«Желудочный экспресс»: оптимизация диагностики и лечения заболеваний пищевода и желудка

Справочник поликлинического врача №01 2019 - «Желудочный экспресс»: оптимизация диагностики и лечения заболеваний пищевода и желудка

Номера страниц в выпуске:38-45
Для цитированияСкрыть список
С.С.Вялов. «Желудочный экспресс»: оптимизация диагностики и лечения заболеваний пищевода и желудка. Справочник поликлинического врача. 2019; 01: 38-45
Обзор современного подхода к диагностике и лечению болезней пищевода и желудка в общей практике. Анализируются диагностические возможности и спектр заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе. Приводятся диагностические критерии основных заболеваний, даются общие подходы и алгоритмы стартовой диагностики.
Ключевые слова: изжога, рефлюкс, синдром, диспепсия, гастрит, атрофия, эзофагит, пищевод Барретта, хеликобактерная инфекция, Helicobacter pylori, эрадикация, ребамипид, проницаемость.

Для цитирования: Вялов С.С. «Желудочный экспресс»: оптимизация диагностики и лечения заболеваний пищевода и желудка. Справочник поликлинического врача. 2019; 1: 38–45.

“Gastric express”: optimization of diagnosis and treatment of esophagus and stomach diseases 

S.S.Vyalov
People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6
www.vyalov.com

The article provides an overview of a current approach to diagnosis and treatment of esophagus and stomach diseases in general practice. Diagnostic capabilities and diseases range on the outpatient stage are analyzed. Diagnostic criteria for major diseases as well as general approaches and algorithms for primary diagnosis are presented.
Key words: heartburn, reflux, syndrome, dyspepsia, gastritis, atrophy, esophagitis, Barrett's esophagus, Helicobacter pylori, eradication, rebamipide, permeability.

For citation: Vyalov S.S. “Gastric express”: optimization of diagnosis and treatment of esophagus and stomach diseases. Handbook for Practitioners Doctors. 2019; 1: 38–45.

Введение

Наблюдаемая сегодня в нашей стране высокая распространенность заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может свидетельствовать либо о высокой распространенности факторов риска заболеваний, либо о трудностях в диагностике патологии верхних отделов, либо о сложностях ведения каждого клинического случая до его полного завершения, т.е. состояния выздоровления или устойчивой ремиссии. В связи с текущей высокой распространенностью указанной патологии целью обзора явился анализ, обобщение и систематизация научных данных и клинического опыта с формированием единого клинического подхода.

Общий подход к диагностике

Screenshot_47.pngОсновой клинической диагностики патологии верхних отделов пищеварительной системы являются качественный осмотр живота и детально собранный анамнез. При осмотре живота обращает на себя внимание близкое расположение проекции желудка с поперечной ободочной кишкой, что требует дальнейшего дифференциального диагноза с патологией кишечника. Данные осмотра, к сожалению, не позволяют объективно оценить состояние пищевода, поэтому в реальной практике при дифференциальном диагнозе болезней пищевода приходится ориентироваться на косвенные признаки. Кроме того, данные осмотра позволяют дифференцировать собственную симптоматику нижних отделов пищеварительной системы от вторичных нарушений, провоцируемых патологией верхнего этажа.
Данные анамнеза позволяют подтвердить или опровергнуть связь симптоматики с приемом пищи, что принципиально подтверждает диагноз. Так, боли или дискомфорт в эпигастрии или другом отделе живота, возникающие непосредственно сразу после приема пищи, говорят в пользу заболевания пищевода или желудка. Так называемые «голодные боли», возникающие натощак или до времени привычного приема пищи, подтверждают заболевание желудка. Боли или дискомфорт, возникающие сразу после приема пищи или через небольшой интервал времени (в пределах получаса), подтверждаю патологию желудка, преимущественно антрального отдела. Отсроченные боли, возникающие через 1–2 ч после приема пищи, или постпрандиальные боли подтверждают патологию двенадцатиперстной кишки. Также заслуживают внимания характер ощущения, его продолжительность и топография.
Инструментальные обследования, позволяющие дифференцировать патологию верхних отделов пищеварительной системы, включают гастроскопию, рентгеноскопию, пассаж бария, эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), рН-метрию и рН-импедансометрию. Лабораторное обследование может включать общие показатели клинического и биохимического анализов крови, комплекс лабораторных исследований крови – гастропанель, определение хеликобактерной инфекции (рис. 1–2) [1, 2].
Screenshot_48.png

Рефлюксный синдром, ГЭРБ и пищевод Барретта

Screenshot_49.pngРефлюксный синдром включает в себя различные сочетания симптомов: изжоги (за грудиной, в горле, на языке), отрыжки воздухом или пищей, регургитации (ощущение перемещения содержимого по пищеводу), руминации (пережевывание отрыгнутого содержимого), тошноты без рвоты и кома в горле (рис. 3).
Безусловно, такой комплексный синдром требует тщательного дифференциального диагноза с патологией сердечно-сосудистой системы, патологией бронхов, легких и ЛОР-органов, а также психопатиями и психиатрической патологией. Следует помнить и о межсистемной коморбидности, т.е. возможности сочетания нескольких заболеваний разных систем органов, что затруднит дифференциальный диагноз, поскольку в реальной практике невозможно будет определить вклад каждой системы органов в формирование ощущений у пациента.
Основой подтверждающей диагностики рефлюксного синдрома должна являться суточная рН-импедансометрия, позволяющая определить количество эпизодов рефлюкса, время появления эпизодов, связь с приемом пищи, а также рН и состав рефлюктата. От этих параметров напрямую будет зависеть тактика лечения в последующем. Также не потеряло клиническое значение рентгеновское исследование пищевода с барием, позволяющее дифференцировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы от рефлюксной болезни.
Основой дифференциальной диагностики должна быть гастроскопия, электрокардиография, УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, возможно, УЗИ щитовидной железы, консультация ЛОР-врача и психотерапевта для исключения или подтверждения заболевания и определения тактики лечения.
Ключевые патогенетические процессы развития рефлюксов – это нарушение моторики верхних отделов пищеварительной системы и гиперсекреция желудка, обусловленные повышением проницаемости слизистой оболочки ЖКТ. Важно также исключать и другие этиологические факторы, такие как кандидоз, системные заболевания, нарушающие моторику, хронические болезни ЛОР-органов, дисбаланс гормонов щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит, нарушения моторики психологического генеза.
Важно знать, что по современным представлениям первичными звеньями патогенеза в развитии рефлюксного синдрома, воспалительных заболеваний и функциональных нарушений пищевода лежит повышенная проницаемость слизистой и расширение межклеточных плотных контактов. Это позволяет агрессивным факторам действовать на нервные окончания, вызывать боли и дискомфорт, повышая их чувствительность. По такому принципу развивается функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к соляной кислоте без выраженных воспалительных изменений слизистой. Кроме того, раздражающие вещества из пищи и соляная кислота желудка при повышенной проницаемости провоцируют нарушение моторики и минимальное воспаление или иммунную активацию. Поэтому восстановление нарушенной проницаемости должно быть одной из целей базовой терапии, дополненной симптоматической коррекцией.
В лечении необходимо учитывать принципы базисной патогенетической терапии, направленной на восстановление барьерных функций слизистой оболочки ЖКТ, и обращать внимание на наличие или отсутствие дефектов слизистой, поскольку это определяет приоритеты в назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП) или прокинетиков. Для восстановления барьерных свойств слизистой оболочки, а также устранения макроскопических дефектов используется цитопротективный препарат ребамипид (Ребагит). Для коррекции гиперсекреции используются стандартные дозы ИПП 20–40 мг 1 раз до еды за 30 мин продолжительностью 12 нед, при появлении положительной клинической динамики к терапии добавляют прокинетики. При отсутствии дефектов используется терапия прокинетиками с добавлением стандартных доз ИПП 20–40 мг 1 раз до еды за 30 мин продолжительностью 8 нед. В качестве симптоматической терапии на начальном этапе лечения в пределах 2 нед допустимо использование жидких антацидных препаратов на регулярной основе, далее по самочувствию.
На сегодняшний день распространены 4 из 6 действующих молекул препаратов ИПП: омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол. Стандартные дозы ИПП эквиваленты друг другу по клинической эффективности за исключением небольших различий у отдельных групп пациентов. Среди прокинетиков доступно два действующих вещества препаратов – домперидон и итоприд. Допустимо эпизодическое симптоматическое применение домперидона для симптоматической терапии. Для лечения хронических больных, таких как пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), однозначно целесообразно использование Итомеда в дозировке 50 мг 3 раза в день за 30 мин до приема пищи в течение 2–3 мес или длительно. Он не имеет кардиотоксичности и может быть использован для продолжительной терапии.
При выявлении билиарного рефлюкса с целью уменьшения токсических свойств желчи и уменьшения содержания в ней токсичных желчных кислот используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозировке с учетом массы тела больного в один прием вечером. Замещающее действие развивается не сразу. Результаты исследований, проведенных на одном из лучших препаратов этой группы, на Урсосане, сообщают о периоде от 2 до 6 нед, необходимом для замещения 50–55% желчных кислот на УДХК. В соответствии с результатами исследований при билиарном рефлюксе рекомендуется длительный прием Урсосана 500–1000 мг 1 раз вечером в течение 2–4 мес.
В 2017 г. на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России проведено клиническое исследование, цель которого – изучение клинико-патогенетических особенностей «слабокислых» и «слабощелочных» вариантов ГЭРБ, оценка влияния комбинированной и монотерапии на течение данной патологии. Участников исследования разделили на 2 группы: пациенты со «слабокислыми» ГЭР (pH рефлюктата от 4 до 7) и со «слабощелочными» ГЭР (pH>7). Путем распределения больных сформировали 4 группы: 1-я – 19 пациентов со «слабокислыми» ГЭР, получающие монотерапию рабепразолом, 2-я группа – 21 пациент со «слабокислыми» ГЭР, получающие комбинированную терапию рабепразолом и итопридом, 3-я группа – 8 пациентов со «слабощелочными» ГЭР, получающие монотерапию УДХК, и 4-я группа – 14 пациентов со «слабощелочными» ГЭР, получающие комбинированную терапию УДХК (препарат Урсосан) и итопридом (препарат Итомед). Длительность наблюдения за больными составила 6 нед.
В группе «слабокислой» ГЭРБ на фоне комбинированной терапии итопридом (препарат Итомед) и антисекреторным препаратом меньшее число пациентов испытывали диспепсию (тошноту, горечь во рту). На фоне комбинированной терапии достоверно уменьшились число проксимальных ГЭР, экспозиция «некислого» болюса. Это свидетельствует об улучшении моторных функций пищевода и нижнего пищеводного сфинктера на фоне терапии Итомедом.
Во время лечения пациентов со «слабощелочными» ГЭР препаратами Урсосан и Итомед достоверно уменьшалось число больных, испытывающих жалобы диспепсического характера. Наблюдалась тенденция к уменьшению количества «слабощелочных» ГЭР, процента времени нахождения «некислого» болюса в пищеводе. Также отмечалось улучшение общего состояния пациентов, достоверное уменьшение жалоб диспепсического характера, изжоги, сухого кашля и отрыжки. При оценке эндоскопической картины у 50% больных выявлено заживление рефлюкс-эзофигита, снижение общего числа ГЭР, уменьшение длительности объемного клиренса в пищеводе.
После уменьшения воспалительного процесса в пищеводе необходима морфологическая оценка эпителия пищеводно-желудочного перехода для выявления метаплазии и дисплазии. В зависимости от наличия или отсутствия изменений определяется целесообразность дальнейшего контроля и его периодичность. При выявлении дисплазии – ежегодно, при выявлении дисплазии высокой степени требуется контроль через 3 мес и интерпретация 2 морфологами, при подтверждении – пациент отправляется на эндоскопическое лечение [3–5].
В новейшем ретроспективном исследовании с участием 45 тыс. пациентов, опубликованном в 2018 г. в Южной Корее, показан дозозависимый канцеропревентивный эффект ребамипида (препарат Ребагит) у пациентов после резекции новообразований желудка.

Синдром боли в эпигастрии и диспептический синдром

Screenshot_50.pngЭпигастральный болевой синдром и постпрандиальный дистресс синдром (тяжесть и переполненность в эпигастрии после приема пищи) объединяются в диспептический синдром. Он является ключевым опорным этапом в проведении дифференциального диагноза заболеваний желудка. Если воспалительные или инфекционные заболевания не выявлены, то мы имеем дело с функциональными нарушениями в чистом виде и можем констатировать функциональную диспепсию (рис. 4).
К сожалению, доступных в клинике прямых методов определения нарушений моторики желудка или его гиперчувствительности нет, поэтому в реальной практике клиницисты вынуждены исключать основные значимые для прогноза заболевания и методом исключения ставить диагноз «функциональная диспепсия».
В основе патогенеза основных желудочных синдромов лежат процессы нарушения моторики желудка, повышения висцеральной чувствительности, гиперсекреция желудка, связанные с повышением проницаемости слизистой оболочки ЖКТ для бактерий и токсинов, и развитием субклинического воспаления. Болевой синдром провоцируется соляной кислотой, действующей на межклеточные нервные окончания. Воздействие усиливается за счет микроскопического воспаления, увеличения межклеточных пространств и повышенной проницаемости слизистой, даже без визуальных признаков воспаления. Нарушение моторики связано с дискоординацией работы отделов желудка: изменением физиологического расслабления дна желудка и замедлением сокращений антрального отдела.
Важно знать, что по современным представлениям первичными звеньями патогенеза в развитии диспептического синдрома и других нарушений моторики ЖКТ лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки. Это позволяет агрессивным факторам проникать в подслизистый слой и воздействовать на нервные окончания, вызывать боли и дискомфорт, повышая их чувствительность. Кроме того, раздражающие вещества при повышенной проницаемости провоцируют нарушение моторики и воспаление низкой интенсивности или иммунную активацию. Поэтому восстановление нарушенной проницаемости должно быть целью базовой патогенетической терапии, дополненной симптоматической коррекцией.
В качестве базовой патогенетической терапии диспепсии и других заболеваний ЖКТ применяется ребамипид (препарат Ребагит), по 100 мг 3 раза в сут.
В симптоматической терапии в зависимости от преобладающего синдрома (боль или тяжесть) используются ИПП или прокинетики, или ИПП + прокинетики. Выбор прокинетика для длительной терапии 4–8 нед или более при функциональных нарушениях очевиден. Прокинетик должен быть достаточно безопасным, не иметь серьезных побочных эффектов, не вызывать синдрома отмены. Фактически единственным на сегодняшний день прокинетиком, соответствующим указанным критериям, является Итомед [6–11].

Хронический гастрит

С точки зрения классической медицины хронический гастрит как изолированное воспаление слизистой оболочки желудка не имеет симптоматики. Жалобы пациентов возникают при присоединении к воспалительному процессу нарушений моторики и чувствительности, т.е. развитию диспептического синдрома. Стандартом диагностики воспаления слизистой оболочки желудка является эндоскопическая диагностика с проведением биопсии и последующим гистологическим исследованием. Без проведения биопсии и гистологического исследования невозможно достоверно утверждать о наличии воспалительных изменений слизистой в отсутствии эрозивно-язвенного поражения, также невозможно исключить наличие атрофии и дисплазии слизистой. Ввиду субъективности интерпретации данных эндоскопической диагностики взятие биопсии является необходимым. 
Из методов лабораторной диагностики информативной является гастропанель, определяющая уровни гастрина, стимулированного гастрина, а также пепсиногена I и II. Соотношение данных показателей может уточнить активность процесса, заподозрить наличие атрофии и определить риск развития язвенной болезни. Резкое увеличение показателей может свидетельствовать о синдроме Золлингера–Эллисона (гиперсекреции желудка). При подозрении на аутоиммунный гастрит возможно определение антител к париетальным клеткам желудка и антител к протонным помпам. Однако наличие антител не гарантирует их патогенного действия в отношении слизистой, а служит обоснованием проведения эндоскопического исследования с множественной биопсией.
Основными целями терапии хронического гастрита является уменьшение повреждения и восстановление слизистой. С целью уменьшения повреждения рекомендуется соблюдение рекомендаций по питанию, исключение алкоголя и продуктов группы риска. 
Базовая патогенетическая терапия нацелена на устранение повышенной проницаемости слизистой оболочки ЖКТ. Снижение кислотопродукции, нейтрализация токсичных желчных кислот при билиарном рефлюксе, а также эрадикация хеликобактерной инфекции позволят значительно уменьшить нагрузку со стороны агрессивных факторов (рис. 5) [12–17].
Screenshot_51.png


Важно знать, что по современным представлениям первичным фактором агрессии при хроническом гастрите является хеликобактерная инфекция, которая приводит к вторичному воспалению. Ключевым патогенетическим процессом в ответ на воздействие факторов агрессии является повышенная проницаемость слизистой и расширение межклеточных плотных контактов. Эта повышенная проницаемость слизистой позволяет агрессивным факторам и раздражающим веществам поддерживать существующее воспаление и иммунную активацию. Поэтому восстановление нарушенной проницаемости должно быть одной из целей базовой терапии после устранения хеликобактерной инфекции.

Хеликобактерная инфекция

Screenshot_52.pngНа сегодняшний день хеликобактерная инфекция по результатам исследований считается основной и наиболее частой причиной развития хронического воспаления в желудке, что чревато развитием атрофических изменений слизистой, возникновением дисплазии и рака желудка. Именно вследствие высоких рисков рака желудка и связаны строгие рекомендации по тестированию на Helicobacter pylori и ее эрадикации. Регенерация слизистой предполагает активацию процессов заживления слизистой, регресс атрофии и метаплазии слизистой, дисплазия по результатам исследований считается на сегодняшний день необратимой стадией и требует эндоскопического лечения при высокой степени дисплазии. Единственным на сегодняшний день препаратом, обеспечивающим регенерацию слизистой желудка на трех уровнях (слизь, эпителий, подслизистый слой), является ребамипид (Ребагит).
Основной практической трудностью в тестировании на H. pylori является неполный анамнез, в частности, требуется уточнить: первичный или повторный случай инфицирования, в какие сроки пациент принимал антибактериальную терапию по любому поводу, принимает ли в актуальное время ИПП или препараты висмута? Обязательно предупреждать перед анализом о возможности получения недостоверных результатов при несоблюдении интервала 4 нед после антибиотиков или 2 нед после ИПП. Кроме того, результаты исследований сообщают, что Screenshot_53.pngоправданным является использование сразу двух методов диагностики хеликобактерной инфекции. В отличие от препаратов висмута или антисекреторных препаратов Ребагит не оказывает влияния на чувствительность тестов на хеликобактерную инфекцию, а потому может назначаться уже на этапе обследования. 
Для терапии традиционно используются кларитромицин и амоксициллин в качестве 1-й линии и тетрациклин с левофлоксацином или метронидазолом в качестве 2-й линии терапии. Добавление пробиотика повышает эффективность и уменьшает количество побочных эффектов от лечения, что безусловно оправдано. По современным представлениям длительность лечения хеликобактерной инфекции должна быть не менее 14 дней. После чего должен проводиться контрольный анализ для подтверждения успешности лечения (рис. 6).
К сожалению, сохраняется проблема с приверженностью к терапии и точностью соблюдения рекомендаций. Многие пациенты не точно соблюдают схему терапии, кто-то прерывает лечение, не завершив полный курс. Достаточно часто пациенты не сдают повторный подтверждающий анализ, что является принципиальным моментом для дальнейшей тактики. Без контрольного обследования невозможно оценить длительность присутствия бактерии в стенке желудка и прогнозировать резистентность к терапии в будущем. Остается достоверно не известно, у пациента остался прежний возбудитель с устойчивостью к антибиотикам или произошло заражение новым [18, 19].
Согласно данным исследования БАСТИОН, опубликованного в 2017 г., добавление ребамипида к эрадикационной терапии (стандартные дозы ИПП, кларитромицин, амоксициллин и висмут) и пролонгация лечения ребамипидом в течение последующих 18 дней способствуют купированию клинической симптоматики и повышают частоту восстановления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению со стандартной трехкомпонентной схемой, включающей ИПП, кларитромицин и амоксициллин. У всех пациентов, получавших дополнительную терапию ребамипидом, через 4 нед после завершения курса антибиотиков и ИПП отсутствовали жалобы со стороны ЖКТ, в то время как среди больных, получавших 3- или 4-компонентную терапию без ребамипида, жалобы сохранялись. Кроме того, добавление ребамипида к 4-компонентной эрадикационной терапии позволило достигнуть эффективной эрадикации 95% пациентов.

Гастропатии

Повреждение и регенерация эпителиальных клеток не всегда сопровождается визуальными воспалительными изменениями слизистой. При этом минимальное повреждение и регенерация эпителиальных клеток или отсутствие признаков воспаления соответствует понятию гастропатия. Расхождение в понимании термина создает заблуждения при эндоскопической характеристике гастрита чаще, в то время как финальное слово остается за гистологическими признаками. 
Причины, естественное течение заболевания и терапевтические подходы различны для гастрита и гастропатии. Так, гастрит типично является следствием инфекции или может быть аутоиммунной этиологии. В то время как гастропатия провоцируется эндогенными или экзогенными раздражителями, такими как билиарный рефлюкс, алкоголь, ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты, т.е. может являться результатом медикаментозного воздействия, может быть вызвана реакцией гиперчувствительности или являться результатом ишемии. В связи с отсутствием воспаления или гиперсекреции основой лечения гастропатий является изолированное применение гастропротекторов, единственным из которых на сегодняшний день является ребамипид [20–22].

Гастропротекция

В отличие от ИПП, создающих условия для заживления, гастропротекторы оказывают заживляющее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку желудка. К этой группе препаратов относятся аналоги простагландинов (мизопростол) и индукторы синтеза простагландинов (ребамипид). Мизопростол не нашел применения в клинической практике из-за высокой частоты побочных эффектов в отличие от ребамипида, частота побочных эффектов которого не отличается от плацебо.
В научных работах показано регулирующее действие ребамипида на синтез простагландинов и гликопротеинов в слизистой оболочке желудка, на ингибирующие воспалительные цитокины, а также активацию нейтрофилов в слизистых оболочках, кроме того, на циклооксигеназу-2, рецепторы простагландина Е2 и I2, факторы роста, нейтрофилы. Таким образом, ребамипид способствует улучшению кровоснабжения слизистой желудка, активизирует ее барьерную функцию, усиливает пролиферацию в слизистой и обмен эпителиальных клеток желудка. Поэтому действие ребамипида происходит на всех трех уровнях стенки ЖКТ – уровне слизи, эпителия и подслизистого слоя. Кроме того, достаточное количество научных работ показывают эффективность ребамипида во всех отделах пищеварительной системы на всем ее протяжении.
Работы последних лет показали влияние ребамипида на регенерацию слизистой, степень воспаления и морфологическую картину, а также на хеликобактерную инфекцию. Ребамипид имеет хорошую доказательную базу, показывающую его преимущества перед плацебо для лечения заболеваний желудка, в том числе хронического гастрита. Важно, что ребамипид дает достоверное увеличение эффективности в комбинации с ИПП. Его действие доказано при дефектах слизистой различного генеза – эрозивных гастритах, язвенной болезни, патологии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Наиболее наглядными для представления потенциала ребамипида в восстановлении слизистой являются результаты корейского исследования, проведенного в 5 клиниках. В этом исследовании участвовали 290 пациентов, которым проводилась эндоскопическая подслизистая резекция по поводу аденомы желудка или раннего рака желудка. Пациентам проводилось лечение в течение 4 нед после резекции. Комбинированная терапия ребамипидом и ИПП была независимым прогностическим фактором для высокой частоты заживления язвы. 
Другое японское исследование изучало пациентов, проходящих лечение в течение 8 нед после эндоскопической подслизистой резекции. В исследовании оценивалась доля пациентов, у которых язвы зажили в рубцовой стадии. Полное излечение произошло у 54,8% в группе ИПП и у 86,7% – в группе комбинированной терапии с ребамипидом. Среди больных с тяжелым атрофическим гастритом исцеление произошло у 30,0% в группе ИПП и 92,9% – в группе комбинированной терапии с ребамипидом. 
В японском исследовании (n=309) изучалась эффективность ребамипида при заживлении язв желудка после эрадикации H. pylori. Частота заживления язв в группе ребамипида была выше.
Представляют значительный интерес результаты исследования не комбинированного лечения, а прямого сравнительного исследования ребамипида с ИПП, исследованы 90 пациентов, перенесших эндоскопическую подслизистую резекцию. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: ИПП или ребамипид. В обеих группах заживление язв было сходным: через 2 нед на ИПП – 27,2%, на ребамипиде – 33,3%, а через 8 нед на ИПП – 90,9%, на ребамипиде – 93,3%. Авторы отмечали, что лечение ребамипидом более экономично и предотвращает образование грануляций. Так, через 8 нед частота грануляционных поражений следующих после заживления язв были значительно выше в группе ИПП (13,6%), чем в группе ребамипида (0%, р=0,01).
Ребамипид также препятствует адгезии H. pylori, что статистически достоверно повышает процент эрадикации. От использования двойной и тройной терапии отказались из-за низкой эффективности, а присоединение ребамипида значительно повышает процент эрадикации инфекции. При выделении штаммов с феноменом полирезистентности, устойчивых и к метронидазолу, и к кларитромицину, сочетание ребамипида с двойной терапией может стать лечением выбора [23–27].

Изолированная патология и overlap-синдром

Любой практический врач прекрасно знает, что изолированная патология пищевода или желудка встречается на приеме достаточно редко. Чаще имеет место сочетание заболеваний, например, рефлюкс и диспепсия, рефлюкс и гастрит, гастрит и холецистит, или рефлюкс и раздраженный кишечник, или еще сложнее – рефлюкс + гастрит + холецистит. Более частое распространение сочетания заболеваний пищевода и желудка между собой и другими болезнями органов пищеварения подтверждено многоцентровыми эпидемиологическими исследованиями. 
Отдельного внимания заслуживает сочетание различных функциональных нарушений между собой, которое получило название «overlap-синдром» или синдром перекреста функциональных нарушений. Он представляет большие сложности в плане подбора симптоматической терапии, поскольку нарушения моторики часто носят периодический характер или попросту разнонаправленны (гипермоторная дискинезия желудка и гипомоторная дискинезия желчного пузыря или гипомоторная дискинезия желчного пузыря и гипермоторная дискинезия кишечника).
В связи с трудностями подбора симптоматической и этиотропной терапии функциональных нарушений, их сочетаний между собой и с органической патологией особое значение приобретает базисная патогенетическая терапия. Основным звеном патогенеза, обеспечивающим постоянное возобновление нарушений моторики и поддерживающим гиперчувствительность, является повышенная проницаемость слизистой. Восстановление повышенной проницаемости должно быть основной целью патогенетической терапии подавляющего большинства заболеваний пищеварительной системы.

Выводы

1. Ключевым звеном патогенеза заболеваний в верхних и других отделах ЖКТ является повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактерий и токсинов.
2. Базисная патогенетическая терапия таких заболеваний должна быть направлена на восстановление барьерных свойств слизистой оболочки ЖТК. По результатам множества исследований, проведенных в последние годы, препаратом выбора в восстановлении проницаемости слизистой оболочки желудка и верхних отделов пищеварительной системы на трех уровнях и на всем протяжении является ребамипид (Ребагит).
3. Хеликобактерная инфекция является актуальным фактором агрессии при гастритах. Важным является исполнение протоколов эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции с обязательной отменой ИПП и антибиотиков перед тестированием, а также подтверждающее исследование после проведения терапии.
4. Ввиду практических трудностей в определении тактики лечения и подтверждении успешности терапии необходимо рутинное взятие биопсии и гистологическое исследование при проведении гастроскопии. В отсутствии технической возможности необходимо скрининговое использование гастропанели для дифдиагноза патологии пищевода и желудка.

Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич  – канд. мед. наук, доц. каф. общей практики ФГАОУ ВО РУДН, гастроэнтеролог, гепатолог. www.vyalov.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Elta GH, Appelman HD, Behler EM et al. A study of the correlation between endoscopic and histological diagnoses in gastroduodenitis. Am J Gastroenterol 1987; 82: 749.
2. Jönsson KA, Gotthard R, Bodemar G, Brodin U. The clinical relevance of endoscopic and histologic inflammation of gastroduodenal mucosa in dyspepsia of unknown origin. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 385.
3. Böhmer AC, Schumacher J. Insights into the genetics of gastroesophageal reflux disease (GERD) and GERD-related disorders. Neurogastroenterol Motil 2017; 29 (2).
4. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14 (11): 665–76.
5. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67 (7): 1351–62.
6. Вялов С.С. Особенности диагностики и лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Справочник поликлинического врача. 2012; 8: 54–9. / Vyalov S.S. Osobennosti diagnostiki i lecheniia funktsional'nykh narushenii zheludochno-kishechnogo trakta.Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 8: 54–9. [in Russian]
7. Вялов С.С. Что принимать после переедания: ферменты или прокинетики? РМЖ. 2018; 1: 24–9. / Vyalov S.S. Chto prinimat' posle pereedaniia: fermenty ili prokinetiki? RMZh. 2018; 1: 24–9. [in Russian]
8. Лазебник Л.Б., Алексеенко С.А., Лялюкова Е.А. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 153 (05): 4–18. / Lazebnik L.B., Alekseenko S.A., Lialiukova E.A. i dr. Rekomendatsii po vedeniiu pervichnykh patsientov s simptomami dispepsii. Eksperimental'naia i klinicheskaia gastroenterologiia. 2018; 153 (05): 4–18. [in Russian]
9. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of Gut-Brain interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1262–79.
10. Talley NJ. AGA medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129: 1753.
11. Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 689.
12. Вялов С.С. Комплексная терапия рецидивирующих гастродуоденитов. Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии. Материалы XII конференции. М., 2012; с. 4–5. / Vyalov S.S. Kompleksnaia terapiia retsidiviruiushchikh gastroduodenitov. Ratsional'naia farmakoterapiia v gastroenterologii. Materialy XII konferentsii. M., 2012; s. 4–5. [in Russian]
13. Вялов С.С. Хронический гастрит: клинические варианты и лечение. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2017; 19 (8): 103–9. / Vyalov S.S. Chronic gastritis: clinical variants and treatment. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 103–9. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.103-109 [in Russian]
14. Вялов С.С., Симаненков В.И. Хронический гастрит: инструкция по применению. Терапевтический архив. 2017; 89 (8): 137–41. / Vyalov S.S., Simanenkov V.I. Khronicheskii gastrit: instruktsiia po primeneniiu. Therapeutic Archive. 2017; 89 (8): 137–41. [in Russian]
15. Miki K, Urita Y. Using serum pepsinogens wisely in a clinical practice. J Dig Dis 2007; 8: 8.
16. Ricci C, Vakil N, Rugge M et al. Serological markers for gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1910.
17. Haj-Sheykholeslami A, Rakhshani N, Amirzargar A et al. Serum pepsinogen I, pepsinogen II, and gastrin 17 in relatives of gastric cancer patients: comparative study with type and severity of gastritis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 174.
18. Вялов С.С. Язвенная болезнь и Маастрихт-4: внедрение в клиническую практику. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2012; 6: 16–22. / Vyalov S.S. Iazvennaia bolezn' i Maastrikht-4: vnedrenie v klinicheskuiu praktiku. Effektivnaia farmakoterapiia v gastroenterologii. 2012; 6: 16–22. [in Russian]
19. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66 (1): 6–30.
20. Вялов С.С. Этиология гастритов и восстановление слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Доктор.ру. 2014; 91 (3): 70–7. / Vialov S.S. Etiologiia gastritov i vosstanovlenie slizistoi obolochki verkhnikh otdelov ZhKT. Doktor.ru. 2014; 91 (3): 70–7. [in Russian]
21. Вялов С.С Восстановление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или снижение кислотности желудка. Приоритеты в лечении. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1. / Vyalov S.S Vosstanovlenie slizistoi obolochki zheludochno-kishechnogo trakta ili snizhenie kislotnosti zheludka. Prioritety v lechenii. Effektivnaia farmakoterapiia. 2016; 1. [in Russian]
22. Zhang S, Qing Q, Bai Y et al. Rebamipide helps defend against nonsteroidal anti-inflammatory drugs induced gastroenteropathy: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2013; 58 (7): 1991–2000.
23. Shin WG, Kim SJ, Choi MH. Can rebamipide and proton pump inhibitor combination therapy promote the healing of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers? A randomized, prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2012; 75 (4): 739–47.
24. Fujiwara S, Morita Y, Toyonaga T. A randomized controlled trial of rebamipide plus rabeprazole for the healing of artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol 2011; 46 (5): 595–602.
25. Terano A, Arakawa T, Sugiyama T et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol 2007; 42 (8): 690–3.
26. Takayama M, Matsui S, Kawasaki M et al. Efficacy of treatment with rebamipide for endoscopic submucosal dissection-induced ulcers. World J Gastroenterol 2013; 19 (34): 5706–12.
27. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни органов пищеварения. 2001; 3 (1): 10–5. / Lapina T.L., Ivashkin V.T. Sovremennye podkhody k lecheniiu iazvennoi bolezni zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki. Bolezni organov pishchevareniia. 2001; 3 (1): 10–5. [in Russian]
Количество просмотров: 404
Предыдущая статьяВосстановление коммуникации и социального взаимодействия пациентов с когнитивными нарушениями
Следующая статьяХроническая сердечная недостаточность: определение, факторы риска, классификация, клиническая картина, принципы диагностики

Поделиться ссылкой на выделенное