Ишемический инсульт как осложнение острой ревматической лихорадки

Справочник поликлинического врача №02 2014 - Ишемический инсульт как осложнение острой ревматической лихорадки

Номера страниц в выпуске:58-60
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, С.С.Кузнецов, А.Д.Урыков. Ишемический инсульт как осложнение острой ревматической лихорадки. Справочник поликлинического врача. 2014; 02: 58-60
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (в основном молодого возраста) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами пораженных тканей.

Этиология, патогенез ОРЛ

Развитие ОРЛ обусловлено двумя основными механизмами: прямым токсическим действием «кардиотропных» ферментов b-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) и иммунным ответом на антигены БГСА, в результате которого образуются противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с антигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Термин «ревматизм» происходит от греческого слова «ревма» – истечение. Первые описания болезни были найдены в трудах Гиппократа (V в. до н.э.). Диагноз «ревматизм сердца» первым ввел в науку англичанин Питкерн (1788 г.), полагавший, что поражение сердца и суставов имеет одну и ту же причину. В первой половине XIX в. преподаватель Московского университета Г.И.Сокольский (1836 г.) и французский клиницист Ж.Б.Буйо (1835 г.) одновременно, но независимо друг от друга на клиническом материале с анатомическим подтверждением установили прямую связь между поражением суставов и разными вариантами поражения сердца. Это позволило выделить ревматизм в самостоятельное заболевание, протекающее с поражением сердца (болезнь Сокольского–Буйо). Важным этапом в дальнейшем исследовании ревматизма явилось обнаружение в 1904 г. немецким патологом Л.Ашоффом характерной гранулемы в миокарде больных ревматизмом и описание стадий ее развития. Это также способствовало выделению заболевания в отдельную нозологическую форму.
В 1940-е годы на долю ревматизма приходилось более 50% всех случаев заболевания сердца у детей. За последние 100 лет заболеваемость ревматизмом в развитых странах снизилась в 100–200 раз (с 5–10 до 0,05 на 1 тыс. населения в США и до 0,17 на 1 тыс. населения в России). Однако в последние годы стало очевидным, что проблема ОРЛ еще далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни, требуя к себе самого пристального внимания как в научном, так и практическом плане.
Инфекции верхних дыхательных путей, обусловленные БГСА, могут приводить не только к развитию ранних гнойных осложнений – абсцесса и флегмоны, но и поздних иммуноопосредованных осложнений – ОРЛ и постстрептококкового гломерулонефрита. Имеющиеся на сегодня данные (Б.С.Белов, 2013) свидетельствуют о том, что в течение нескольких последующих десятилетий человечество не сможет избавиться от стрептококка этой группы. Это означает, что сохраняется возможность вспышек ОРЛ во всем мире, особенно у детей в возрасте 7–15 лет.
Проведенный В.Д.Беляковым (1996 г.) анализ показал, что в конце XX в. среди населения вновь возродилась и нарастает высоковирулентная БГСА-инфекция. Кроме того, существуют трудности при проведении дифференциальной диагностики БГСА-тонзиллита/фарингита с вирусным фарингитом, что влияет на выбор и проведение терапии. Следует также подчеркнуть, что при лечении стрептококковой инфекции пенициллином в 25–38% случаев к нему выявляется резистентность.

Диагностика

К особенностям современного течения ОРЛ следует отнести смещение первичной заболеваемости с детского и юношеского на более старший возраст, редкость тяжелого течения ревматического кардита, возрастание частоты его подострого дебюта или латентного течения с умеренной и минимальной степенью активности, слабо выраженными клиническими проявлениями. Следует также указать на тенденцию к переходу клиники заболевания в моносиндромные формы, манифестацию ОРЛ ее осложнениями.
Таким образом, несмотря на достижения в разработке современных диагностических тестов, установление достоверного диагноза ОРЛ нередко продолжает оставаться трудной задачей.
Для диагностики ОРЛ в клинике используются критерии Джонса с дополнениями Ассоциации ревматологов России (АРР); см. таблицу.
16-r.jpg
Ведущий синдром ОРЛ – ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Клиническая картина зависит от степени поражения разных оболочек сердца. Наиболее часто встречается сочетание эндо- и миокардита. Ревматический вальвулит характеризуется воспалительным поражением главным образом митрального и аортального клапанов. При поражении митрального клапана над верхушкой сердца выслушивается выраженный, продолжительный, дующий систолический шум митральной регургитации, занимающий не менее 2/3 систолы и связанный с I тоном. Он проводится в подмышечную ямку и существенно не изменяется при дыхании, перемене положения тела. Поражение аортального клапана характеризуется появлением над аортой тихого, дующего, протодиастолического шума аортальной регургитации. Он может быть непостоянным и лучше выслушивается в третьем межреберье у левого края грудины (точка Боткина–Эрба), после глубокого выдоха и при наклоне больного вперед.
Поражение миокарда наряду с субъективными ощущениями (боли в области сердца, сердцебиение, одышка при нагрузке, повышенная утомляемость) проявляется приглушенностью тонов, нарушением ритма, симптомами сердечной недостаточности и изменениями электрокардиограммы (ЭКГ). Важным инструментальным методом в диагностике острого ревмокардита является эходопплеркардиография (допплер-ЭхоКГ). С ее помощью можно увидеть утолщение, «лохматость» эхосигнала от створок пораженных клапанов; уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда, митральную и/или аортальную регургитацию. Однако решающая роль в диагностике ревмокардита принадлежит опыту и суждениям клинициста.
Подозрение на ОРЛ должно вызывать любое заболевание, возникшее через 1–3 нед после ангины или фарингита, имеющее признаки поражения суставов и/или сердца. О трудностях диагностики острого ревмокардита и его осложнениях свидетельствует настоящее клиническое наблюдение.

Клинический случай

Больная П. 34 лет, учитель начальной школы, была экстренно госпитализирована 14.02.10 в сосудистое отделение неврологической клиники Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко с диагнозом «геморрагический инсульт левой лобно-теменно-височной области», установленным в районной больнице.

Анамнез заболевания

Со слов родственников, больная с 08.12.09 по 15.01.10 находилась на амбулаторном лечении в районной поликлинике по поводу острого фаринготрахеита. Несмотря на проводимую терапию, у больной сохранялись субфебрильная температура, ощущение слабости, стойкая тахикардия. В дальнейшем в течение месяца стали беспокоить сильные головные боли и одышка при быстрой ходьбе. За медицинской помощью больше не обращалась.
09.02.10 у больной остро развился инсульт, в связи с чем была экстренно госпитализирована в центральную районную больницу (ЦРБ). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, за время нахождения в ЦРБ состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарушение сознания достигло комы 1-й степени, стойко держалось повышение температуры тела до 38°С. Тяжесть состояния и отсутствие положительной динамики послужили основанием к переводу больной в областную больницу.
При поступлении в областную клиническую больницу – ОКБ (14.02.10) с учетом данных мультиспиральной компьютерной томографии диагностирован ишемический инфаркт в левой лобно-теменно-височной области мозга в бассейне средней мозговой артерии.

Дополнительные методы исследования

По данным допплер-ЭхоКГ полости сердца не расширены, клапаны интактны, фракция выброса 48%. Исследование затруднено из-за выраженной тахикардии. На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия 100 уд/мин, диффузные реполяризационные нарушения. Рентгенограмма грудной клетки – без видимой патологии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 16.02.10. – без патологии. В общем анализе крови: гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 10×1012/л, СОЭ – 50 мм/ч; в общем анализе мочи выявлено наличие белка – 0,66 г/л. В мочевом осадке: лейкоциты – 10–15 в поле зрения, эритроциты – 50–56 в поле зрения. Из биохимических анализов обращали внимание повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в 2 раза по сравнению с нормой и фибриногена до 5,81 г/л.
Диагностика причины ишемического инсульта у молодой женщины вызвала у неврологов и терапевтов затруднения. Одной из первых была мысль о кардиогенной тромбоэмболии сосудов головного мозга. Однако отсутствие ее источника в виде достоверных признаков эндокардита, фибрилляции предсердий, а также невозможность сбора анамнеза у самой больной привели к тому, что диагноз был сформулирован как «злокачественный ишемический инсульт в бассейне всей средней мозговой артерии с формированием очага ишемии в левой лобно-теменно-височной области, острейший период».
Несмотря на интенсивное лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, состояние больной продолжало резко ухудшаться в виде угнетения сознания до комы 3-й степени, нарастания дыхательной недостаточности, снижения артериального давления. Больной была выполнена трахеостомия с переводом на искусственную вентиляцию легких, осуществлялась инотропная поддержка допамином.
На фоне дальнейшего ухудшения общего состояния 17.02.10 в 11:40 произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия эффекта не принесли. Непосредственная причина смерти квалифицирована как отек и дислокация головного мозга.

Результаты патологоанатомического вскрытия

При проведении патологоанатомического вскрытия и гистологическом исследовании секционного материала диагностирована острая ревматическая лихорадка: острый бородавчатый эндокардит, диффузный миокардит. Морфологически подтвержден ишемический инфаркт левой лобно-теменно-височной области головного мозга, отек и дислокация головного мозга. Кроме того, на секции выявлены два ишемических с геморрагическим венчиком инфаркта левой почки размером 1,5×2,0 см; отек легких; двусторонняя бронхопневмония.
На задней створке митрального клапана располагалось серое мелкобугристое шероховатое тусклое крошащееся образование, плотно связанное с тканью клапана; гистологически в клапане определялись множественные участки мукоидного набухания и фибриноидных изменений, деструкция эндотелия. Тромб на створке был свежий, смешанный, с началом организации. В строме миокарда выявлены отек, диффузная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами, полнокровие сосудов.
Патологоанатомический диагноз. «Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка. Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана. Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит.
Осложнения основного заболевания: тромбоэмболии с развитием ишемического инфаркта левой лобно-теменно-височной области головного мозга, ишемических инфарктов левой почки. Отек и дислокация головного мозга. Отек легких. Двусторонняя нижнедолевая серозно-геморрагическая бронхопневмония».
При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено их расхождение второй категории по основному заболеванию (неправильная формулировка заключительного клинического диагноза).
Причинами расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в данном случае можно считать следующие:
  • отсутствие настороженности врачей ЦРБ в отношении развития ОРЛ у больной после фарингита и отсутствие ее дальнейшего наблюдения;
  • манифестация заболевания тромбоэмболией в головной мозг и почки, что крайне редко наблюдается при ревматизме;
  • невозможность сбора и анализа подробного анамнеза у больной с учетом тяжести ее состояния;
  • отсутствие признаков вальвулита при проведении допплер-ЭхоКГ;
  • отсутствие типичных для ревмокардита изменений на ЭКГ.
Учитывая расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, тем не менее справедливо отметить, что это не могло повлиять на трагический исход заболевания, ибо тромбоэмболические осложнения у больной были несовместимы с жизнью.
Настоящее наблюдение опровергает представление об обычной доброкачественности ревматического бородавчатого эндокардита. Очевидно, критерии диагноза ОРЛ целесообразно дополнить возможностью ее тромбоэмболических осложнений.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1671
Предыдущая статья«Острый живот» в практике врача-терапевта

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир