Изменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

Справочник поликлинического врача №02 2018 - Изменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

Номера страниц в выпуске:17-23
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан, А.Ф.Сулимов, О.И.Лебедев, Л.Ю.Трухан. Изменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 17-23
Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы занимают одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. Часто клинической особенностью их течения является малосимптомность. В статье рассмотрены возможные изменения со стороны органа зрения, кожи и слизистых оболочек полости рта при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Эти изменения могут быть непосредственным проявлением заболевания и в ряде клинических ситуаций даже считаться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием.
Ключевые слова: заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, орган зрения, кожа, слизистая полости рта.

Для цитирования: Трухан Д.И., Сулимов А.Ф., Лебедев О.И., Трухан Л.Ю. Изменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 17–23.

Changes of skin, mucous tissue of the mouth and the organ of vision in diseases of the hepatobiliary system and the pancreas

D.I.Trukhan, A.F.Sulimov, O.I.Lebedev, L.Yu.Trukhan
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644043, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12dmitry_trukhan@mail.ru

Diseases of the liver, gallbladder, bile duct and pancreas occupy one of the leading places among diseases of the digestive system. Often a clinical feature of their course is a low symptom. In the article, possible changes from the side of the organ of vision, skin and mucous membranes of the oral cavity with diseases of the hepatobiliary system and pancreas are considered. These changes can be a direct manifestation of the disease, and in a number of clinical situations even constitute an additional differential diagnostic criterion.
Key words: diseases of the hepatobiliary system and pancreas, organ of vision, skin, oral mucosa.

For citation: Trukhan D.I., Sulimov A.F., Lebedev O.I., Trukhan L.Yu. Changes of skin, mucous tissue of the mouth and the organ of vision in diseases of the hepatobiliary system and the pancreas. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 17–23.

Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. Часто клинической особенностью их течения является малосимптомность [1, 2].
Изменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения могут быть первыми симптомами соматического заболевания, а в ряде клинических ситуаций – иметь решающее значение для постановки окончательного диагноза.

Изменения кожи при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

20.jpgПервой ассоциацией между заболеваниями гепатобилиарной системы и изменениями кожи, безусловно, является желтуха – пожелтение кожи, склер и других тканей, связанное с чрезмерным количеством билирубина в крови, с последующим накоплением его и различных желчных пигментов в коже и других органах. Это может быть прямым следствием заболевания самой печени, закупорки протоков желчными камнями или опухолью, а также избытка продукции билирубина в результате гемолиза.
Билирубин имеет выраженное сродство к тканям, богатым эластическими волокнами. Раньше всего он накапливается в склерах глаз, коже (особенно лица), твердом небе и брюшной стенке. Желтуха лучше видна при ярком дневном свете, умеренную желтуху можно пропустить при искусственном освещении. 21.jpgДаже при наличии явной клинической картины желтуха не определяется визуально, пока концентрация билирубина в сыворотке крови не превысит 3 мг/дл у взрослых пациентов [3].
При хронических гепатитах встречаются 2 типа желтухи: печеночная и холестатическая. Первая желтуха обычно развивается быстро: окраска кожи, склер, тканей имеет оранжевый оттенок. К основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза (при обтурационной желтухе) относятся наряду с желтухой выраженный кожный зуд и мальабсорбция пищевых жиров и жирорастворимых витаминов [2, 4]. Постоянные расчесывания и растирания нередко приводят к экскориациям, утолщению кожи (лихенификации) и гиперпигментации, вторичной по отношению к повышенному количеству меланина в коже, сочетание же меланина и желчных пигментов придает коже бронзовый цвет, который наблюдается также при гемохроматозе.
Заболевания печени и билиарного тракта сопровождаются нарушениями со стороны сосудов, включающими звездчатые ангиомы, пальмарную эритему ладоней и варикозное расширение кожных вен [1, 5]. Появление звездчатых ангиом (сосудистых звездочек) и пальмарной эритемы традиционно связывают с избытком эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы. Сосудистые звездочки состоят из извитой центральной артериолы с более мелкими сосудиками, расходящимися радиально, напоминающими лучи, чаще располагаются на лице, шее, верхней части груди, плечах и предплечьях.
Телеангиэктазии в виде множественных мелких стойко расширенных ветвящихся капилляров, расположенных на ладонях в области возвышения большого пальца и возвышения мизинца, обусловливают неравномерную синюшно-розовую окраску кожи – «печеночные ладони». У пациентов отмечается повышение местной температуры ладоней (иногда и ступней).
Повышение давления в системе портальной вены, обусловленное хроническим заболеванием печени, ведет к развитию коллатерального кровообращения, которое на коже проявляется расширением вен брюшной стенки («голова медузы»). У мужчин с хроническим заболеванием печени «гиперэстрогенное состояние» ведет к гинекомастии, утрате волос на туловище, в подмышечных впадинах, формированию лобкового оволосения по женскому типу. На голове волосы также редеют вплоть до полного облысения.
Атрофические полосы могут наблюдаться у женщин и мужчин на фоне вторичных гормональных нарушений при печеночной патологии. Обычно они располагаются на бедрах, ягодицах, в нижней части живота. К другим проявлениям при хронических диффузных заболеваниях печени относятся: малиновый язык («печеночный язык»), белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек».
Гематологические нарушения могут проявляться геморрагическими высыпаниями на коже, которые сопровождаются повышенной кровоточивостью (например, десен при чистке зубов) и наклонностью к кровотечениям (желудочно-кишечные, маточные и др.). Пурпура (от лат. purpura – пурпурная ткань, багряница) – множественные кровоизлияния (петехии, экхимозы) в кожу и слизистые оболочки, при болезнях печени представлена множественными мелкими геморрагическими пятнами, располагающимися обычно на голенях [6].
Гиперпигментации при поражениях гепатобилиарной системы обычно имеют грязно-серый цвет и занимают обширные участки кожного покрова. Наиболее выражены на открытых участках кожи. У женщин на лице они могут проявляться хлоазмой (периорбикулярная и периоральная пигментация). Достаточно редкими, но характерными изменениями являются голубые лунки у ногтевого ложа. Описаны также гиперпигментация кожи и acanthosis nigricans [7].
При циррозе печени нередко отмечаются утолщение дистальных фаланг пальцев кистей с деформацией ногтевых пластинок по типу барабанных палочек, изменение окраски ногтей, возникновение поперечных борозд (линии Бо).
Патология гепатобилиарной системы является одной из наиболее частых причин генерализованного кожного зуда среди соматических заболеваний [8–11]. Кожный зуд, сопровождающийся желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, относится к основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза. Предполагается, что зуд при холестазе связан с накоплением в коже желчных кислот. Вместе с тем прямой зависимости между концентрацией желчных кислот в крови, коже и интенсивностью зуда у разных больных не выявлено.
При хронических диффузных заболеваниях печени кожный зуд является очень частым симптомом. Как правило, зуд начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды. Со временем зуд принимает генерализованный характер, более выражен на конечностях, бедрах, животе, характерно его усиление в ночное время, при этом расчесывание кожи практически не приносит облегчения. Кожный зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, но в финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд может ослабевать или полностью прекращается.
Кожный зуд отмечается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) печени и часто может служить первым симптомом, появляясь на 1–2 года раньше других признаков заболевания [12].
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) может дебютировать с зуда, слабости, случайно выявленного повышения показателей печеночных функциональных тестов, редко – желтухи; проявляться рецидивирующим холангитом или как осложнение хронического заболевания печени, а может быть случайной находкой при лапаротомии. Развернутая картина ПСХ включает кожный зуд, желтуху, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю массы тела [1, 12].
Холестатическая форма алкогольной болезни печени сопровождается выраженным кожным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудноотличима от острого холангита.
Появление кожного зуда может быть следствием лекарственного поражения печени [13, 14]. Лекарственный канальцевый холестаз чаще связан с приемом гормональных препаратов, содержащих в своем составе циклопентанпергидрофенантреновое кольцо, – андрогенами и эстрогенами. К основным клиническим проявлениям канальцевого холестаза относятся кожный зуд при незначительном уровне билирубинемии, транзиторное увеличение трансаминаз; в то время как повышение щелочной фосфатазы регистрируется не всегда, часто оставаясь в пределах нормальных значений.
К основным препаратам, вызывающим паренхиматозно-канальцевый холестаз, относятся: хлорпромазин, сульфаниламиды, полусинтетические и синтетические пенициллины, макролиды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, рабепразол, производные сульфанилмочевины. Паренхиматозно-канальцевый холестаз характеризуется более значительным повреждением гепатоцитов (синдром цитолиза) и относительной длительностью холестатического синдрома, который может присутствовать в клинической картине заболевания в течение нескольких месяцев и даже лет, несмотря на отмену препарата.
Лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит развивается в результате химической травмы эпителия желчных протоков на фоне введения химиотерапевтических средств непосредственно в печеночную артерию, инъекции этанола в эхинококковые кисты, рентгенотерапии с облучением нижней части живота, например по поводу лимфогранулематоза. Основной отличительной чертой данного осложнения от ПСХ является интактность панкреатических протоков. Ведущее клиническое проявление – выраженный холестатический синдром с кожным зудом.
Лекарственный стеатогепатит может быть ассоциирован с применением амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция, противомалярийных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, триметоприма/сульфаметоксазола. Клинически данный тип поражения печени представлен в широком диапазоне – от бессимптомного повышения ферментов холестаза и/или трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (2–6% случаев). Кроме того, возможно присоединение стойкого холестатического синдрома с выраженным кожным зудом. Лекарственный стеатогепатит с течением времени может трансформироваться в цирроз печени [15].
22.jpgФебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита [4].
Подпеченочная желтуха обусловлена препятствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку: раком гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменной болезнью, некоторыми гельминтозами (описторхоз), атрезией желчевыводящих путей [1, 2]. К основным симптомам относятся прогрессирующая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, на фоне длительно сохраняющегося удовлетворительного самочувствия пациента.
Холангиокарцинома долевых и общего печеночного протоков (рак ворот печени), или опухоль Клатскина, локализуется проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков (до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка), составляет до 20% всех новообразований протоков печени. Чаще всего пациенты отмечают наличие желтухи, при этом интенсивность холестаза может быть различной: от субклинических проявлений гипербилирубинемии до терминальной стадии желтухи. При длительной желтухе с высокой степенью холемии возможно появление кожного зуда и выраженных метаболических нарушений – признаков эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточности, потери массы тела [16, 17].
При осмотре больных хроническим панкреатитом можно увидеть атрофию подкожной клетчатки в области проекции поджелудочной железы. После приступа острого панкреатита спустя 1–2 дня нередко возникают кожные кровоизлияния, чаще отмечается сетчатое ливедо в виде синюшно-розовой пятнистой сети, локализующееся на коже живота и верхней части бедер. Кожным признаком острого или хронического панкреатита, а также рака поджелудочной железы может быть узловатый или ферментативный панникулит (panniculitis pancreaticus), представляющий собой воспаление подкожной клетчатки, развивающееся в дольках жировой ткани и проявляющийся болезненными подкожными узлами, часто в сочетании с артритом и полисерозитом (рис. 1).

Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

Классическим признаком поражения билиарного тракта являются ограниченная желтушность, расположенная по наружному краю мягкого неба, и налет желтоватого цвета на спинке языка. Часто патология желчного пузыря и желчевыводящих путей сопровождается появлением характерного горьковатого привкуса или чувства горечи во рту, изменением чувствительности вкусового анализатора.
При остром описторхозе пациенты могут предъявлять жалобы на жжение и болезненность в языке, чувство горечи во рту. Поверхность языка ярко-красного цвета, блестящая, сосочки атрофированы. Достаточно часто выявляются признаки гипертрофического и катарального гингивита. При хроническом описторхозе характерна ограниченная желтушность, расположенная по наружному краю мягкого неба, и налет желтоватого или коричневого цвета на спинке языка, обусловленный, вероятнее всего, нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта – гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами [18, 19].
23.jpgПри остром вирусном гепатите слизистая оболочка полости рта всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечаются сухость слизистой оболочки, нередко ее отечность, появляются очаги разлитой гиперемии в области вестибулярной поверхности губ. Внутренняя поверхность губ имеет розовато-кирпичный оттенок в начале заболевания, который сменяется бледностью в фазе его разрешения. На высоте заболевания возможно снижение вкусовой чувствительности на сладкое и горькое, по мере улучшения общего состояния вкусовая чувствительность восстанавливается.
В периоде нарастания желтухи отмечается интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, наиболее интенсивно – в области твердого и мягкого неба. Геморрагический синдром со стороны слизистой оболочки полости рта при патологии печени – телеангиэктазии (рис. 2) и геморрагии. Телеангиэктазии слизистой оболочки полости рта наиболее четко выражены в области мягкого неба и вестибулярной поверхности губ.
В период разгара болезни на слизистой оболочке полости рта появляются участки десквамации эпителия дорсальной поверхности языка, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков. Эти изменения могут захватывать всю поверхность языка, но их рельефность менее выражена на фоне общей атрофии эпителия языка [20].
Важный признак острого вирусного гепатита – желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Отмечается гиперплазия окружающего выводные протоки эпителия, нередко его мацерация. Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также могут включаться в патологический процесс. Отмечаются гиперплазия выводных протоков малых слюнных желез, нередко зияние их концевых отделов.
В продромальном периоде, а также в разгаре заболевания на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, чаще склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашивается в желтый цвет. У больных с жировыми включениями в слизистой оболочке полости рта (гранулы Фордайса), располагающимися преимущественно в области щек, ретромолярных пространствах, а также вестибулярной поверхности губ, скопления их резко контурируются, они также прокрашиваются в желтый цвет [18, 21].
Слизистая оболочка десневого края ярко гиперемирована, отечна, клиническая картина изменения соответствует катаральному гингивиту. Возможна повышенная кровоточивость десен. В случае тяжелого осложнения – дистрофического изменения печеночной паренхимы, изменения слизистой оболочки полости рта из катаральных могут переходить в язвенно-некротические. Ликвидация патологических высыпаний на слизистой оболочке полости рта наступает по мере обратного развития острого вирусного гепатита.
При хроническом гепатите наиболее частым поражением слизистой оболочки полости рта является катаральный стоматит. Проявлениями геморрагического синдрома со стороны органов и тканей полости рта могут быть телеангиэктазии в области угла рта, типичные сосудистые ангиомы со склонностью к кровоточивости на слизистой оболочке щек. Повышенная кровоточивость десен и различные формы гингивита являются наиболее частыми симптомами для всех хронических заболеваний печени. Слизистая оболочка десен часто цианотична. При хронических заболеваниях печени описаны «лаковые» губы.
При хронических диффузных поражениях печени типичными изменениями в языке являются катаральный глоссит, отечность, цианотичная окраска боковой и нижней поверхности языка, атрофия нитевидных сосочков языка. Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений окраски слизистой оболочки, участков десквамации и разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка.
В полости рта характерным признаком хронических болезней печени является извращение вкусовых ощущений, ощущение горечи в полости рта, особенно по утрам. Отмечается иктеричный оттенок (диффузное окрашивание в желтый цвет) в области слизистой оболочки мягкого неба. Возможны гиперемия, отечность и набухание мягкого неба. Субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на жжение и покалывание не только в области языка, но также и в области губ. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба. Стараясь устранить это ощущение, больные иногда прибегают к помощи инородных предметов. В периоды обострения хронического гепатита указанные симптомы более выражены [15, 22].
Слизистая оболочка полости рта при компенсированном циррозе печени напоминает описанную выше при хронических гепатитах. Отмечаются иктеричность слизистой оболочки мягкого неба, горький привкус, выражен сосудистый рисунок в области мягкого неба. Пациенты предъявляют жалобы на жжение в области твердого и мягкого неба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка.
При декомпенсированном циррозе печени соответственно общей симптоматике отмечается изменение окраски слизистой оболочки, она становится бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, расширены вены языка. Отмечается очаговое или диффузное помутнение эпителия, местами его мацерация вплоть до образования микроэрозий. Вторичный дефицит витамина А может привести к выраженному гиперкератозу, особенно в участках физиологического ороговения слизистой оболочки полости рта (твердое небо, десна). В тех же участках, где слизистая оболочка травмируется прикусом, наблюдаются микротрещины и длительно не заживающие эрозии.
Слизистая оболочка языка атрофируется. Очаги десквамации эпителия могут быть единичными или, сливаясь, захватывать всю поверхность языка. Последний становится гладким, гиперемированным, нередко отмечается углубление естественных складок языка. Возможно изменение его цвета – «гладкий, красный язык», «ярко-малиновый» (дефицит витамина В12), «клубничный», атрофичный, лишен налета. Присоединение портальной гипертензии может сопровождаться появлением голубовато-розовой окраски языка. Возможны появление «печеночного запаха» изо рта, снижение чувствительности вкусового анализатора.
Красная кайма губ и слизистая оболочка истончены. В связи со снижением иммунитета возможны герпетические высыпания. Признаками дефицита витамина А являются длительно не заживающие трещины в углах рта.
Слизистая оболочка полости рта сухая, могут наблюдаться явления кандидоза (рис. 3). В случаях присоединения вторичной микробной флоры развиваются импетигоподобные высыпания [23].
Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края. Одним из наиболее частых признаков цирроза печени являются множественные телеангиэктазии на различных участках слизистой оболочки полости рта.
При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита слизистая оболочка полости рта гиперемирована, четко обозначен сосудистый рисунок, возможна преджелтушная окраска дистальных отделов. Язык может быть обложен желто-белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки увеличены, нередко отмечаются очаговая десквамация эпителия дорсальной поверхности языка, гиперплазия грибовидных сосочков. У пациентов могут быть ксеростомия и нарушение вкусовой чувствительности. Возможно развитие катарального стоматита, на фоне которого появляются афтозные высыпания.
При хроническом панкреатите изменения слизистой оболочки полости рта могут быть следствием вторичного гиповитаминоза и вовлечения в патологический процесс других органов пищеварительной системы. Поэтому клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке, характеризуются атрофическими изменениями дорсальной поверхности языка вплоть до глоссита, характерного для В-витаминной недостаточности. Нередко развивается кандидоз слизистой оболочки полости рта (см. рис. 3). Отмечаются истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта.
У пациентов с патологией поджелудочной железы часто диагностируется плоский лишай. Клиническая картина зависит от формы заболевания (типичная, экссудативная, эрозивная, буллезная и гиперкератотическая). Общим элементом является ороговевшая папула величиной 1–3 мм розового цвета с четкими границами (рис. 4). Папулы имеют выраженную склонность к слиянию с формированием сетчатого рисунка. Типичная форма чаще протекает бессимптомно. Экссудативный лишай проявляется болью во рту при еде или разговоре. При эрозивной форме – сильная боль во рту, кровоточивость, атрофия и рубцы на слизистой оболочке. При буллезном лишае образуются пузыри, дефекты после которых легко эпителизируются. Гиперкератотическая форма характеризуется склонностью к ороговению бляшек, особенно на щеках и спинке языка. Все эти формы способны переходить друг в друга [15].
У пациентов с патологией поджелудочной железы часто выявляются различные иммунные нарушения. Тесную связь поджелудочной железы и слюнных желез демонстрирует наличие антител к тканевому антигену слюнных желез у 1/3 больных хроническим панкреатитом с наличием антител к тканевому антигену поджелудочной железы.
24.jpg
При заболеваниях печени и поджелудочной железы возможно развитие синдрома Шегрена (Съегрена), или «сухого» синдрома, при котором характерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных железах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно развиваются фибриноидный некроз стенок мелких протоков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпителия с образованием миоэпителиальных островков и облитерацией выводных протоков.
Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков: сухой кератоконъюнктивит; ксеростомия и/или паренхиматозный паротит; наличие заболевания, в патогенезе которого участвуют аутоиммунные реакции. Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз «сухого» синдрома, болезни Шегрена, всех трех признаков – синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) – хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности, в сочетании с различными системными проявлениями [18, 24].
Для клинической картины болезни Шегрена характерны следующие изменения со стороны органов и тканей полости рта: рецидивирующий паротит или постепенное увеличение слюнных желез; сухость слизистых полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пристеночного, кариеса.
Одним из ведущих симптомов является ксеростомия, проявляющаяся в первую очередь при жевании и глотании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит, кариес. К возможным осложнениям относятся инфицирование и развитие лимфосаркомы слюнных желез. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-диффузная или диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в сочетании с атрофией железистой ткани [15].

Изменения органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы 

К офтальмологическим проявлениям синдрома/болезни Шегрена относятся ощущение рези, сухости, жжения в глазах, затруднение при открывании глаз по утрам, светобоязнь, затуманивание, отсутствие слез при плаче, ухудшение зрения и боли в глазу (рис. 5). При объективном исследовании могут отмечаться незначительная гиперемия и разрыхленность конъюнктивы век, тягучее отделяемое из конъюнктивальной полости в виде тонких сероватых эластичных нитей (слизь и слущенные клетки эпителия). Роговица теряет блеск, истончена. На ее поверхности имеются сероватые нити, после удаления которых могут оставаться эрозии, а в последующем развивается помутнение роговицы с врастанием сосудов, процесс заканчивается ксерозом [25, 26].
Одним из наиболее частых симптомов при патологии билиарного тракта может быть желтушность (иктеричность) склер.
Изменения органа зрения при описторхозе имеют токсико-аллергический характер. Наиболее часто наблюдаются заболевания сосудистого тракта глазного яблока: иридоциклит, хориоретинит, панувеит. Процесс, как правило, двусторонний, имеет упорное рецидивирующее течение. Наблюдаются также геморрагический ретиноваскулит, неврит зрительного нерва [27, 28].
Офтальмологические изменения при болезни Вильсона–Коновалова (БВК) – кольца Кайзера–Флейшера (рис. 6), описанные независимо двумя немецкими офтальмологами Кайзером в 1902 г. и Флейшером в 1903 г., представляет собой золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание в области лимба и роговицы. Они состоят из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу. Их формирование обычно начинается с двух пятен на 6 и 12 ч, которые вытягиваются и замыкаются в кольца. Кольца Кайзера–Флейшера могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики является исследование в щелевой лампе. Кольца Кайзера–Флейшера выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику БВК, и только у 1/2 больных с патологией печени, обусловленной БВК. При БВК встречается также «подсолнечная» катаракта, которая обычно обнаруживается при наличии колец Кайзера–Флейшера и представляет собой зеленый или золотистый диск в передней капсуле хрусталика с 
25.jpgрадиальными «лепестками» из задней капсулы, который не вызывает нарушения зрения. Разрешается более быстро, чем кольца Кайзера–Флейшера, при проведении медьхелатирующей терапии [29].
Кольца Кайзера–Флейшера непатогномоничны для БВК, они выявляются также у больных с хроническими холестатическими заболеваниями печени, такими как внутрипеченочный холестаз у детей, парциальная билиарная атрезия, ПБЦ. У значительной части больных ПБЦ сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, наиболее часто – с синдромом Шегрена.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Сведения об авторах
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Сулимов Анатолий Филиппович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: afsulimov@yandex.ru
Лебедев Олег Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. офтальмологии ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: leo.55@mail.ru
Трухан Лариса Юрьевна – канд. мед. наук, врач-стоматолог, ФГБОУ ВО ОмГМУ, ИП «Трухан Л.Ю.». E-mail: vaddi@list.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. Болезни печени. СПб.: Фолиант, 2010. / Trukhan D.I., Viktorova I.А., Safonov А.D. Bolezni pecheni. SPb.: Foliant, 2010. [in Russian]
2. Трухан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. СПб.: СпецЛит, 2011. / Trukhan D.I., Viktorova I.А., Lyalyukova E.А. Bolezni zhelchnogo puzyrya i zhelchevyvodyashhikh putej. SPb.: SpetsLit, 2011. [in Russian]
3. Трухан Д.И., Викторова И.А., Багишева Н.В. Изменения кожи при соматических заболеваниях. Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 8–5: 736–40. / Trukhan D.I., Viktorova I.А., Bagisheva N.V. Izmeneniya kozhi pri somaticheskikh zabolevaniyakh. Mezhdunar. zhurn. prikladnykh i fundamental'nykh issledovanij. 2016; 8–5: 736–40. [in Russian]
4. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. / Trukhan D.I., Filimonov S.N. Differentsial'nyj diagnoz osnovnykh gastroehnterologicheskikh sindromov i simptomov. M.: Prakticheskaya meditsina, 2016. [in Russian]
5. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы. Новокузнецк: Полиграфист, 2013. / Trukhan D.I., Filimonov S.N., Tarasova L.V. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnykh zabolevanij pecheni i podzheludochnoj zhelezy. Novokuznetsk: Poligrafist, 2013. [in Russian]
6. Трухан Д.И., Викторова И.А., Багишева Н.В. Изменения кожи при сердечно-сосудистых и ревматических заболеваниях. Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 7–6: 988–93. / Trukhan D.I., Viktorova I.А., Bagisheva N.V. Izmeneniya kozhi pri serdechno-sosudistykh i revmaticheskikh zabolevaniyakh. Mezhdunar. zhurn. prikladnykh i fundamental'nykh issledovanij. 2016; 7–6: 988–93. [in Russian]
7. Трухан Д.И. Изменения кожи и слизистой оболочки рта при гастроэнтерологических заболеваниях. Справочник поликлинического врача. 2016; 5: 23–7. / Trukhan D.I. Skin and the oral mucosachanges in gastroenterological diseases. Handbook for Practitioners Doctors. 2016; 5: 23–7. [in Russian]
8. Бутов М.А., Ардатова В.Б., Шелухина С.В. Дисфункции билиарного тракта: диагностика, медикаментозная коррекция. Рязань, 2004. / Butov M.А., Аrdatova V.B., SHelukhina S.V. Disfunktsii biliarnogo trakta: diagnostika, medikamentoznaya korrektsiya. Ryazan', 2004. [in Russian]
9. Широкова Е.Н. Холестаз: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2007; 9 (7). http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/ consilium_medicum-07-2007 / Shirokova E.N. Kholestaz: voprosy patogeneza, diagnostiki i lecheniya. Consilium Medicum. 2007; 9 (7). http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/ consilium_medicum-07-2007 [in Russian]
10. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Настольная книга терапевта. Диагностический справочник. М.: Астрель, 2012. / Kryukov N.N., Kachkovskij M.А., Babanov S.А., Verbovoj А.F. Nastol'naya kniga terapevta. Diagnosticheskij spravochnik. M.: Аstrel', 2012. [in Russian]
11. Трухан Д.И. Симптом кожного зуда в практике врача первого контакта. Справочник поликлинического врача. 2015; 3: 5–8. / Trukhan D.I. Simptom kozhnogo zuda v praktike vracha pervogo kontakta. Handbook for Practitioners Doctors. 2015; 3: 5–8. [in Russian]
12. Голованова Е.В., Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. и др. Аутоиммунные заболевания печени: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации утверждены XV съездом НОГР в 2015 г. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2015; 7: 97–107. / Golovanova E.V., Lazebnik L.B., Konev YU.V. i dr. Аutoimmunnye zabolevaniya pecheni: klinika, diagnostika, lechenie. Rekomendatsii utverzhdeny XV s"ezdom NOGR v 2015 g. Ehksperiment. i klin. gastroehnterologiya. 2015; 7: 97–107. [in Russian]
13. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени. Справочник поликлинического врача. 2008; 8. http: //con-med.ru/magazines/physician/physician-08-2008/ / Shul'pekova Yu.O. Lekarstvennye porazheniya pecheni. Handbook for Practitioners Doctors. 2008; 8. http: //con-med.ru/magazines/physician/physician-08-2008/ [in Russian]
14. Трухан Д.И., Мазуров А.Л. Лекарственные поражения печени: актуальные вопросы диагностики и лечения. Мед. совет. 2016; 5: 70–3. / Trukhan D.I., Mazurov А.L. Lekarstvennye porazheniya pecheni: aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya. Med. sovet. 2016; 5: 70–3. [in Russian]
15. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача первого контакта. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2012; 1: 3–9. / Trukhan D.I. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni v praktike vracha pervogo kontakta. Klin. perspektivy gastroehnterologii, gepatologii. 2012; 1: 3–9. [in Russian]
16. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н и др. Вариант течения холангиокарциномы: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение. Современная онкология. 2012; 14 (3). http: //con-med.ru/magazines/contemporary/ contemporary-03-2012/ / Maev I.V., Dicheva D.T., Аndreev D.N i dr. Variant techeniya kholangiokartsinomy: obzor literatury i sobstvennoe klinicheskoe nablyudenie. Journal of Modern Oncology. 2012; 14 (3). http: //con-med.ru/magazines/contemporary/ contemporary-03-2012/ [in Russian]
17. Гришечкина И.А., Викторова И.А., Трухан Д.И., Кондратьева Н.А. Актуальные аспекты диагностики внутрипеченочной холангиокарциномы. Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 11–1: 61–5. / Grishechkina I.А., Viktorova I.А., Trukhan D.I., Kondrat'eva N.А. Аktual'nye aspekty diagnostiki vnutripechenochnoj kholangiokartsinomy. Mezhdunar. zhurn. prikladnykh i fundamental'nykh issledovanij. 2016; 11–1: 61–5. [in Russian]
18. Трухан Д.И., Викторова И.А., Трухан Л.Ю. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. М.: Практическая медицина, 2012. / Trukhan D.I., Viktorova I.А., Trukhan L.YU. Izmenenie organov i tkanej polosti rta pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. M.: Prakticheskaya meditsina, 2012. [in Russian]
19. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Гельминтозы: актуальные вопросы. Consilium Medicum. 2013; 15 (12): 52–6. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Gel'mintozy: aktual'nye voprosy. Consilium Medicum. 2013; 15 (12): 52–6. [in Russian]
20. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И., Викторова И.А. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. Справочник поликлинического врача. 2011; 7: 8–14. / Trukhan L.Yu., Trukhan D.I., Viktorova I.А. Izmenenie organov i tkanej polosti rta pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. Handbook for Practitioners Doctors. 2011; 7: 8–14. [in Russian]
21. Трухан Д.И., Трухан Л.Ю., Викторова И.А. Изменение органов и тканей полости рта при болезнях органов пищеварения. Материалы ХХ международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». Омск: Изд-во ОмГМА. 2014; 197–9. / Trukhan D.I., Trukhan L.Yu., Viktorova I.А. Izmenenie organov i tkanej polosti rta pri boleznyakh organov pishhevareniya. Materialy ХХ mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii "Аktual'nye voprosy stomatologii". Omsk: Izd-vo OmGMА. 2014; 197–9. [in Russian]
22. Трухан Д.И., Голошубина В.В., Трухан Л.Ю. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при гастроэнтерологических заболеваниях. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2015; 3: 88–91. / Trukhan D.I., Goloshubina V.V., Trukhan L.Yu. Izmeneniya so storony organov i tkanej polosti rta pri gastroehnterologicheskikh zabolevaniyakh. Eksperiment. i klin. gastroehnterologiya. 2015; 3: 88–91. [in Russian]
23. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И., Викторова И.А. Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях органов дыхания (продолжение). Справочник поликлинического врача. 2011; 8: 9–14. / Trukhan L.Yu., Trukhan D.I., Viktorova I.А. Izmeneniya organov i tkanej polosti rta pri zabolevaniyakh organov dykhaniya (prodolzhenie). Handbook for Practitioners Doctors. 2011; 8: 9–14. [in Russian]
24. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Трухан Л.Ю. Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани и их лекарственной терапии. Consilium Medicum. 2014; 16 (1): 79–82. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Trukhan L.Yu. Izmeneniya organov i tkanej polosti rta pri zabolevaniyakh serdechno-sosudistoj sistemy i soedinitel'noj tkani i ikh lekarstvennoj terapii. Consilium Medicum. 2014; 16 (1): 79–82. [in Russian]
25. Трухан Д.И., Лебедев О.И. Изменение органов зрения при заболеваниях внутренних органов. М.: Практическая медицина, 2014. / Trukhan D.I., Lebedev O.I. Izmenenie organov zreniya pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. M.: Prakticheskaya meditsina, 2014. [in Russian]
26. Трухан Д.И., Лебедев О.И. Изменение органа зрения при соматических заболеваниях. Терапевт. архив. 2015; 8: 132–6. / Trukhan D.I., Lebedev O.I. Izmenenie organa zreniya pri somaticheskikh zabolevaniyakh. Terapevt. arkhiv. 2015; 8: 132–6. [in Russian]
27. Трухан Д.И., Лебедев О.И. Изменение органа зрения при заболеваниях внутренних органов. Справочник поликлинического врача. 2012; 9: 50–7. / Trukhan D.I., Lebedev O.I. Izmenenie organa zreniya pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 9: 50–7. [in Russian]
28. Трухан Д.И., Лебедев О.И. Изменение органа зрения при заболеваниях внутренних органов. Справочник поликлинического врача. 2012; 12: 37–40. / Trukhan D.I., Lebedev O.I. Izmenenie organa zreniya pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 12: 37–40. [in Russian]
29. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Лебедев О.И., Сафонов А.Д. Изменение органа зрения при заболеваниях органов пищеварения. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2014; 10: 83–7. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Lebedev O.I., Safonov А.D. Izmenenie organa zreniya pri zabolevaniyakh organov pishhevareniya. Eksperiment. i klin. gastroehnterologiya. 2014; 10: 83–7. [in Russian]
Количество просмотров: 71
Предыдущая статьяСиндром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе
Следующая статьяКлиническая фармакология для практикующих врачей: вопросы контроля безопасности лекарственных средств

Поделиться ссылкой на выделенное