Опухоли тонкой кишки

Справочник поликлинического врача №02 2015 - Опухоли тонкой кишки

Номера страниц в выпуске:47-48
Для цитированияСкрыть список
Опухоли тонкой кишки. Справочник поликлинического врача. 2015; 02: 47-48
12-1.jpg
Опухоли тонкой кишки (ОТК) относятся к наименее изученному, а потому наиболее сложному для диагностики разделу медицины. И доброкачественные, и злокачественные ОТК имеют стертую клиническую картину и поэтому чаще выявляются на поздних стадиях заболевания. Низкая частота первичного развития опухолей в тонкой кишке связана с множеством факторов:
• пищевые массы проходят через тонкую кишку быстро, в связи с этим время контакта с канцерогенными веществами непродолжительно;
• жидкое содержимое тонкой кишки способствует снижению концентрации канцерогенов и меньшему раздражению слизистой оболочки;
• реакция в просвете тонкой кишки щелочная, что подавляет активацию многих канцерогенов;
• в тонкой кишке жизненный цикл клеток слизистой оболочки короче, чем в толстой, и меньше количество стволовых клеток, которые являются основной мишенью канцерогенов;
• в тонкой кишке по сравнению с толстой вырабатывается большее количество иммуноглобулина A, обладающего защитными свойствами. Существенную роль играет и то, что концентрация гидроксилазы бензапирена (химическое вещество, преобразующее основной канцероген пищи бензапирен в менее токсичные метаболиты) в тонкой кишке выше, чем в толстой. По характеру роста различают экзофитные опухоли, приводящие к стенозу, а также эндофитные, не изменяющие просвет кишки. Достаточно часто опухоль диагностируется при развитии кишечной непроходимости, однако даже при наличии экзофитной опухоли больших размеров нарушение пассажа может длительно не возникать в силу большой растяжимости кишечной стенки, обычно на поздних стадиях заболевания.

Клиническая картина

Наиболее частые проявления:
• боли в животе (67% случаев);
• кровотечение (41%);
• снижение массы тела (38%);
• тошнота и рвота (33%);
• кишечная непроходимость (13%).
Боль является наиболее частым симптомом. Обычно она локализуется в области пупка и носит схваткообразный (чаще при опухолях тощей и подвздошной кишки) или язвенноподобный (более свойственный для опухоли двенадцатиперстной кишки) характер. Механическая желтуха развивается при опухолевом поражении, локализующемся в области фатерова соска. Клиническая картина карциноидной опухоли дополняется специфическими симптомами, обусловленными выделением ею серотонина: приступообразным покраснением лица и верхней половины тела, головной болью, тошнотой, рвотой, сердцебиениями, астматоидным состоянием, кишечной коликой и поносом. Перфорация тонкой кишки чаще всего обусловлена лимфомой. Инвагинация тонкой кишки часто оказывается проявлением доброкачественных опухолей, например липомы. Дооперационная диагностика рака тонкой кишки считается весьма трудной и не превышает 15%.
12-2.jpg

Диагностика

В рутинной клинической практике основным методом диагностики заболеваний тонкой кишки является рентгенологический, который выполняется:
• при анемии неясного генеза;
• при желудочно-кишечных кровотечениях, источник которых в пищеводе, желудке, толстой кишке исключен;
• при синдроме мальабсорбции;
• при проведении дифференциальной диагностики болевого абдоминального синдрома;
• при лихорадке неясного генеза.

Основные рентгенологические методики:

• простое контрастное исследование тонкой кишки (пассаж бариевого контраста по тонкой кишке);
• зондовая энтерография.
Дополнительные методы: ретроградное исследование подвздошной кишки. Простое контрастное исследование тонкой кишки продолжает исследование верхних отделов ЖКТ. Информативность исследования увеличивается при сочетании обзорных и прицельных рентгенограмм с дозированной компрессией, что позволяет улучшить визуализацию рельефа слизистой оболочки.
Исследование включает следующие этапы:
1. Осмотр верхних отделов ЖКТ завершается прямой обзорной рентгенограммой в вертикальном положении больного, что позволяет визуализировать верхние петли тонкой кишки.
2. После приема второй порции контрастного вещества рентгенограммы выполняются через 30 мин, затем каждый час до поступления контраста в слепую кишку.
3. Прицельные рентгенограммы проксимальных петель тощей кишки с компрессией выполняются через 30 мин от начала исследования.
4. При заполнении илеоцекального отдела проводятся прямая обзорная рентгенограмма всей тонкой кишки и прицельные снимки терминального отдела подвздошной кишки (рис. 1).
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются симптомы обструкции. Рентгеноконтрастные исследования имеют для диагностики ОТК достаточно большое значение. Стандартные проекции для рентгенографии: передне-задняя в вертикальном положении больного, прямые в горизонтальном положении на спине, правая и левая передние косые проекции в положении лежа в случае необходимости выведения патологически измененного участка кишки. Однако чувствительность простого контрастного исследования тонкой кишки остается невысокой и составляет 61%, хотя применение описанной модификации метода значительно увеличивает шанс диагностического успеха. Зондовая энтерография более сложна в выполнении, так как требует введения контраста позади дуоденоеюнального изгиба и инсуффляции воздуха с целью создания двойного контрастирования. Компьютерная томография (КТ) в диагностике заболеваний кишечника позволяет определить органы и ткани, смещающие и/или поражающие кишечник, уточнить локализацию опухолей ЖКТ, оценить наличие воспалительных процессов, вовлекающих кишечник, увеличение брыжеечных и забрюшинных лимфоузлов (рис. 2). Для визуализации тонкой кишки необходимо использование контраста. Чувствительность КТ составляет для двенадцатиперстной кишки около 100%, для тощей кишки – 17%, для подвздошной – 70%. КТ дает возможность дифференцировать опухоли кишечника и выявлять очаги метастазирования. Однако в рутинной клинической практике КТ-исследование кишечника используется редко.
r12-1.jpg
r12-2.jpg

Эндоскопия

Преимуществом эндоскопического метода является возможность непосредственно оценивать состояние слизистой оболочки, получать биоптаты. Однако даже с помощью интестиноскопа осмотр 2/3 тонкой кишки невозможен. В настоящее время для визуальной оценки тонкой кишки на всем протяжении применяется капсульная энтероскопия – неинвазивная методика, которая позволяет получать изображение тонкой кишки, не вызывая значительного дискомфорта у пациента. Этот метод с большей точностью по сравнению с рентгенологическим исследованием позволяет выявить патологию тощей и особенно проксимальных отделов подвздошной кишки. Капсульная энтероскопия позволяет диагностировать даже умеренно выраженные воспалительные изменения, сосудистые мальформации, является высокоинформативной при целиакии и спру. В то же время метод обладает целым рядом существенных недостатков:
• Невозможность получить биоптаты из зоны интереса.
• В ряде случаев – затруднения в локализации зоны поражения.
• Капсула неуправляема, возможна ее остановка в продвижении на фоне снижения перистальтической активности кишки.
• Не исключено наличие слепых, т.е. недоступных диапазону обзора видеокамеры капсулы зон.
• Высокая стоимость исследования.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Маев И.В., Дичева Д.Т., Жиляев Е.В. и др. Трудность диагностики опухолей тонкой кишки. Хирургия. 2010; 1.
2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. М.: БИНОМ, 2005.
3. Маев И.В., Добрусин В.В., Дичева Д.Т. и др. Капсульная эндоскопия. Медицинский вестник МВД. М., 2003.
4. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
5. Комаров Ф.И. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. М.: Медицина, 2003.
6. Maiden L, Seagal A, Scott D. Влияние длительного приема нестероидных противовоспалительных средств и селективных ингибиторов циклооксигеназы на тонкую кишку: исследование методом капсульной энтероскопии. Клин. гастроэнтерология и гепатология. 2009; 2: 113–9.
Количество просмотров: 1056
Предыдущая статьяКлинический случай генерализованного актиномикоза
Следующая статьяОстрая задержка мочеиспускания

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир