обнаружение цистинового камня свидетельствует о наличии наследственного аутосомно-рецессивного заболевания. Обнаружение мочекислого камня (мочевая кислота, дигидрат мочевой кислоты) говорит о возможности проведения литолиза. Сложный камень, состоящий из струвита и СаОх, – весьма значимый факт в пользу наличия метаболических расстройств и требует углубленного обследования [56]. Определение кальция фосфата как основного компонента камня позволяет предположить почечный тубулярный ацидоз или первичный гиперпаратиреоз. Конкремент, состоящий из брушита, предполагает активное, с частым и быстрым рецидивированием, течение МКБ, которое в меньшей степени поддается метафилактическому лечению и увеличивает риск прогрессии хронической болезни почек [57]. Одним из ведущих факторов инициации нуклеации камнеобразующих веществ являются существенное пресыщение ими мочи, влияние других повреждающих причин, особенно бактериальных токсинов, которое ведет к развитию окислительного стресса в проксимальных канальцах. Оксидативный стресс индуцирует перекисное окисление липидов и повреждение пограничной мембраны канальцев нефрона и приводит к активации промоторов камнеобразования, ускорению гомогенной или гетерогенной нуклеации минералов. Потенцирующим фактором инициации кристаллизации по механизму «свободных частиц» кроме перенасыщения первичной мочи является затруднение пассажа мочи в местах сужения канальцев – зоне соединения проксимального канальца с петлей Генле или в основании сосочков, где почечные канальцы изгибаются [58]. При этом известно, что собирательные канальцы щелевидные и более узкие, чем диаметр протока, что в еще большей степени усугубляет нарушение пассажа мочи. Удержание кристалла происходит за счет прикрепления к почечному эпителию и базальной мембране, которая обнажается при повреждении эпителия [59]. Указанный механизм причастен к формированию фосфатных (апатитовых, брушитовых), мочекислых, цистиновых, а также СаОх-камней, ассоциированных с гипероксалурией и анатомическими аномалиями собирательных трубочек. Механизм камнеобразования кальция оксалата моногидрата подробно изучен в исследовании, выполненном F.Grases, O.Söhnel в 2017 г. [60]. В нем показано, что формирование пробки Рэндалла по механизму «свободных частиц» является маловероятным даже в самых благоприятных для камнеобразования условиях в нефроне. 
Таким образом, первоочередными мероприятиями для предупреждения первичного или рецидивного образования мочевых камней являются уменьшение или элиминация окислительного стресса, снижение внутриканальцевого пресыщения минералов, участвующих в формировании камня, разведение формирующейся мочи в узких и широких сегментах петли Генле. Цитопротективные вещества предупреждают развитие оксидативного стресса. Ими являются антагонисты кальция, акцепторы радикалов (например, селен), экстракты растительных трав. Нуклеация, агрегация и рост кристаллов с последующим формированием камня находятся под непосредственным влиянием степени пресыщения камнеобразующими веществами, уровня рН мочи, уровня мочевого цитрата. Таким образом, дилюция мочи на всех уровнях нефрона, несомненно, связана с уменьшением риска как внутриканальцевой, так и интерстициальной преципитации [61, 62]. Соответственно, задача метафилактики – максимально затормозить аглютинацию или уменьшить время прохождения мочи по внутрипочечным мочевым путям, для того чтобы кристаллы вымывались, прежде чем смогут агрегировать с бляшками, камнями или осколками камней. Увеличение диуреза, а следовательно, скорости прохождения мочи по мочевым путям, у пациентов с МКБ показало обратную зависимость между объемом мочи и интенсивностью агглютинации [63]. По данным Lotan и соавт. (2012 г.), употребление 2 л жидкости в сутки позволяет предотвратить 9265 первичных эпизодов МКБ и сократить медицинские и немедицинские расходы на их лечение на 278 млн евро в год, предотвратить 11,572 рецидива МКБ и снизить затраты французского здравоохранения на 49 млн евро ежегодно. Чтобы уменьшить риск пересыщения мочи, необходимо увеличить объем выделяемой мочи с помощью пероральных жидкостей выше 2,5 л/сут. При этом надо помнить, что 80% диуреза составляет жидкость, поступившая с питьем, и около 20% – с продуктами питания. Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи – наиболее часто встречающиеся нарушения, сопутствующие камнеобразованию в мочевыводящих органах. Для различных видов камней существуют уровни рН, при которых наиболее активно происходят процессы кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ (рис. 2). 
25.jpgК понижению рН мочи приводят высокое потребление жиров и белка, употребление кислот, потеря желудочного содержимого, такие заболевания, как диабет, подагра, почечная недостаточность, а также голодание, идиопатический дефект продукции аммония, физическая нагрузка. Напротив, повышение рН обусловливают вегетарианская диета, употребление щелочей, потеря содержимого тонкого кишечника, гипокалиемия, почечный канальцевый ацидоз, дыхательный алкалоз, мочевая инфекция, прием ацетазоламида. Применение минеральной воды при мочекаменной болезни назначают с целью увеличения диуреза за счет усиления почечного кровотока и повышения скорости клубочковой фильтрации, снижения интенсивности болевого синдрома, облегчения отхождения камней и их фрагментов. Минеральные воды способны изменять рН мочи в зависимости от своего состава и кислотности и тем самым создавать неблагоприятные условия для кристаллизации мочевых минералов, развития микробов, что имеет большое значение для эффективного лечения воспалительных процессов в мочевых путях. Возможности влияния минеральных вод на уровень рН мочи необходимо использовать в проведении метафилактических мероприятий с учетом типа камнеобразования. Выбор минеральной воды должен основываться на химическом составе мочевых камней и типа камнеобразования и на ее влиянии на рН мочи.
Не менее важным фактором профилактики и метафилактики МКБ является коррекция диетических пристрастий и особенностей питания. рН мочи находится в обратной зависимости от индекса массы тела. Пресыщение мочевой кислотой возрастает с увеличением индекса массы тела, поэтому ожирение является особенным риском для образования камней в первую очередь из мочевой кислоты [64, 65]. Доказано, что лица с тяжелой формой избыточной массы тела (>120 кг) имеют самые высокие ежедневные показатели выделения кальция, оксалатов и мочевой кислоты в моче [66, 67]. Высокие уровни экскреции кальция и мочевой кислоты с мочой у тучных людей в основном обусловлены чрезмерным потреблением соли и животного белка. Установлено, что ожирение (особенно брюшной полости) предрасполагает к резистентности к инсулину [68]. Основными диетическими рекомендациями является ограничение пищевого поступления оксалата, натрия, животного белка, увеличение употребления кальция и жидкости. Важным фактором диетических рекомендаций должно быть увеличение растительной составляющей в рационе, в том числе фруктов, особенно с высоким содержанием цитратов – цитрусовые, виноград и т.д. Цитрат является мощнейшим ингибитором камнеобразования. Механизмы действия обусловлены взаимодействием цитрата с кальцием и образованием комплексных соединений, особенно при высоких значениях рН мочи. Цитрат ограничивает возможность кальция связываться с оксалатом и фосфатом, ингибирует спонтанное осаждение и агломерацию кристаллов CaOx и рост кристаллов CaP, препятствует гетерогенной нуклеации CaOx и мочевой кислоты. 
Надо не забывать, что гиподинамия является весомым фактором нарушений обмена кальция и фосфора в организме и, соответственно, фактором риска возникновения МКБ. Низкий уровень физической активности в совокупности с потреблением высокоэнергетический пищи, богатой жирами, углеводами, белками, пуринами, курение, злоупотребление алкоголем и хронический стресс приобретают все большее значение в образовании камней, связанное с повышенным риском инфаркта миокарда. Увеличение физической нагрузки обозначает не только посещение фитнес-центра, что само по себе и неплохо, но и внедрение в обиход пеших прогулок. Должно стать привычкой пройти лишнюю остановку, лишний этаж пешком, не пользоваться транспортом или лифтом. Особенно это касается современной молодежи, которая по работе или собственным интересам зачастую прикована к компьютеру и посвящает ему большую часть суток. Даже если невозможно изменить такой образ жизни, необходимо стремиться к созданию, как было принято в советское время, физкультпауз в течение рабочего дня: пройтись, подвигаться, сделать минимальный комплекс физических упражнений.
Важную роль в метафилактике МКБ должно играть курсовое или длительное применение препаратов растительного происхождения. Лечение целебными травами сопровождало человечество с давних пор, и долгое время растения оставались почти единственными лекарственными средствами. В ХIХ в. интерес к лекарственным растениям значительно ослаб в связи с прогрессом химии и фармакологии. Долгое время традиционная и современная медицина шла каждая своим путем, не используя возможностей и достижений друг друга. Высокая частота осложнений от приема химических лекарств явилась главной причиной изменения отношения к растительным лекарствам, но уже на новом современном уровне создания препаратов на растительной основе. Теперь лечение препаратами из растительного сырья вновь возвращается, открываясь своей полезной стороной на основе доказательной медицины. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, препаратами растительного происхождения целесообразно лечить около 75% всех больных. В настоящее время на рынке представлено значительное количество таких препаратов: Канефрон Н, Нефрадоз, Роватинекс, Пролит, Цистон, Монурель и др. Эффекты их применения во многом близки. Они оказывают спазмолитическое, противовоспалительное, противомикробное действие, улучшают почечный кровоток, а соответственно, функцию почек, повышают диурез, улучшают уродинамику верхних мочевых путей, способствуя уменьшению боли при почечных коликах, отхождению фрагментов/камней из мочевыводящих путей после их разрушения с помощью дистанционной литотрипсии или другим методом, повышают содержание защитных коллоидов в моче, и некоторые из них могут изменять рН в ту или другую сторону. Многолетнее применение и клинические исследования данных препаратов показали эффективность их применения при лечении МКБ и профилактике рецидивов. Но почти все препараты относятся к разряду биологически активных добавок. Только Канефрон Н на настоящий момент – лекарственное средство и имеет самую обширную доказательную базу. Комплексное действие компонентов препарата Канефрон Н обусловливает множественные эффекты: антимикробный, противовоспалительный, антиадгезивный, диуретический, спазмолитический, антимикробный и предотвращает образование камней. Препарат подавляет патологическую кристаллизацию камнеобразующих веществ независимо от типа камнеобразования, подщелачивает рН мочи до слабокислых значений, приводит к снижению уровня энзимурии, что указывает на его нефропротекторные свойства и более быстрое восстановление почечной ткани, ускоряет восстановление гомеостаза цитокинов, ускоряет формирование гуморального звена иммунитета и предупреждает хронизацию воспалительного процесса в почке и мочевых путях [69–74]. Особенное качество препарата основано на использовании собственного семенного фонда на собственных плантациях при оптимальных экологических условиях с применением собственных технологий – метод низкотемпературной вакуумной экстракции и собственного производства, позволяющего создавать стандартизированный продукт с высочайшим контролем качества.
Таким образом, при выборе общей метафилактики как основного метода предупреждения рецидивирования МКБ необходимо обсудить с пациентом все перечисленные аспекты, касающиеся образа жизни, употребления жидкости, особенностей питания и поведения, оценить химический состав камня, биохимические показатели крови и мочи. 
Лекарственную терапию стоит рассматривать у пациентов высокого риска рецидива МКБ в тех случаях, когда камни продолжают рецидивировать, несмотря на указанные меры, или при значительных рисках развития хронической болезни почек и/или серьезных метаболических изменениях в биохимическом анализе мочи и крови, при метаболических болезнях костей, а также в определенных группах людей (персонал летных, морских экипажей), а также у лиц, относящихся к группе высокого риска камнеобразования, – пациентов с ранним началом заболевания, часто рецидивирующими множественными коралловидными двусторонними фосфатными, «инфекционными» камнями почек, камнями, образующимися при нарушении обмена пуринов и т.д. Но при этом основные принципы общей метафилактики должны сохранять первостепенное значение.

Сведения об авторах
Саенко Владимир Степанович – д-р мед наук, проф. каф. урологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: saenko_vs@mail.ru
Песегов Станислав Вадимович – канд. мед. наук, врач-уролог УКБ №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Вовденко Станислав Викторович – студент 6-го курса лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ et al. Demographic and geographic varialibility of kidney stones in the United States. Kidney Int 1994; 46: 893–9.
2. Pearle MS. Prevention of nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 203–9.
3. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC; Urologic Diseases of America Project. Urologic diseases in America project: urolithiasis. J Urol 2005; 173: 848–57.
4. Ramello A, Vitale C, Marangella D. Epidemiology of nephrolithiasis. J. Nephrol 2000; 13 (Suppl. 3): S.45–50.
5. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl
J Med 1993; 328: 833–8.
6. Meyer JL, Smith LH. Growth of calcium oxalate crystals. II. Inhibition by natural urinary crystal growth inhibitors. Invest Urol 1975; 13: 36–9.
7. Andin FR, Lats S, Laude N; Urolithiasis – an interdisciplinary diagnostic. Therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 83–91.
8. J Endourol 2017 Jan.
9. Turnbaugh P, Ley R, Mahowald M et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006; 444. DOI:10.1038/nature05414
10. Spor A, Koren O, Ley R. Unravelling the effects of the environment and host genotype on the gut microbiome. Nat Rev Microbiol 2011; 9 (4): 279-90. DOI: 10.1038/nrmicro2540
11. Bach JF. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Engl J Med 2002; 347 (12): 911–20.
12. Bere K, Mues M, Koutrolos M et al. Commensal microbiota and myelin autoantigen cooperate to trigger autoimmune demyelination. Letter. DOI: 10.1038/nature 10554
13. Berer K, Krishnamoorthy G. Microbial view of central nervous system autoimmunity. FEBS Lett 2014; 588 (22): 4207–13. DOI: 10.1016/j.febslet.2014.04.007
14. Allison MJ, Dawson KA, Mayberry WR, Foss JG. Oxalobacter formigenes gen. nov., sp. nov.: oxalate-degrading anaerobes that inhabit the gastrointestinal tract. Arch Microbiol 1985; 141: 1–7.
15. Kwak С et al. Urinary Oxalate level and the Enteric Bacterium Oxalobacter formingenes in Patients with Calcium Oxalate Urolithiasis. Euro Urol 200; 44: 475–81.
16. Sidhu HL, Enatska L, Ogden S et al. Evaluating children in the Ukraine for colonization with the intestinal bacterium Oxalobacter formingenes, using a polymerase chain reacton detection system. Mol Diagn 199; 2: 89–97.
17. John C. Lieske Probiotics for prevention of urinary stones. http://dx.doi.org/10.21037/atm.2016.11.86
18. Mehta M, Goldfarb DS, Nazzal L. The role of the microbiome in kidney stone formation. Int J Surg 2016; 36 (Pt. D): 607–12. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.11.024
19. Sadaf H, Raza SI, Hassan SW. Role of gut microbiota against calcium oxalate. Microb Pathog 2017; 109: 287–91. DOI: 10.1016/j.micpath.2017.06.009
20. Miller AW, Dale C, Dearing MD. 2017. The induction of oxalate metabolism in vivo is more effective with functional microbial communities than with functional microbial species. https://doi.org/10.1128/mSystems.00088-17
21. Menghan Liu, Hyunwook Koh, Zachary D.Kurtz et al. Oxalobacter formigenes-associated host features and microbial community structures examined using the American Gut Project. Microbiome 2017; 5: 108. DOI: 10.1186/s40168-017-0316-0 PMCID: PMC5571629
22. Ottman N, Smidt H, de Vos WM, Belzer C. The function of our microbiota: who is out there and what do they do? Front Cell Inf Microbiol 2012; 2: 104. http://doi.org/10.3389/fcimb.2012.00104
23. Kok DJ. Clinical implications of physicochemistry of stone formation. Endocr Metab Clin N Am 2002; 31: 855–67.
24. Rendall A. The origin and growth of renal calculi. Ann Surg 1937; 105: 1009–27.
25. Evan AP, Lingerman JE, Coe FL et al. Renall’s plaque of patients with nephrolithiasis begins in basement membranes of thin loops of Henle. J Clin Invest 2003; 111: 607–16.
26. Evan A, Lingeman J, Coe FL, Worcester E. Randall's plaque: pathogenesis and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 2006; 69: 1313–8.
27. Kim SC, Coe FL, Tinmouth WW et al. Stone formation is proportional to papillary surface coverage be rendall’s plaque. J Urol 2005; 173: 117–9, dis. 119.
28. Matlaga Br, Williams Jr Jc, Kim SC et al. Еndoscopic evidence of cflculi attachment to Rendall’s plaque.
L Urol 2006; 175: 1720–4, dis. 1724.
29. Williams JrJc, Matlaga Br, Kim SC et al. Calcium oxalate calculi found attached to the renal papilla: preliminary for early mechanisms in stone formation. J Endourol 2006; 20: 885–90.
30. Evan AP, Lingerman JE, Coe FL, Worcester EM. Role of interstitial apapite plaque in the pathogenesis of the common calcium oxalate stone. Semin Nephrol 2008; 28: 111–9.
31. Stoller VL, Meng MV, Abrahams HM, Kane JP. The primary stone event; a new hypothesis involving a vascular etiology. J Urol 2004; 171: 1920–4.
32. Sampaio FJ, Aragao AH. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol 1990; 143: 679–81.
33. Bushinsky DA, Monk RD. Electolyte quintet: calcium. Lancet 1998; 352: 306–11.
34. Evan A, Lingeman J, Coe FL, Worcester E. Randall’s plaque: Pathogenesis and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 2006; 69: 1313–8. [PubMed]
35. Evan AP, Coe FL, Lingeman JE et al. Mechanism of formation of human calcium oxalate renal stones on Randall’s plaque. Anat Rec 2007; 290: 1315–23. [PubMed]
36. Evan AP, Worcester EM, Coe FL et al. Mechanisms of human kidney stone formation. Urolithiasis 2015; 43 (Suppl. 1): 19–32. [PubMed]
37. Tsuji H, Wang W, Sunil J et al. Involvement of renin-angiotensin-aldosterone system in calcium oxalate crystal induced activation of NADPH oxidase and renal cell injury. World J Urol 2016; 34 (1): 89–95.
38. Khan SR. Crystal/cell interaction and nephrolithiasis. Arch Ital Urol Androl 2011; 83: 1–5. [PubMed]
39. Khan SR. Reactive oxygen species as the molecular modulators of calcium oxalate kidney stone formation: evidence from clinical and experimental investigations. Int Braz J Urol 2013; 39: 108–17.
40. Khand FD, Gordge MP, Robertso WG et al. Mitochondrial superoxide production during oxalate-mediated oxidative stress in renal epithelial cells. Free Radic Biol Med 2002; 32 (12): 1339–50.
41. Umekawa T, Tsuji H., Uemura H, Khan SR. Superoxide from NADPH oxidase as second messenger for the expression of osteopontin and monocyte chemoattractant protein-1 in renal epithelial cells exposed to calcium oxalate crystals. BJU Int 2009; 104 (1): 115–20.
42. Khan SR, Khan A, Byer KJ. Temporal changes in the expression of mRNA of NADPH oxidase subunits in renal epithelial cells exposed to oxalate or calcium oxalate crystals. Nephrol Dial Transplantat 2011; 26 (6): 1778–5.
43. Joshi S, Peck AB, Khan SR. NADPH oxidase as a therapeutic target for oxalate induced injury in kidneys. Oxidative Med Cell Longevity 2013, Article ID 462361.
44. Cao L-C, Honeyman TW, Cooney R et al. Mitochondrial dysfunction is a primary event in renal cell oxalate toxicity. Kidney Int 2004; 66 (5): 1890–900.
45. Robertson WG, Peacock M, Nordin BE. Calcium oxalate crystalluria and urine saturation in recurrent renal stone-formers. Clin Sci 1971; 40: 365–74.
46. Abraham PA, Smith ChL. Medical Evaluation and Management of Calcium Nephrolithiasis. Med Clin North Am 1984; 68 (2): 281–99.
47. Buck AC. Risk factors in idiopatic stone disease. Scientific Foundation of Urology: 3 ed. Eds. L.D.Chisholm, W.R.Fair. Oxford, Chicago, 1990; p. 176–92.
48. Someren A. Urologic Pathology with Clinical and Cardiologic Corrections. New York, Toronto, London, 1989.
49. Jones WF, Waterhouse RL, Resnick MI. The evaluation of urinary protein pattern in a stone – forming animal model using two dimensional polyacrylamide gel electrophoresis. J Urol 1991; 145 (4): 868–74.
50. Hess B. Neue pathophysiologische Aspecte der Nephrolithiasis. Schwez Med Wsch 1989; 119 (26): 929–34.
51. Nancollas GH, Smesko SA, Campbello AA et al. Physical chemical studies of calcium oxalate crystallization. Am J Kidney Dis 1991; 17 (4): 392–5.
52. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник. В 2 т. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. / Litvitskii P.F. Patofiziologiia. Uchebnik. V 2 t. M.: GEOTAR-MED, 2002. [in Russian]
53. Baumann JM, Affolter B. From crystalluria to kidney stones, some physicochemical aspects of calcium nephrolithiasis. World J Nephrol 2014; 3 (4): 256–67. DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.256
54. Saw NK, Rao PN, Kavanagh JP. A nidus, crystalluria and aggregation: key ingredients for stone enlargement. Urol Res 2008; 36 (1): 11–5.
55. Haggitt RC, Pitcock JA. Renal medullary calcifications: a light and electron microscopic study. J Urol 1971; 106: 342–7.
56. Kristensen C, Parks JH, Lindheimer M, Coe FL. Reduced glomerular filtration rate and hypercalciuria in primary struvite nephrolithiasis. Kidney Int 1987; 32: 749–53.
57. Evan AP et al. Contrasting histopathology and crystal deposits in kidneys of idiopathic stone formers who produce hydroxy apatite, brushite, or calcium oxalate stones. Anat Rec (Hoboken) 2014; 297: 731–48.
58. Khan SR, Hackett RL. Retention of calcium oxalate crystals in renal tubules. Scanning Microsc 1991; 5: 707–11.
59. Khan SR, Finlayson B, Hackett RL. Experimental calcium oxalate nephrolithiasis in the rat. Role of the renal papilla. Am J Pathol 1982; 107: 59–69.
60. Grases F, Söhnel O. Can Randall's plug composed of calcium oxalate from via the free particle mechanism? BMC Urol 2017; 17: 80. DOI: 10.1186/s12894-017-0274-7
61. Kok DJ, Khan SR. Calcium oxalate nephrolithiasis, a free or fixed particle disease. Kidney Int 1994; 46 (3): 847–54.
62. Robertson WG. Kidney models of calcium oxalate stone formation. Nephron–Physiology 2004; 98 (2): 21–30.
63. Guerra A, Allegri F, Meschi T et al. Effects of urine dilution on quantity, size and aggregation of calcium oxalate crystals induced in vitro by an oxalate load. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 585–9.
64. Taylor EN, Curhan GC. Body size and 24-hour urine composition. Am J Kidney Dis 2006; 48: 905–15.
65. Daudon M, Lacour B, Jungers P. Influence of body size on urinary stone composition in men and women. Urol Res 2006; 34: 193–9.
66. Powell CR, Stoller ML, Schwartz BF et al. Impact of body weight on urinary electrolytes in urinary stone formers. Urology 2000; 55: 825–30.
67. Del Valle EE, Negri AL, Spivacow FR et al. Metabolic diagnosis in Stone formers in relation to body mass index. Urol Res 2012; 40: 47–52.
68. Maalouf NM, Sakhaee K, Parks JH et al. Association of urinary pH with body weight in nephrolithiasis. Kidney Int 2004; 65: 1422–5.
69. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей. Врачебное сословие. 2005; 4–5: 1–4. / Perepanova T.S., Khazan P.L. Rastitel'nyi preparat Kanefron N v lechenii i profilaktike infektsii mochevykh putei. Vrachebnoe soslovie. 2005; 4–5: 1–4. [in Russian]
70. Амдий Р.Э. и др. Опыт применения Канефрона при лечении острого неосложненного цистита у женщин. Урологические ведомости. 2016; 6 (2): 16–22. / Amdii R.E. i dr. Opyt primeneniia Kanefrona pri lechenii ostrogo neoslozhnennogo tsistita u zhenshchin. Urologicheskie vedomosti. 2016; 6 (2): 16–22. [in Russian]
71. Naber K, Steindl H, Abramov-Sommariva D, Eskoetter H. Non-antibiotic herbal therapy of uncomplicated lover urinary tract infection in wamen – a pilot study. Planta Medica J Med Plant Nat Prod Res 2013; 79: 1079–288.
72. 13th International Congress of the Society for Ethnopharmacology, Graz, Austria, September 2–6, 2012, Efficacy of Canephron N against bacterial adhesion, inflammation and bladder hyperactivity, poster 671.
73. Scheckel et al. Rosmarivic acid antagonizes activator protein-1-dependent activation of cyclooxigenase-2 expression in human cancer and nonmalignant cell lines. J Nutr 2013; 12.
74. Неймарк А.И. PRES 2014. Majorca. / Neymark A.I. PRES 2014. Majorca. [in Russian]
Количество просмотров: 84
Предыдущая статьяРезолюция совета экспертов «Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры»
Следующая статьяБеременность и диабет

Поделиться ссылкой на выделенное