«Кишечный экспресс»: диагностика и лечение заболеваний кишечника в общей практике

Справочник поликлинического врача №02 2018 - «Кишечный экспресс»: диагностика и лечение заболеваний кишечника в общей практике

Номера страниц в выпуске:38-46
Для цитированияСкрыть список
С.С.Вялов. «Кишечный экспресс»: диагностика и лечение заболеваний кишечника в общей практике. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 38-46
В статье приводится обзор современного подхода к диагностике и лечению болезней кишечника в общей практике. Анализируются диагностические возможности и спектр заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе. Приводятся диагностические критерии основных заболеваний, даются общие подходы и алгоритмы стартовой диагностики.
Ключевые слова: диарея, запоры, синдром избыточного бактериального роста, синдром раздраженного кишечника, колит, мальадсорбция, дивертикулярная болезнь, нестероидные противовоспалительные препараты, энтеропатия, колоректальный рак, кальпротектин.

Для цитирования: Вялов С.С. «Кишечный экспресс»: диагностика и лечение заболеваний кишечника в общей практике. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 38–46.

“Intestinal Express”: diagnosis and treatment of intestinal diseases in general practice

S.S.Vyalov
People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1svialov@mail.ru

The article gives an overview of the modern approach to the diagnosis and treatment of intestinal diseases in general practice. Diagnostic possibilities and the spectrum of the disease at the out-patient-polyclinic stage are analyzed. Diagnostic criteria of the main diseases are given, general approaches and algorithms of starting diagnostics are given.
Key words: diarrhea, constipation, syndrome of excessive bacterial growth, irritable bowel syndrome, colitis, maladsorption, diverticular disease, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, enteropathy, colorectal cancer, calprotectin.

For citation: Vyalov S.S. “Intestinal Express”: diagnosis and treatment of intestinal diseases in general practice. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 38–46.

Диагностика болезни кишечника представляется на сегодняшний день крайне важным вопросом в первую очередь в связи с тенденциями к росту и омоложению колоректального рака (КРР) в нашей стране и во всем мире. Ежегодно выявляется более 68 тыс. случаев КРР, при этом отмечается устойчивый рост заболеваемости. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 28%, а по показателям смертности рак толстой кишки занимает 2-е место в структуре патологии. Наиболее неприятным и трудным с практической точки зрения является рост заболеваемости на 8% в возрастных группах до 50 лет, что совпадает с данными западных исследований. Крупное исследование, включающее более 1 млн случаев КРР за последние 10 лет, также выявило устойчивый ежегодный рост показателей заболеваемости в группе до 50 лет. При этом в данной группе рак выявлялся чаще на III и IV стадиях.
Нарастающая заболеваемость КРР создает определенные сложности с выявлением органической патологии у молодых пациентов, среди которых отмечается высокая (до 35–45%) распространенность функциональных нарушений и синдрома раздраженного кишечника (СРК). В связи с этим вопросы подхода к диагностике и дифференциальному диагнозу представляются крайне важными, чему и посвящена данная публикация.

Подход к диагностике

40.jpgСимптоматика поражения кишечника является абсолютно неспецифической для практически любой патологии, поэтому не может быть использована как отправная точка в диагностике воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Появление локализованных или нелокализованных дискомфортных ощущений и болей в животе может являться как симптомом воспалительного заболевания, инфекционного процесса, так и СРК. Метеоризм, газообразование и как результат – ощущение распирания и вздутие живота могут являться симптомами любой патологии тонкого и толстого кишечника, включая СРК или избыточный бактериальный рост (ИБР). Поэтому дифференциальный диагноз патологии кишечника должен учитывать практически весь спектр патологии (рис. 1).
Учитывая низкую информативность симптоматики и клинической картины, следует помнить, что «золотым стандартом» диагностики патологии кишечника является колоноскопия. Первичную диагностику возможно осуществить при помощи анализов кала и колоноскопии – выполненная под медикаментозной седацией, она позволяет осмотреть тонкую кишку до первого дистального изгиба на протяжении 10–15 см и толстую 41.jpgкишку на всем протяжении. Эндоскопическое обследование дает возможность взять биопсийный материал для проведения гистологического исследования, что в данном контексте является основной целью обследования.
По причине сложностей в диагностике и визуализации патологии кишки на этапе поиска патологии необходимо прибегать к качественной подготовке кишечника, что реализуется за счет рекомендаций по питанию и применения средств для очистки кишки. За 2–3 дня до проведения исследования необходимо строгое соблюдение «бесшлаковой» диеты, т.е. диеты с низким содержанием клетчатки. По современным представлениям о подготовке и в соответствии с рекомендациями European Society of Gastrointestinal Endoscopy и Российского общества эндоскопистов она должна проводиться в 2 этапа – 2+2 л или в 1 этап – 4 л утром. Начало колоноскопии должно быть не ранее чем через 4 ч после окончания приема препарата. На сегодняшний день безальтернативным средством для подготовки является полиэтиленгликоль (ПЭГ 4000) Фортранс. Он позволяет обеспечить визуализацию всех отделов кишки, что особенно важно, и правой ее половины, в которой визуализация чаще всего затруднена (рис. 2). Фортранс также может применяться у большинства пациентов, в том числе сложных групп: пожилые, больные с почечной и сердечной недостаточностью, ВЗК.

Диарейный синдром

43.jpgПринципиальным в подходе к лечению диареи является определение механизма ее развития (рис. 3). Исходя из этого возможно назначение этиотропной или патогенетической терапии. Выявление деталей начала диареи носит определяющий характер в выборе тактики (рис. 4). Клинически важным является исключение у пациента значимых для прогноза заболеваний: инфекции, воспаления и объемных образований. Осмотическая и секреторная диарея чаще носит инфекционный характер, также может развиваться и при мальадсорбции осмоактивных веществ. Воспалительная диарея в патогенезе связана с нарушением моторики воспаленной кишки. Диарея вследствие стеатореи связана либо с нарушениями режима питания, либо с панкреатической мальадсорбцией.
Острое начало диареи и динамика в течение нескольких дней предполагают возможную связь с инфекцией (табл. 1). В связи с предположением об остром начале диареи вариантом терапии могут быть использование антибиотиков с целью элиминации возбудителя, а также обязательное назначение энтеросорбента. Наибольшей сорбционной емкостью обладает диосмектит (Смекта), что является оптимальным выбором при острой диарее, дает более быстрый эффект и в отличие от лоперамида не несет рисков ухудшения при сохраняющемся в кишке возбудителе. Оправданно использование Смекты в период приема антибиотиков или после завершения курса, поскольку для препарата доказан эффект нейтрализации клостридиальных токсинов – основной причины антибиотикоассоциированной диареи. Длительность диареи более 3–4 нед, вероятно, ассоциирована с развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике. Наличие СИБР также предполагает использование кишечных антибиотиков, например рифаксимина, нифуроксазида, метронидазола, для деконтаминации кишечника.
42.jpg
44.jpg

Запоры

С клинической точки зрения принято выделять острые запоры, возникшие относительно недавно и сопровождающиеся длительной задержкой стула, и хронические. В соответствии с Римскими критериями IV при хроническом запоре длительность симптоматики более 3 мес и частота стула – 3 и менее дефекации в неделю, у пациента должны присутствовать 2 и более симптомов в течение 3 мес. К диагностическим симптомам также относятся присутствующие более чем в 25% дефекаций твердый комковатый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале), необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения или препятствия в прямой кишке, а также необходимость ручного вспоможения при дефекации.
45.jpg
46.jpgВ среднем около 1/2 больных, считающих, что имеют запоры, на самом деле имеют другую патологию кишечника. Также около 1/2 запоров связано с нарушением режима питания и несоблюдением стандартного рациона, необходимого для кишки. В связи с этим у пациентов необходимо подтверждать достаточное потребление жидкости, двигательную активность, потребление балластных веществ и клетчатки.
Кроме основных симптомов могут появляться дополнительные, являющиеся следствием длительной задержки стула. Зачастую длительная задержка стула может приводить к развитию СИБР и присоединению условно-патогенной флоры, что проявляется явлениями метеоризма и газообразования. В разговоре с пациентом следует обращать внимание на сроки развития нарушений моторики кишечника, динамику изменения частоты стула, а также провоцирующие и способствующие обстоятельства (табл. 2, 3). Среди данных анамнеза важно уточнить принимаемые пациентом медикаменты и исключить так называемые «запирающие» средства. К ним относятся наркотические анальгетики, нейролептики, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, алюминийсодержащие антациды, антипаркинсонические препараты.
Обязателен акцент на содержание клетчатки и волокон в рационе пациента. По разным данным, потребление клетчатки должно составлять от 25 до 40 г в день, что соответствует 300–400 г овощей. Могут быть рекомендованы пищевые продукты, содержащие достаточно большое количество клетчатки и стимулирующие перистальтику, например овощи и фрукты в большом количестве, хлеб с отрубями, яблочный компот, чернослив, инжир, овощные и фруктовые соки, свекольное и морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), простокваша, молоко, кефир, мед, каши гречневая и перловая, мясо и рыба жареные, масло. Однако введение их в рацион питания не должно быть резким, так как это может спровоцировать усиление дискомфорта и развитие болевого синдрома вследствие патологически выраженных спастических сокращений кишечника.
Должно также контролироваться потребление жидкости пациентом. Допустимым является количество от 1,5 до 2,5 л. Указанный объем жидкости необходимо индивидуально адаптировать в соответствии с состоянием пациента и наличием у него сердечно-сосудистых заболеваний или нарушений функции почек. Важным являются изменение стиля жизни пациента и увеличение физической активности без физической нагрузки.
Медикаментозная терапия подразумевает назначение осмотических слабительных как первый шаг лечения. В соответствии с европейскими и американскими рекомендациями, а также рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации первым шагом лечения является ПЭГ Форлакс. Его действие позволяет за счет усиления секреции жидкости в просвет кишки размягчить каловые массы и ко 2–3-му дню у абсолютного большинства больных восстановить физиологическую дефекацию. Данный эффект используется и при переводе пациентов со стимулирующих слабительных, он получил название «обучение кишечника». Начальный курс лечения должен составлять 2–4 нед. Форлакс не оказывает нежелательных эффектов, является по сути инертным веществом, поэтому не вызывает привыкания, может использоваться у детей и беременных. Стимулирущие слабительные могут применяться однократно, эпизодически и не должны становиться базовой терапией запоров (рис. 5).
48.jpg

Синдром избыточного бактериального роста

В зарубежной литературе при определении понятия «дисбактериоз кишечника» используется термин bacterial overgrowth syndrome – СИБР, или bakterielle Fehlbesiedlung des Dunndarm – неправильная бактериальная колонизация кишечника (рис. 6).
СИБР – состояние, связанное с нарушением бактериальной среды в кишечнике, а именно с наличием большого количества микроорганизмов, приводящих к избыточной ферментации, воспалению и/или мальадсорбции. Защитные механизмы хозяина препятствуют избыточной колонизации кишечника. Наиболее часто СИБР ассоциируется с нарушениями моторики, воспалительными заболеваниями, дивертикулярной болезнью и оперированным кишечником, но в целом является многофакторым состоянием. Бактериальные нарушения в кишечнике часто возникают при проведении антибактериальной терапии, при кишечных токсикоинфекциях, в послеоперационном периоде, при воспалительных процессах в кишечнике, алиментарных нарушениях, а также несоблюдении правил личной гигиены, длительном воздействии хронического стресса, иммунодефицитных состояниях (табл. 4).
ИБР в кишечнике часто сам выступает в качестве начального этапа формирования многих заболеваний или же усугубляет течение основного патологического процесса (рис. 7). В последние годы особое внимание уделяется связи нарушения микробиоты с ВЗК, СРК, а также с внекишечной патологией, системными заболеваниями и иммунными нарушениями.
СИБР связан с продукцией токсинов, оказывающих системный эффект. У пациентов с патологией печени разрушение белков и мочевины кишечными бактериями приводит к развитию энцефалопатии. Грамнегативные микроорганизмы выделяют эндотоксины, активирующие множество провоспалительных цитокинов, приводят к повреждению печени. Нарушение переваривания углеводов вследствие СИБР ведет к продукции бактериями короткоцепочечных жирных кислот, двуокиси углерода, водорода, метана, что связано с жидким кислым стулом, распиранием живота, вздутием и газообразованием. Нарушение переваривания жиров вследствие бактериальной деконъюгации желчных кислот обеспечивает их токсический эффект на слизистую кишки, стимуляцию секреции воды и электролитов и развитие диареи, стеатореи, дефицит жирорастворимых витаминов.
ИБР нарушает моторику кишечника, вызывает вздутие, метеоризм и газообразование. Воспаление и продукция токсинов возникают вследствие несоответствующей или очень агрессивной реакции на всасываемые бактериальные антигены. Это иммунное нарушение приводит к повреждению крупных суставов, подобному артритам на фоне ВЗК.
В диагностике СИБР огромное значение имеет продолжительность нарушений стула. Длительная диарея более 3 нед приводит к развитию бактериальных нарушений в кишечнике. Также длительные запоры более 3 нед ведут к возникновению дисбиотических нарушений. Косвенные признаки СИБР определяются во время гастроскопии как специфический налет по типу манной крупы в двенадцатиперстной кишке. Стандартом диагностики СИБР является дыхательный водородный тест. Подходы в лечении сводятся к назначению противомикробных препаратов, уменьшающих общее микробное загрязнение в кишечнике, а также пробиотиков и энтеросорбентов.
49.jpg

Синдром раздраженного кишечника

СРК – заболевание, характеризующееся хронической абдоминальной болью и привычными симптомами поражения кишечника в отсутствие какой-либо органической причины. Это наиболее часто встречающееся гастроэнтерологическое состояние, которое составляет, по разным данным, около 30% всех обращений к гастроэнтерологам. Несмотря на множество проведенных патофизиологических исследований, их данные противоречивы, этиология СРК является неясной и представляется результатом взаимодействия множества факторов.
При развитии СРК в патогенезе традиционно фокус внимания концентрируется на нарушении моторики желудочно-кишечного тракта и висцеральной гиперчувствительности (рис. 8). Большинство исследований рассматривает роль воспаления, нарушения кишечной микрофлоры и ИБР в кишечнике. Также обсуждаются роль чувствительности к пище и генетическая предрасположенность.
Под висцеральной гиперчувствительностью подразумеваются большие, усиленные ощущения в ответ на действие стимула. Данный симптом часто встречается у пациентов с СРК. Восприятие со стороны желудочно-кишечного тракта является результатом стимуляции различных рецепторов стенки кишечника. Эти рецепторы передают сигнал по афферентным путям в задние рога спинного мозга и окончательно в головной мозг.
В постановке диагноза СРК основное внимание уделяется исключению органической патологии и соответствию Римским критериям: наличию симптомов в более чем 25% случаев. Диагностика проводится в зависимости от типа преобладающего симптома (рис. 9).
В дифференциальной диагностике СРК с преобладанием диареи ключевыми являются отсутствие органической патологии и тревожных симптомов, а также диагностика причин хронической диареи. Рутинные лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови) обычно не выявляют нарушений. Всем пациентам должна быть проведена колоноскопия с адекватной подготовкой, исключающая органическую патологию.
Симптомами тревоги или атипичными симптомами обычно являются: ректальное кровотечение, ночные или прогрессирующие боли, снижение массы тела, отклонения лабораторных показателей (анемия, повышение маркеров воспаления, электролитные нарушения). Пациенты с подобной настораживающей симптоматикой требуют срочного проведения колоноскопии и/или визуализирующих исследований.
Энтеросорбенты, которые не всасываются в кишечнике, способны связывать и прочно удерживать различные токсины эндогенного и экзогенного происхождения. Сорбционные свойства проявляются преимущественно к низкомолекулярным соединениям, в том числе газообразным продуктам обмена микрофлоры кишечника, таким как метан, аммиак, сероводород и др. Диосмектит не вступает во взаимодействие с высокомолекулярными соединениями, витаминами, аминокислотами, белками. За счет указанных свойств применение диосмектита в комплексной терапии способствует нормализации перистальтики кишечника и снижению газообразования в нем. Это дает основания использовать его в комплексной терапии не только различного рода бактериальных нарушений в кишечнике, но и в лечении СРК, функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, симптоматической терапии метеоризма.
Энтеросорбенты, в частности Смекта, позволяют за счет связывания и нейтрализации раздражающих веществ в кишечнике прервать порочный круг самоподдерживающихся нарушений при СИБР и СРК, поэтому используются в качестве стартовой недифференцированной терапии. Осмотические слабительные (единственным зарегистрированным ПЭГ является Форлакс) являются первым шагом в коррекции задержки стула, а за счет своей безопасности могут использоваться в качестве стартовой недифференцированной терапии (рис. 10).
50.jpg

Воспалительные заболевания кишечника

Традиционно в диагностике патологии кишечника используются анализы кала. Наиболее доступным является общий анализ кала или копрограмма. Результаты анализа позволяют выявить «грубую» патологию кишки, обнаружив в фекалиях лейкоциты, эритроциты или эпителий, свидетельствующие о воспалительном процессе в тонкой или толстой кишке. Детализация переваривания различных веществ лишь косвенно и с высокой вариабельностью подтверждает наличие либо выраженных нарушений моторики (вероятно, вследствие воспалительного процесса или раздражения кишки), либо мальадсорбции. Определение панкреатической эластазы в кале позволяет исключить или подтвердить наличие панкреатической мальадсорбции.
Новые маркеры воспаления в кишечнике пока еще не получили повсеместного распространения и имеют большую стоимость в сравнении с копрограммой, но и более информативны. Сегодня более доступным для определения является фекальный кальпротектин – вещество, выделяющееся из нейтрофилов в тонкой и толстой кишке при наличии воспаления (рис. 11). Количественное определение в кале позволяет категоризировать пациентов в две группы: с подозрением на воспаление кишки, без подозрения на воспаление, причем вне зависимости от отдела кишечника (рис. 12). Рекомендовано рутинное использование кальпротектина для скрининга патологии кишечника. Также возможно использование его для контроля лечения при изначально повышенных значениях показателя. Необходимо помнить о возможном ложном отрицательном результате анализа, что не отменяет проведения эндоскопического обследования кишки при наличии сомнений в диагнозе.

Энтеропатии

Среди основных причин, приводящих к развитию патологии в основном тонкой кишки, с клинической точки зрения целесообразно выделить несколько групп. Инфекционные процессы, к которым можно отнести острые кишечные вирусные инфекции и кишечные инфекции неясной этиологии, чаще являются триггерным (пусковым) звеном в развитии патологии тонкой кишки. Они запускают каскад нарушений моторики и за счет действия на чувствительные нервные окончания вызывают висцеральную гиперчувствительность и постинфекционный СРК. Именно постинфекционное раздражение зачастую «маскирует» развитие воспалительного процесса в кишечнике.
Наиболее частое поражение тонкой кишки наблюдается при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), а также при воспалительных заболеваниях, в том числе болезни Крона. Прием НПВП нарушает процессы энтеропротекции, способствует развитию СИБР, раздражения в кишке и энтеропатии с вероятным прогрессом до эрозивно-язвенного воспалительного поражения (рис. 13).
Препаратами выбора для лечения недифференцированного энтерита могут стать ребамипид и месалазин. Последний как производное 5-аминосалициловой кислоты традиционно используется для лечения ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона). Обладает высокой эффективностью в отношении воспалительных заболеваний толстого кишечника, но имеет ряд побочных эффектов. Ребамипид является индуктором синтеза простагландинов, естественным образом стимулирует регенерацию слизистой и уменьшает степень воспаления, не обладая побочными эффектами. Локализация эффекта ребамипида – желудок, тонкая и толстая кишка.
Ребамипид является индуктором синтеза простагландинов, т.е. представляет собой вещества, оказывающие стимулирующее воздействие на синтез простагландинов и гликопротеинов в слизистой оболочке желудка и кишечника, ингибирующие воспалительные цитокины и хемокины, активацию нейтрофилов в слизистых оболочках. В научных работах показано действие ребамипида на циклооксигеназу-2, рецепторы простагландина Е, факторы роста, белки теплового шока, оксид азота, молекулы адгезии, нейтрофилы. Ребамипид способствует улучшению кровоснабжения слизистой желудка и кишки, активизирует ее барьерную функцию, усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных клеток, оказывает гастро- и энтеропротективное действие на слизистую при приеме НПВП. За последние 10 лет в PubMed при введении ключевого слова rebamipide определяется 183 статьи, за последние 3 года – 72. Более новые работы показали влияние ребамипида на циклооксигеназу-2, стимулирование синтеза простагландинов Е2 и I2, факторов роста, адгезию молекул. Ребамипид имеет значительный эффект по предотвращению повреждений слизистой оболочки подвздошной кишки по сравнению с группой плацебо. В другом исследовании изучалось влияние ребамипида на интенсивность НПВП-повреждений тонкого кишечника. Лечение ребамипидом давало тенденцию к снижению среднего числа повреждений слизистой с 25 в контрольной группе до 8,9 в группе ребамипида.
Алгоритм наблюдения пациента с патологией кишечника – на рис. 14–16.
51.jpg


Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич – канд. мед. наук, ФГАОУ ВО РУДН, гастроэнтеролог. E-mail: svialov@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, 2017. / Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2015 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. А.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoj. M.: MNIOI im. P.А.Gertsena – filial FGBU NMIRTS Minzdrava Rossii, 2017. [in Russian]
2. Sutton E, Bellini G, Lee D et al. Whelan. Colorectal cancer rate rising among younger people. Sci News 2016.
3. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45 (2): 142–50.
4. Mizukami K, Murakami K, Abe T et al. Aspirin-induced small bowel injuries and the preventive effect of rebamipide. World J Gastroenterol 2011; 17 (46): 5117–22.
5. Fujimori S, Takahashi Y, Gudis K. Rebamipide has the potential to reduce the intensity of NSAID-induced small intestinal injury: a double-blind, randomized, controlled trial evaluated by capsule endoscopy. J Gastroenterol 2011; 46 (1): 57–64.
6. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J et al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7: CD007570.
7. Guarino A et al. Expert Opinion Clinical role of diosmectite in the management of diarrhea 2009; 5: 433–40.
8. Khediri F, Mrad AI, Azzouz M et al. Efficacy of diosmectite (smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011: 783196.
9. Вялов С.С. Воспалительные заболевания тонкого кишечника: недифференцированные и недифференцируемые энтерит и энтероколит. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 14–8. / Vialov S.S. Inflammatory diseases of the small intestine: undifferentiated and undifferentiable enteritis and enterocolitis. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 14–8. [in Russian]
10. Vyalov S. Efficacy of rebamipide to prevent low-dose aspirin-induced small intestinal injury. UEG J 2017; 5 (5S): a827; P1938.
11. Вялов С.С. Пробиотики при заболеваниях, сопровождающихся диареей. Доктор.ру. Гастроэнтерология. 2016; 1 (118): 47–53. / Vyalov S.S. Probiotiki pri zabolevaniyakh, soprovozhdayushhikhsya diareej. Doktor.ru. Gastroehnterologiya. 2016; 1 (118): 47–53. [in Russian]
12. Вялов С.С. Восстановление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или снижение кислотности желудка. Приоритеты в лечении. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1. / Vyalov S.S. Vosstanovlenie slizistoj obolochki zheludochno-kishechnogo trakta ili snizhenie kislotnosti zheludka. Prioritety v lechenii.
Effektivnaya farmakoterapiya. 2016; 1. [in Russian]
13. Вялов С.С. Тактика лечения пациентов с запорами: дифференциальный диагноз и лечение. Доктор.ру. Гастроэнтерология. 2015; 12 (113): 42–9. / Vyalov S.S. Taktika lecheniya patsientov s zaporami: differentsial'nyj diagnoz i lechenie. Doktor.ru. Gastroehnterologiya. 2015; 12 (113): 42–9. [in Russian]
14. Вялов С.С. Лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей: новые аспекты патогенеза и возможности Saccharomyces boulardii. Справочник поликлинического врача. 2013; 12: 24–9. / Vyalov S.S. Lechenie sindroma razdrazhennogo kishechnika s diareej: novye aspekty patogeneza i vozmozhnosti Saccharomyces boulardii. Handbook for Practitioners Doctors. 2013; 12: 24–9. [in Russian]
15. Вялов С.С. История одного пациента: тактика лечения запора. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2013; 4 (41): 22–9. / Vyalov S.S. Istoriya odnogo patsienta: taktika lecheniya zapora. Effektivnaya farmakoterapiya v gastroehnterologii. 2013; 4 (41): 22–9. [in Russian]
16. Вялов С.С. Возможности комплексного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2012; 6: 24–8. / Vyalov S.S. Vozmozhnosti kompleksnogo lecheniya zabolevanij zheludochno-kishechnogo trakta. Effektivnaya farmakoterapiya v gastroehnterologii. 2012; 6: 24–8. [in Russian]
17. Вялов С.С. Особенности диагностики и лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Справочник поликлинического врача. 2012; 8: 54–9. / Vyalov S.S. Osobennosti diagnostiki i lecheniya funktsional'nykh narushenij zheludochno-kishechnogo trakta. Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 8: 54–9. [in Russian]
18. Вялов С.С. Применение энтеросорбционной терапии на догоспитальном этапе. Мед. совет. 2012; 3: 38–41. / Vyalov S.S. Primenenie ehnterosorbtsionnoj terapii na dogospital'nom ehtape. Med. sovet. 2012; 3: 38–41. [in Russian]
19. Черемушкин С., Кучерявый Ю. Ретроспективная оценка последействия полиэтиленгликоля при лечении хронического запора. Врач. 2013; 3: 58–62. / Cheremushkin S., Kucheryavyj Yu. Retrospektivnaya otsenka posledejstviya poliehtilenglikolya pri lechenii khronicheskogo zapora. Vrach. 2013; 3: 58–62. [in Russian]
Количество просмотров: 310
Предыдущая статьяВыбор универсального гепатопротектора при патологии гепатобилиарного тракта
Следующая статьяСамоконтроль и изменение образа жизни пациентов как важнейшая часть комплексной терапии сахарного диабета типа 2

Поделиться ссылкой на выделенное