Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью: акцент на анемический синдром

Справочник поликлинического врача №01 2018 - Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью: акцент на анемический синдром

Номера страниц в выпуске:18-21
Для цитированияСкрыть список
О.В.Быкова, Н.В.Орлова, М.В.Соловьева. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью: акцент на анемический синдром. Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 18-21
В статье представлены эпидемиологические данные и результаты клинических исследований, показывающие распространенность анемического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и связь прогноза заболевания с выраженностью анемии. Освещены ключевые звенья развития анемического синдрома при ХСН, методы диагностики и лечения дефицита железа у пациентов с ХСН.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, анемический синдром, дефицит железа.
Для цитирования: Быкова О.В., Орлова Н.В., Соловьева М.В. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью: акцент на анемический синдром. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 18–21.

Management of patients with chronic heart failure: an emphasis on anemic syndrome 

O.V.Bykova, N.V.Orlova, M.V.Soloveva
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 rsmu@rsmu.ru

The article presents epidemiological data and the results of clinical studies showing the prevalence of anemic syndrome in patients with chronic heart failure (CHF) and the relationship of the disease prognosis with the severity of anemia. The key links in the development of anemic syndrome in CHF, methods of diagnosis and treatment of iron deficiency in patients with CHF are highlighted.
Key words: chronic heart failure, anemic syndrome, iron deficiency.
For citation: Bykova O.V., Orlova N.V., Soloveva M.V. Management of patients with chronic heart failure: an emphasis on anemic syndrome. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 18–21.

По эпидемиологическим данным последних 10-летних исследований распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) I–IV функционального класса (ФК) в Российской Федерации составила 7% случаев (7,9 млн человек), клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения (5,1 млн человек), терминальная стадия ХСН (IV ФК) отмечена в 4,8% случаев. Распространенность ХСН с III–IV ФК увеличивается в возрастной группе от 70 до 79 лет. В группах до 60 лет отмечается преобладание мужчин, а в старших возрастных группах (70–79 лет) преобладают женщины. Декомпенсация сердечной деятельности является болезнью с крайне плохим прогнозом, средняя продолжительность жизни больного не превышает 5 лет. За 1 год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных с ХСН [1]. Наряду с основным заболеванием больные с ХСН имеют высокую коморбидность. У пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК часто имеют место наличие органных поражений, рефрактерных к оптимальной терапии, в связи с чем прогноз заболевания значительно ухудшается. Результаты европейского исследования (European Heart Failure Pilot Survey, 2014) свидетельствуют о том, что 74% больных с ХСН имели не менее одной сопутствующей патологии, при этом наиболее часто встречались: хроническая болезнь почек – у 41%, сахарный диабет – 29%, анемия – 29%, хроническая обструктивная болезнь легких – 23–33%, депрессия – 24–40%. Также часто сопутствующими заболеваниями являются дисциркуляторная энцефалопатия 2–3-й степени, остеоартроз разных локализаций и др. Наличие коморбидности независимо ассоциировалось со старшим возрастом и высоким ФК ХСН [2].
10.jpgНесмотря на то, что паллиативная помощь была изначально предназначена для онкологических больных, соблюдение принципов социальной справедливости и равноправия требует распространения этого вида помощи и на другие группы пациентов в терминальной стадии заболеваний, не связанных с онкологией, в том числе больным с ХСН.
В 2000 г. D.Silverberg и соавт. сопоставили такие показатели, как ФК ХСН и встречаемость анемического синдрома (АС) [3]. По данным авторов, 79% пациентов с ХСН IV ФК имели гемоглобин (Hb)<120 г/л. По их расчетам, увеличение тяжести ХСН на один ФК сопровождается снижением уровня Hb на 7 г/л. Низкий уровень Hb был независимым предиктором низкого пикового потребления кислорода и, соответственно, низкой толерантности к физическим нагрузкам. В проведенных исследованиях SOLVD и OPTIME выявлена прямая зависимость неблагоприятного прогноза у больных с ХСН с низким уровнем Hb и гематокрита [4, 5]. С утяжелением ХСН (IV ФК) встречаемость АС возрастает, а уровень Hb снижается менее 110 г/л. Данные результатов проспективного регистра STAMINA-HFP (Study of Anemia in a Heart Failure Population) свидетельствуют о распространенности АС у пациентов с ХСН на уровне 34% [6].
Причины развития ЖДА у больных c ХСН различны, в том числе могут быть обусловлены приемом антиагрегантов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением, снижением потребления пищи (в том числе железосодержащей), снижением утилизации железа, недостаточным высвобождением из депо, нарушением эритропоэза.
11.jpgВ своей работе О.А.Эттингер и соавт. предлагают дифференцировать истинный и функциональный дефицит железа (табл. 1) [9].
Механизм развития АС у больных c ХСН связан с воздействием комплекса повреждающих факторов (табл. 2).
Основными причинами развития АС при ХСН являются нарушение функции почек и снижение синтеза эритропоэтина. Особое внимание уделяется роли эритропоэтина при АС у больных с ХСН. Эритропоэтин – гормон (гликопротеид), синтезируемый преимущественно в почках. Эритропоэтин регулирует синтез эритроцитов в костном мозге, их объем и доставку кислорода к периферическим тканям. У больных с ХСН уровень эритропоэтина повышается соответственно с тяжестью течения ХСН. В то же время более высокий ФК ХСН ассоциирован с более низкими показателями Hb. В ответ на гипоксию в тканях почек увеличивается количество перитубулярных фибробластов, синтезирующих эритропоэтин [10].
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет увеличения уровня ангиотензина II также приводит к усилению синтеза эритропоэтина. В свою очередь, назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента больным с ХСН приводит к снижению уровня эндогенного эритропоэтина [11]. Несмотря на то, что у больных c ХСН имеется избыток эритропоэтина, у них развивается АС. Этот парадокс был назван эритропоэтинорезистентностью [12].
12.jpg
В 1995 г. R.Means описал снижение продолжительности жизни эритроцитов при повышении уровня фактора некроза опухоли a (ФНО-a) у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями, в том числе и ХСН [13]. С выраженностью анемии коррелирует повышение уровня ФНО-a. Хроническое системное воспаление, которое наблюдается у пациентов с ХСН, сопровождается повышением уровня интерлейкинов, влияет на системный метаболизм железа за счет избыточного синтеза гепсидина. Избыток гепсидина приводит к нарушению синтеза эритропоэтина за счет нарушения выхода железа из клеток и снижения уровня сывороточного железа [14]. Еще одним негативным последствием активации системы воспаления является снижение под действием интерлейкинов, в том числе ФНО-a и интерлейкина-6, синтеза эритропоэтина в почках. Интерлейкины также способны напрямую угнетать эритроидный росток костного мозга. В экспериментальных работах по ХСН было изучено повреждающее действие на красный костный мозг ишемии. Кроме того, установлено, что в красном костном мозге происходит избыточное отложение коллагена, нарушается процесс созревания эритроцитов, синтеза Hb, высвобождение железа из ретикулоэндотелиальной системы и его транспортировка в красный костный мозг.
В развитие АС у больных с ХСН также вносит свой вклад отечный синдром. У больных с ХСН увеличивается объем плазмы, обусловленный реабсобцией натрия и воды (за счет повышения активности вазопрессина) в проксимальных канальцах, что приводит к гемодилюции, снижению уровней Hb и гематокрита и развитию так называемой ложной анемии.
К показателям, отражающим тяжесть функционального состояния больного с ХСН, связанного с уровнем Hb, относятся тест 6-минутной ходьбы, значение тощей массы тела, синдром мальнутриции, уровень альбумина сыворотки крови, количество лимфоцитов крови, количество белка, теряемого в тонком кишечнике (синдром мальабсорбции). Все перечисленные показатели составляют синдром кахексии.
Критерии кахексии при ХСН:
• уменьшение мышечной массы (по данным антропометрических измерений при исходном индексе массы тела менее 19 кг/м2);
• снижение уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови;
• снижение уровня маркеров клеточного иммунитета;
• положительные лабораторные тесты признаков воспаления, в том числе ФНО-a;
• анемия и снижение содержания лейкоцитов.
При терминальной ХСН выраженный АС является маркером тяжелого состояния больных, а уровень Hb<110 г/л представляет определенные трудности для коррекции АС и ХСН. При ХСН повышается активность симпатоадреналовой системы, но увеличения сердечного выброса при снижении уровня Hb не происходит. АС усугубляет ишемию миокарда, вызывает еще большее снижение сердечного выброса, увеличивая ФК ХСН и декомпенсацию.
Основные механизмы воздействия АС на сердечно-сосудистую систему:
• Увеличение объема циркулирующей крови.
• Гемодилюция.
• Стойкая вазоконстрикция.
• Снижение доставки О2 к периферическим тканям.
• Стойкая ишемия миокарда.
По данным Г.П.Арутюнова [15], на настоящий момент имеют место следующие результаты исследований:
• АС у пациентов, страдающих ХСН, наблюдается в 14–79% случаев.
• Тяжесть ХСН связана со снижением уровня Hb<110 г/л.
• АС чаще встречается у пациентов с III–IV ФК ХСН.
• АС больных c ХСН чаще встречается у женщин.
• АС больных c ХСН чаще встречается у длительно болеющих (продолжительность течения ХСН более 7–8 лет).
• Этиология АС при ХСН полиморфна.
• АС повышает тяжесть течения ХСН III–IV ФК и риск смерти.

Диагностика дефицита железа у больных с ХСН

Существует ошибочное мнение, что при ХСН развивается именно ЖДА. Действительно, у больных имеется дефицит железа, но формируются 3 разных сндрома:
1. ЖДА.
2. Анемия хронической болезни (АХБ).
3. Функциональный дефицит железа – сочетание ЖДА и АХБ.
При всех трех синдромах:
• имеется низкий уровень сывороточного железа;
• имеется низкий уровень насыщения трансферрина железом;
• анемия носит гипонормохромный и микронормоцитарный характер.
Далее характер имеющегося у пациента синдрома уточняется.
1. ЖДА (абсолютный дефицит железа):
• ферритин сыворотки менее 20 (30) мкг/л [16];
• анемия гипохромная, микроцитарная.
2. АХБ:
• ферритин сыворотки более 100 мкг/л;
• повышено содержание медиаторов воспаления (ФНО, интерлейкина-6, С-реактивного белка) и гепсидина;
• неадекватной продукцией эндогенного эритропоэтина степени тяжести анемии [17].
При лечении этого синдрома препаратами эритропоэтина возникает относительный дефицит железа (функциональный дефицит железа) и ферритин сыворотки снижается до уровня менее 100 мкг/л.
3. ЖДА и АХБ:
• ферритин сыворотки (20–100 мкг/л) без стимуляции кроветворения при наличии системной воспалительной реакции (сидеропения и снижение уровня железа в депо).
В большинстве случаев у пациентов с ХСН формируется синдром дефицита железа третьего (ЖДА и АХБ) или второго (АХБ) типа. Но сниженное содержание железа у больных с ХСН имеет большее значение, чем хроническое воспаление, так как у таких больных в крови имеется снижение содержания гепсидина, что нехарактерно для АХБ.

Лечение дефицита железа у пациентов с ХСН

До недавнего времени считалось оправданным патогенетически применение стимуляторов эритропоэза или их комбинации с препаратами железа. Применение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО) приводило к уменьшению развития гипертрофии левого желудочка и снижению смертности от серодечно-сосудистых причин [18]. В других исследованиях также наблюдались достоверное снижение ФК ХСН, увеличение фракции выброса левого желудочка, снижение числа госпитализаций и улучшение качества жизни больных с ХСН [19]. Вместе с тем появились данные о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, на фоне использования препаратов, стимулирующих эритропоэз (исследования CHOIR, NHCT, TREAT, RED-HF). Несмотря на повышение качества жизни больных с ХСН на фоне лечения, повышался риск инсультов, острого коронарного синдрома, увеличивались частота госпитализаций и смертность – до 40%. Возможно, это следствие повышения гематокрита и вязкости крови, увеличивающего риск тромбоза [20, 21]. Имеет значение также повышение артериального давления, часто развивающееся при применении препаратов, стимулирующих эритропоэз (эритропоэтинов).
Стратегия сочетания препаратов железа и рч-ЭПО показывала положительные лабораторные и клинические результаты. Так, в исследовании D.Silverberg у пациентов с тяжелой застойной ХСН, резистентной к терапии, сочетание препаратов железа и рч-ЭПО способствовало увеличению показателей Hb, фракции выброса левого желудочка при уменьшении клинических симптомов ХСН – одышки, слабости [3]. Но, учитывая возможные тяжелые осложнения терапии эритропоэтином, от данной тактики также пришлось отказаться.
Таким образом, в настоящее время для лечения дефицита железа у пациентов с ХСН применяются препараты железа.

Пероральная терапия препаратами железа

Данные о применении пероральных препаратов железа неоднозначны. По некоторым данным, прием 150 мг/сут элементарного железа в течение 2–3 нед ведет как к повышению уровней сывороточного железа и концентрации Hb, так и к увеличению фракции выброса левого желудочка и увеличению толерантности к физической нагрузке [8]. Согласно данным других авторов даже длительный прием (в течение 5 мес) препаратов железа не уменьшал клинические проявления ХСН, хотя приводил к нормализации лабораторных показателей – увеличивались ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом и др. [22].
Большим минусом пероральной терапии препаратами железа является ее недостаточная эффективность по причине недостаточной абсорбции железа у пациентов с ХСН из-за сниженного кишечного кровотока, отека слизистой оболочки кишечника. Более чем у 1/2 пациентов при лечении высокими дозами железосодержащих препаратов развиваются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что также ограничивает прием данной группы препаратов. В то же время назначение пероральных препаратов железа в высоких дозах быстро приводит к резкому увеличению синтеза гепсидина, что снижает их биодоступность и делает их использование неэффективным. Высокие же дозы увеличивают количество побочных эффектов. Вероятно, можно использовать меньшие дозы или другие формы железа, например сукросомальное железо, проникающее в лимфатические протоки тонкого кишечника и имеющее высокую тропность к трансферрину [17].
Еще одним ограничением приема пероральных форм является недостаточная скорость восполнения дефицита железа. Желаемый эффект наступает, как правило, не ранее чем через 2–6 мес приема препарата. Поэтому в настоящее время приоритетным направлением остается парентеральная терапия препаратами железа.

Парентеральная терапия препаратами железа

13.jpg

Показания для применения внутривенных препаратов железа – это абсолютный дефицит железа (ферритин сыворотки менее 20 мкг/л) при необходимости быстрой коррекции дефицита железа. Согласно данным S.Anker, в плацебо-контролируемом исследовании парентеральная терапия улучшала симптомы ХСН даже без значительного изменения концентрации Hb от исходного уровня. Увеличилась толерантность к физической нагрузке, и уменьшились симптомы ХСН [23]. Согласно Европейским рекомендациям 2016 г. рекомендовано внутривенное применение препаратов железа (железа карбоксимальтозат), класс IIa, у декомпенсированных больных с ХСН при доказанном дефиците железа (ферритин сыворотки менее 100 мкг/л и насыщение трансферрина железом менее 20%) [24].
В реальной клинической практике рекомендовано применение внутривенной ферротерапии, предпочтительно сахаратом или карбоксимальтозатом железа. Результатом такой терапии является улучшение самочувствия, качества жизни и клинико-функционального состояния пациентов с ХСН. Рекомендован следующий алгоритм (см. рисунок) [25].
Таким образом, АС при ХСН требует всестороннего обследования и правильной тактики лечения, так как утяжеляет течение заболевания и сопровождается повышенной летальностью. Многочисленные исследования продемонстрировали необходимость лечения железодефицита при ХСН, но в то же время и значительные сложности в решении данной проблемы.

Сведения об авторах
Быкова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: rsmu@rsmu.ru
Орлова Наталья Васильевна – д-р мед. наук, и.о. зав. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова». E-mail:rsmu@rsmu.ru
Соловьева Марина Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова». E-mail:rsmu@rsmu.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (Исследование ЭПОХА – госпитальный этап). Сердечная недостаточность. 2011; 2: 63–9. / Belenkov Iu.N., Fomin I.V., Mareev V.Iu. i dr. Istinnaia rasprostranennost' KhSN v Evropeiskoi chasti Rossiiskoi Federatsii (Issledovanie EPOKhA – gospital'nyi etap). Serdechnaia nedostatochnost'. 2011; 2: 63–9. [in Russian]
2. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность. 2006; 1: 112–5. / Ageev F.T., Belenkov Iu.N., Fomin I.V. i dr. Rasprostranennost' khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti v Evropeiskoi chasti Rossiiskoi Federatsii – dannye EPOKhA-KhSN. Serdechnaia nedostatochnost'. 2006; 1: 112–5. [in Russian]
3. Silverberg DS, Wexler D, Jaina A. The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure. Eur J Heart Failure 2002; 4: 681–6.
4. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G et al Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955−62.
5. Felker GM, Shaw LK, Stough WG, O'Connor CM. Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function. Am Heart J 2006; 151 (2): 457–62.
6. Adams KF Jr, Patterson JH, Oren RM et al. Prospective assessment of the occurrence of anemia in patients with heart failure: results from the Study of Anemia in a Heart Failure Population (STAMINAHFP) Registry. Am Heart J 2009; 157: 926–32.
7. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease.
N Engl J Med 2005; 352: 1011–23.
8. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (12): 2485–9.
9. Эттингер О.А., Ускова О.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция. Consilium Medicum. 2011; 13 (5): 121–7. / Ettinger O.A., Uskova O.V., Gendlin G.E., Storozhakov G.I. Anemiia u bol'nykh s khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost'iu: rol' defitsita zheleza i ego korrektsiia. Consilium Medicum. 2011; 13 (5): 121–7. [in Russian]
10. Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ et al. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med 2003; 114: 112–9.
11. UNICEF. National Iron Plus Initiative Guidelines for Control of IDA. 2013.
12. Anker SD, von Haehling S. Anemia in chronic heart failure. Bremen: UNI-MED, 2008.
13. Means RT, Krantz SB. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood 1992; 3: 50–5.
14. Ganz T, Nemeth E. Iron sequestration and anemia of inflammation. Semin Hematol 2009; 46 (4): 387–93.
15. Арутюнов Г.П. Анемия у больных с ХСН. Сердечная недостаточность. 2003; 4 (5): 224–8. / Arutiunov G.P. Anemiia u bol'nykh s KhSN. Serdechnaia nedostatochnost'. 2003; 4 (5): 224–8. [in Russian]
16. Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. Учеб. пос. для врачей. М.: МИА, 2013. /Stuklov N.I., Al'pidovskii V.K., Ogurtsov P.P. Anemii. Klinika, diagnostika i lechenie. Ucheb. pos. dliavrachei. M.: MIA, 2013. [in Russian]
17. Стуклов Н.И. Дефицит железа и анемия у больных хронической сердечной недостаточностью. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017; 13 (5): 651–60. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-5-651-660 / Stuklov N.I. Defitsit zheleza i anemiia u bol'nykh khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost'iu. Ratsional'naia farmakoterapiia v kardiologii. 2017; 13 (5): 651–60. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-5-651-660 [in Russian]
18. Sikole A, Polenakovic M, Spiroska V et al. Recurrence of left ventricular hypertrophy following cessation of erythropoietin therapy. Artif Organs 2002; 26 (2): 98–102. DOI:10.1046/j.1525-1594.2002.06839.x
19. So Relle R. Erythropoietin-not at the Olympics but maybe for anemic heart failure patients. Circulation 2003; 107 (2): e9004. DOI: 10.1161/01.CIR.0000057701.80262.5C
20. Pfeffer MA, Burdman EA, Chen CY et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361: 2019–32.
21. Swedberg K, Young JB, Anand IS et al. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure.
N Engl J Med 2013; 368: 1210–9.
22. Niehaus ED, Malhotra R, Cocca-Spofford D et al. Repletion of iron stores with the use of oral iron supplementation in patients with systolic heart failure. J Card Fail 2015; 21 (8): 694–7. DOI:10.1016/j.cardfail.2015.05.006
23. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361 (25): 2436–48. DOI: 10.1056/NEJMoa0908355
24. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975. DOI: 10.1002/ejhf.592
25. Бобрышев К.А., Воронков Л.Г. Анемия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: как подобрать оптимальную терапию? Серцева недостатність та коморбідністани. 2017; 3: 98–106. / Bobryshev K.A., Voronkov L.G. Anemiia u patsientov s khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost'iu: kak podobrat' optimal'nuiu terapiiu? Sertseva nedostatnіst' ta komorbіdnіstani. 2017; 3: 98–106. [in Russian]
Количество просмотров: 345
Предыдущая статьяБиорегуляционный подход в комплексной терапии простудных заболеваний
Следующая статьяРеабилитационная программа для больных с когнитивными нарушениями

Поделиться ссылкой на выделенное