Возможности диагностики язвенной болезни на догоспитальном этапе

Справочник поликлинического врача №01 2019 - Возможности диагностики язвенной болезни на догоспитальном этапе

Номера страниц в выпуске:6-11
Для цитированияСкрыть список
М.Г.Головко, Е.А.Вартанян, Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, М.П.Михайлусова, О.В.Быкова, С.С.Соловьев, О.В.Сайно . Возможности диагностики язвенной болезни на догоспитальном этапе. Справочник поликлинического врача. 2019; 01: 6-11
В статье рассматриваются современные аспекты классификации и диагностики язвенной болезни. Подробно рассматривается клиническая картина в диагностике язвенной болезни разной локализации.
Ключевые слова: язвенная болезнь, классификация, диагностика и осложнение язвенной болезни.

Для цитирования: Головко М.Г., Вартанян Е.А., Барт Б.Я. и др. Возможности диагностики язвенной болезни на догоспитальном этапе. Справочник поликлинического врача. 2019; 1: 6–11.

Possibilities of peptic ulcer diagnostics in outpatient’s stage 

M.G.Golovko, E.A.Vartanyan, B.Ya.Bart, V.F.Benevskaya, M.G.Mikhailusova, O.V.Bykova, C.C.Soloviev, O.V.Sayno
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 Medicalmail@rambler.ru

In this article we are discussing the aspects of classification and diagnosis of peptic ulcer. Following options were reviewed: clinical picture of various gastric ulcers.
Key words: peptic ulcer, classification, diagnostics and peptic ulcer disease.

For citation: Golovko M.G., Vartanyan E.A., Bart B.Ya. et al. Possibilities of peptic ulcer diagnostics in outpatient’s stage. Handbook for Practitioners Doctors. 2019; 1: 6–11.

Screenshot_1.pngЯБ по-прежнему одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, ее доля в общей заболеваемости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет 18%. Этим заболеванием страдают 10% взрослого населения земного шара, более 8% населения России, из них в Москве – 1,4% жителей. Рост заболеваемости отмечается с 18 лет, максимален – в 40 лет, в последнее время растет число ювенильных и старческих язв. ЯБ ДПК встречается в 4 раза чаще ЯБ желудка (ЯБЖ). У лиц моложе 40 лет меньшая частота ЯБЖ по сравнению с ЯБ ДПК, а в зрелом возрасте – наоборот. ЯБ страдают чаще мужчины, чем женщины (4:1). ЯБ ДПК чаще встречается у мужчин. Среди пациентов с ЯБЖ соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое.
Выделяют следующие факторы, предрасполагающие и создающие условия к развитию ЯБ (табл. 1).
Screenshot_2.png

Кроме того, хорошо известны этиологические факторы язвообразования, к которым относятся:
• бактерия Helicobacter pylori, которую выявляют в 95–100% случаев при ЯБ ДПК и 75–85% – ЯБЖ;
• ульцерогенные лекарственные средства (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты);
• хронические заболевания (гиперпаратиреоз, гастринома, мастоцитоз, болезнь Крона);
• критические ситуации (черепно-мозговые травмы, обширные ожоги, операции трансплантации органов и др.).
В настоящее время принято считать, что ЯБ развивается вследствие нарушения соотношения между факторами защиты СОЖ, СО ДПК и факторами агрессии. В норме они находятся в состоянии равновесия, которое генетически детерминировано и регулируется нейроэндокринной системой. Данная концепция была предложена H.Shay (1968 г.) и получила название «весы Shay» (табл. 2). 
Болезнь возникает тогда, когда факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты СОЖ и СО ДПК.
В практической деятельности возможно использование рабочей классификации, в которой отражены основные характеристики данного заболевания (рис. 1).
Кроме того, имеет важное практическое значение классификация, характеризующая не только локализацию и диаметр язвенного дефекта, но и наличие осложнений и тяжесть течения заболевания (табл. 3).
Screenshot_3.png
Screenshot_4.png

С практической точки зрения следует учитывать варианты клинического течения, глубину поражения, характер моторики, сроки рубцевания и уровень желудочковой секреции, которые также отражены в рабочей классификации ЯБЖ и ЯБ ДПК (рис. 2).
Кроме того, существует классификация ЯБЖ и ЯБ ДПК с учетом стадии заболевания: обострение, которое характеризуется наличием язвенного дефекта, активных воспалительных изменений СОЖ и/или СО ДПК, реже – дистального отдела пищевода; типичных клинических проявлений заболевания; рубцевание как стихающее обострение: клинические проявления ЯБ отсутствуют; при эндоскопическом исследовании выявляются свежие «красные рубцы» (грануляционная ткань), постъязвенная деформация стенки органа и активные воспалительные изменения в гастродуо-денальной СО и полная клинико-анатомическая ремиссия.
Screenshot_5.png С учетом существующей классификации диагноз ЯБ формулируется следующим образом: 
Основной: ЯБ ДПК с локализацией в луковице, НР+, средней степени тяжести, стадия обострения. 
Осложнение: рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.
• Код по МКБ-10: К25 – язва желудка; К26 – язва ДПК.
В течении ЯБ выделяют 2 фазы: активную – стадия обострения и стадия стихающего обострения и неактивную – стадия ремиссии. Стадия обострения характеризуется наличием: язвенного дефекта; активных воспалительных изменений СОЖ и/или СО ДПК, реже – дистального отдела пищевода; типичных клинических проявлений заболевания. Стадия стихающего обострения: клинические проявления ЯБ отсутствуют; при эндоскопическом исследовании выявляются свежие «красные рубцы» (грануляционная ткань), постъязвенная деформация стенки органа и активные воспалительные изменения в гастродуоденальной СО. Стадия ремиссии (клинико-эндоскопической) – отсутствие клинических и морфологических проявлений заболевания.
Типичные клинические проявления неосложненной ЯБ включают болевой, диспепсический, функциональный, астеноневротический синдромы, а для атипичного течения ЯБ может быть характерно отсутствие болевого синдрома – «немые язвы», наличие изжоги или чувства голода без болевого синдрома или атипичная локализация боли, появление масок – «радикулитной», «сердечной», «холециститной», «аппендицитной».
Для полной характеристики абдоминального болевого синдрома при неосложненной ЯБ следует учитывать суточный ритм и зависимость от приема пищи (табл. 4).
Screenshot_6.pngБольшое значение имеет четкая локализация болевых ощущений в зависимости от расположения язв. Характер боли варьирует: от легкого чувства тяжести в эпигастральной области до давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразной, значительной интенсивности. Иррадиация боли при неосложненной ЯБ отсутствует. Для неосложненной ЯБ характерна цикличность каждого болевого приступа. Боль возникает неоднократно в течение дня и характеризуется постепенным нарастанием ее интенсивности, достижением апогея, а затем – медленным уменьшением, вплоть до полного исчезновения. Локализация боли при разном расположении язв представлена на рис. 3. 
Абдоминальный болевой синдром возникает преимущественно в осенне-весенний период. Характерна стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при каждом рецидиве заболевания. Screenshot_7.pngДиспепсический синдром при неосложненной ЯБ: изжога может быть эквивалентом боли; отрыжка воздухом, кислым, пищей, горечью; тошнота; рвота (возникает спонтанно на высоте болевого приступа), облегчает или ликвидирует боль, может вызываться искусственно; ситофобия – боязнь приема пищи. В ряде случаев беспокоят функциональный синдром в виде запора и упорного метеоризма и астеноневротический синдром в виде потливости, выраженного дермографизма, повышенной возбудимости, раздражительности, вспыльчивости. 
При объективном осмотре следует обращать внимание на вынужденное положение больных – лежат на боку с приведенными к животу коленями или сидят, скорчившись, оказывая давление на подложечную область сжатой в кулак рукой; при ЯБ ДПК язык чистый и влажный, сосочки хорошо выражены, при медиогастральной язве язык покрыт серовато-желтым налетом. При поверхностной пальпации – защитное мышечное напряжение, зона гиперестезии кожи при ее собирании в складку; при локализации язвы на задней стенке желудка или ДПК – живот мягкий и напряжение мышц отсутствует, наблюдаются зоны кожной гиперестезии сзади на уровне ТVI–ТХ. При глубокой пальпации живота – локальная болезненность в зоне язвенного дефекта, кроме того, наблюдается положительный симптом Менделя в виде локальной болезненности при перкуссии в эпигастрии соответственно локализации язвы. Клиническая картина ЯБ имеет особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом и полом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений (табл. 5).
Screenshot_8.png
Screenshot_9.png

В случае наличия гигантской язвы болевой синдром значительно выражен, она становится почти постоянной, преимущественно располагается на малой кривизне, реже – на большой кривизне желудка и в субкардиальной области, очень редко – в ДПК, часто возникают массивное желудочное кровотечение, пенетрация язвы в поджелудочную железу, реже – перфорация язвы, не исключена и малигнизация. При сочетанных язвах наряду с «ночной», «голодной» появляются «ранняя» боль, чувство переполнения желудка после еды, выраженная изжога, часто наблюдается рвота, присоединение язвы желудка к язве ДПК ухудшает течение заболевания, и боль становится интенсивной, и частым осложнением сочетанных язв являются пилороспазм, рубцовый стеноз привратника, кровотечение, перфорация (чаще дуоденальной язвы).
Большое значение имеют особенности течения ЯБ в зависимости от возраста. Так, в случае ЯБ в юношеском возрасте и подростковом периоде она чаще локализуется в ДПК, с латентным или атипичным течением; болевой синдром выражен слабо, возможны «нейровегетативные маски», осложнения развиваются редко, и заживление язвы быстрое.
В случае ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста она чаще локализуется в желудке, с большим диаметром и глубиной, и хотя болевой синдром выражен слабо или умеренно, характерно увеличение числа и тяжести осложнений, в том числе кровотечения; с медленным рубцеванием и более частой малигнизацией.
• С целью диагностики ЯБ проводятся обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови (при изменениях – каждые 10 дней); общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий белок + фракции, аминотрансферазы, билирубин, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлор, железо; группа крови и резус-фактор; анализ кала на скрытую кровь; диагностика H. pylori; исследование желудочной секреции методом фракционного зондирования.
• К обязательным инструментальным методам исследования относят: рентгенологическое исследование (прямой признак язвы – «ниша» на контуре или на рельефе СО) и фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией (при локализации язвы в желудке – 4–6 биоптатов из дна и краев язвы, является ведущим методом диагностики ЯБ, уточняет локализацию, глубину, форму, размеры, и проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала).
• Дополнительные исследования (по показаниям): определение уровня сывороточного гастрина; ультразвуковое исследование печени, желчных путей, поджелудочной железы; компьютерная томография.
К прямым методам диагностики инфицирования H. pylori относят:
• Морфологический – «золотой стандарт» диагностики H. pylori-инфекции. Применяется при первичной диагностике H. pylori и для контроля эрадикации. Относится к дорогим методам исследования.
• Бактериологический – посевы с биоптатов СОЖ на кровяные питательные среды. Степень обсеменения зависит от числа выросших микробных колоний. Возможно определение чувствительности H. pylori к конкретному антибактериальному препарату. Результатов приходится ждать не менее 10–14 дней. Применяется в случаях инфекции H. pylori, резистентной к обычным схемам эрадикационной терапии.
Постановка полимеразной цепной реакции – типирование штаммов по фрагментам генома бактерий H. pylori, полученных в любом биологическом материале, содержащем H. pylori (биоптатах СОЖ, слюне и кале). На сегодняшний день является самым точным методом, особенно в случаях, когда H. pylori приобретают кокковидную форму и другие методы диагностики дают ложноотрицательные результаты.
К косвенным методам диагностики инфицирования H. pylori относят:
• Серологические (иммунологические) методы – оценка состояния гуморального иммунного ответа на антигены H. pylori. Экспресс-серологическую диагностику H. pylori широко применяют в качестве первичной диагностики инфекции при проведении эпидемиологических обследований населения и наличии, по данным анамнеза, диагноза ЯБ ДПК (когда проведение эндоскопии необязательно). Не применяют для контроля результатов эрадикации.
• Уреазный дыхательный тест – определение процента содержания изотопа 13С, 14С в выдыхаемом больным углекислом газе (СО2), образующегося под действием уреазы H. pylori при расщеплении в желудке меченой мочевины. Основан на высокой уреазной активности бактерий H. pylori. Непосредственно перед исследованием больной принимает внутрь стандартный препарат мочевины, меченный нерадиоактивным изотопом 13С. Сразу после этого в специальные пробирки собирают пробы выдыхаемого воздуха (СО2), в состав которого входит меченый изотоп, образующийся в желудке после гидролиза принятой мочевины в присутствии уреазы бактерий H. pylori. Наличие и количество изотопа регистрируют сцинтиллографически или масс-спектрометрически. Степень инфицирования H. pylori определяется процентом меченого углерода в выдыхаемом больным воздухе. Применяют при первичной диагностике H. pylori и для контроля эрадикации.
• Экспресс-уреазный (биохимический) тест – определение времени изменения цвета среды, содержащей мочевину и индикатор рН, от желтого к малиновому, после помещения в нее биоптата СОЖ. Также основан на высокой уреазной активности бактерий H. pylori. Применяется при первичной диагностике H. pylori. Является самым дешевым из всех методов.
Биологический материал для проведения исследований – биоптаты СОЖ или СО ДПК, капиллярная кровь, сыворотка крови, кал, слюна, зубной налет и желудочный сок. 
Под влиянием неблагоприятных факторов (физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и др.) возможно развитие осложнений ЯБ: кровотечение, перфорация и пенетрация язвы (табл. 6).
Screenshot_10.png

Дифференциальная диагностика

ЯБ, прежде всего, необходимо дифференцировать с симптоматическими (вторичными) гастродуоденальными язвами: медикаментозными, «стрессовыми», язвами при синдроме Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреозе, других заболеваниях (атеросклероз брюшного отдела аорты и артерий брюшной полости, цирроз печени, хронический панкреатит, сахарный диабет).
Медикаментозные язвы острые, чаще локализуются в желудке, могут быть множественными, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной области. Частое осложнение – кровотечение, редкое – перфорация. Возможно бессимптомное течение. Характерная особенность – быстрое заживление после отмены лекарственного средства.
«Стрессовые» язвы – при тяжелых черепно-мозговых травмах (Кушинга), обширных и глубоких ожогах (Курлинга), инфаркте миокарда и шоке, после тяжелых и обширных операций.
Синдром Золлингера–Эллисона развивается при гастринпродуцирующей опухоли – гастриноме. Характеризуется: гипергастринемией, гиперсекрецией соляной кислоты желудочного сока, множественными рецидивирующими пептическими язвами антрального отдела желудка и ДПК, возможны язвы и стриктуры пищевода. Клинические проявления: интенсивная эпигастральная боль, не купирующаяся лекарственными средствами, упорная изжога и отрыжка кислым, диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела. При осмотре больного: болезненность в эпигастрии при пальпации живота, локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя. Адекватная противоязвенная терапия безуспешна.
Screenshot_11.pngЯБ дифференцируют с первично-язвенной формой рака желудка. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяются: язвенный дефект больших размеров неправильной формы с неровными и бугристыми краями, инфильтрированность СОЖ вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Частая локализация – на большой кривизне желудка. Окончательное заключение о характере изъязвления делается после гистологического исследования биоптатов. Характерно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Существуют клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между ЯБЖ и ЯБ ДПК (табл. 7).
Таким образом, знание механизмов защиты СОЖ и СО ДПК и своевременная диагностика ЯБ с последующей рациональной терапией позволяют сократить длительность временной нетрудоспособности, избежать хирургических осложнений, госпитализаций, инвалидизации больных.

Сведения об авторах
Головко Милада Геннадиевна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Вартанян Елена Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: Medicalmail@rambler.ru
Барт Борис Яковлевич – д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Беневская Валентина Федоровна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Михайлусова Марина Петровна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Быкова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Соловьев Сергей Серафимович – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Сайно Ольга Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Вып. 1. Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2000. / Tsimmerman Ia.S. Khronicheskii gastrit i iazvennaia bolezn' (Ocherki klinicheskoi gastroenterologii). Vyp. 1. Perm': Perm. gos. med. akademiia, 2000. [in Russian]
2. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера и др. В 7 т. Т. 5. М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. / Vnutrennie bolezni po Tinsli R.Kharrisonu. Pod red. E.Fauchi, Iu.Braunval'da, K.Issel'bakhera i dr. V 7 t. T. 5. M.: Praktika – Mak-Grou-Khill, 2005. [in Russian]
3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. / Klinicheskie rekomendatsii. Gastroenterologiia. Pod red. V.T.Ivashkina. M.: GEOTAR-Media, 2006. [in Russian]
4. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Рекомендации Ма-астрихт V/Флорентийского консенсуса по лечению хеликобактерной инфекции. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Гастроэнтерология): 8–27. / Pimanov S.I., Makarenko E.V. Recommendations of the Maastricht V/Florence consensus for the Helicobacter pylori treatment. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 8–27. [in Russian]
5. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C et al. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66 (1): 6–30.
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни МЗ РФ. 2013 г. / Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu iazvennoi bolezni MZ RF. 2013 g. [in Russian]
7. Fallone C, Chiba N, van Zanten S et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016; 151 (1): 51–69.
8. Степанов Ю.М., Будзак И.Я. Маастрихтский консенсус-5: аналитический обзор положений. Гастроэнтерология. 2017; 51: 36–45. / Stepanov Iu.M., Budzak I.Ia. Maastrikhtskii konsensus-5: analiticheskii obzor polozhenii. Gastroenterologiia. 2017; 51: 36–45. [in Russian]
9. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни – 2016. Рос. журн. гастроэнтерологии. 2016; 26 (6); 40–54. / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu iazvennoi bolezni – 2016. Ros. zhurn. gastroenterologii. 2016; 26 (6); 40–54. [in Russian]
Количество просмотров: 458
Следующая статьяДифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе лейкоцитурия и эритроцитурия

Поделиться ссылкой на выделенное