Клиническая фармакология для практикующих врачей: вопросы контроля безопасности лекарственных средств

Справочник поликлинического врача №02 2018 - Клиническая фармакология для практикующих врачей: вопросы контроля безопасности лекарственных средств

Номера страниц в выпуске:24-28
Для цитированияСкрыть список
Т.Е.Морозова, О.А.Вартанова, М.В.Лукина. Клиническая фармакология для практикующих врачей: вопросы контроля безопасности лекарственных средств. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 24-28
Контроль безопасности лекарственной терапии является одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения мирового медицинского сообщества. Законодательством в сфере обращения лекарственных средств в Российской Федерации закреплена ответственность медицинских работников по выявлению, регистрации, своевременному информированию регуляторных органов о случаях неблагоприятных побочных реакций. Несмотря на это, активность медицинских работников, в том числе практикующих врачей, в вопросах контроля безопасности лекарств остается на низком уровне. В статье приведены основные сведения и понятия, касающиеся вопросов контроля безопасности лекарственных средств, они будут полезны широкому кругу практикующих врачей и поспособствуют повышению безопасности лекарственной терапии и качества оказываемой пациентам помощи.
Ключевые слова: фармаконадзор, контроль эффективности лекарственных средств, контроль безопасности лекарственных средств, неблагоприятные побочные реакции, электронная форма-извещение, бланк извещения о нежелательной реакции.

Для цитирования: Морозова Т.Е., Вартанова О.А., Лукина М.В. Клиническая фармакология для практикующих врачей: вопросы контроля безопасности лекарственных средств. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 24–28.

Clinical pharmacology for practitioners: safety control issues medicines

T.E.Morozova, O.A.Vartanova, M.V.Lukina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2temorozova@gmail.com

Control of the safety of drug therapy is one of the priority directions of development of the health system of the world medical community. Legislation in the sphere of medicinal products circulation in the Russian Federation the responsibility of medical workers to identify, register, timely informing regulators of cases of adverse adverse reactions. Despite this, the activity of medical workers, including practicing physicians on drug safety control remains at a low level level. The article contains basic information and concepts related to control issues drugs that will be useful to a wide range of practicing physicians and contribute to improving the safety of therapy and quality of care provided to patients.
Key words: pharmacovigilance, control of the effectiveness of drugs, control of drug safety, adverse side effects, electronic form-notification, the form of notification of an undesirable reaction.

For citation: Morozova T.E., Vartanova O.A., Lukina M.V. Clinical pharmacology for practitioners: safety control issues medicines. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 24–28.

Основные понятия фармаконадзора

26.jpgФармаконадзор (Pharmacovigilance) – это наука и деятельность, направленная на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами (ЛС).
Основными звеньями системы фармаконадзора являются субъекты обращения ЛС, региональные центры мониторинга безопасности ЛС, отдел мониторинга эффективности и безопасности медицинской продукции Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, органы мониторинга безопасности ЛС ВОЗ (рис. 1).
Основными задачами системы фармаконадзора являются:
• выявление и учет неблагоприятных побочных реакций (НПР) для обеспечения безопасности больного;
• установление причинно-следственной связи «НПР–лекарство»;
27.jpg• мониторинг безопасности лекарственного растительного сырья, биологически активных добавок и вакцин;
• предупреждение НПР;
• раннее распознавание риска, связанного с применением ЛС;
• принятие соответствующих регуляторных мер по внесению новых данных по безопасности ЛС в инструкцию по медицинскому применению, ограничение обращения на фармацевтическом рынке или отзыв ЛС из него.
Основным источником информации о НПР служат спонтанные сообщения – добровольное или законодательно оговоренное информирование регуляторных органов о выявленных НПР.
Спонтанные сообщения поступают в службу фармаконадзора от медицинских и фармацевтических работников, производителей ЛС, держателей регистрационных удостоверений на ЛС, а также от потребителей и пациентов.
Спонтанные сообщения не должны быть анонимными и не должны быть причиной профессионального разбирательства или преследования врача.

Нормативно-правовая база в области фармаконадзора в РФ

В нашей стране деятельность в области фармаконадзора регламентирована рядом законодательных актов, ключевым из которых является Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Статья 64. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов

«3. Субъекты обращения ЛС обязаны сообщать в установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов.
4. За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных частью 3 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ…»
В настоящем законодательном акте даны основные понятия в области фармаконадзора [2]:
безопасность ЛС – характеристика ЛС, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью;
побочное действие – реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или реабилитации;
серьезная нежелательная реакция – нежелательная реакция организма, связанная с применением лекарственного препарата, приведшая к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющая собой угрозу жизни, требующая госпитализации или приведшая к стойкой утрате трудоспособности и/или инвалидности;
непредвиденная нежелательная реакция – нежелательная реакция организма (в том числе связанная с применением лекарственного препарата в соответствии с инструкцией по его применению), сущность и тяжесть которой не соответствуют информации о лекарственном препарате, содержащейся в инструкции по его применению.
Согласно нормам российского законодательства в службу фармаконадзора следует сообщать [3, 4]:
• о НПР (серьезных, несерьезных, неожиданных) на ЛС, зарегистрированные на территории РФ; препараты традиционной медицины; биологически активные добавки;
• воздействии ЛС на плод во время беременности и новорожденных в период лактации; о случаях спонтанных абортов на фоне приема ЛС;
• НПР, возникших в результате злоупотребления и развития зависимости к ЛС и развивающихся вследствие этого осложнениях;
• случаях терапевтической неэффективности ЛС;
• изменениях лабораторных показателей;
• развитии резистентности к ЛС;
• последствиях передозировки (случайной или преднамеренной);
• неблагоприятных эффектах взаимодействия ЛС;
• неожиданных (ранее неизвестных) терапевтических эффектах;
• последствиях ошибок применения ЛС (неправильный путь введения, отпуск или введение неправильного ЛС вследствие схожести упаковок или торговых наименований).
Сообщения направляются в срок не позднее 15 календарных дней со дня, когда стала известна соответствующая информация [5].
Сообщения о случаях летального исхода в результате НПР следует направлять в центральный аппарат Росздравнадзора в течение 24 ч после получения сведений [6].
Если по результатам мониторинга безопасности будет установлено, что применение ЛС представляет угрозу жизни или здоровью пациентов, сведения о ЛС не соответствуют содержащимся в инструкции по медицинскому применению, Минздрав России принимает решение [7]:
• о приостановлении применения ЛС;
• внесении изменений в инструкцию;
• изъятии из обращения ЛС.
Эффективное функционирование системы фармаконадзора на государственном уровне возможно при активном участии всех субъектов обращения ЛС. Для широкого вовлечения работников здравоохранения в процесс мониторинга безопасности лекарств необходимо создание системы фармаконадзора на уровне каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в нашей стране.

Организация системы фармаконадзора на уровне ЛПУ

На уровне ЛПУ наиболее компетентным сотрудником, выполняющим функции уполномоченного по фармаконадзору, является врач – клинический фармаколог, в должностные обязанности которого входит «организация регистрации НПР и проведение анализа возникших побочных эффектов ЛС, а также осуществление контроля за своевременным информированием в установленном порядке центров по регистрации НПР о зарегистрированных побочных эффектах ЛС» [8].
Для осуществления функции мониторинга безопасности ЛС на уровне ЛПУ Росздравнадзор рекомендует [9]:
• назначить ответственных лиц по фармаконадзору в лечебном учреждении;
• обеспечить возможность регистрации неблагоприятных реакций и случаев терапевтической неэффективности лекарств путем заполнения электронной формы-извещения о НПР через информационную автоматизированную систему (АИС) Росздравнадзора (рис. 2) [10].
28.jpg

Основными задачами уполномоченного по фармаконадзору на уровне ЛПУ являются:
• сбор информации о НПР от врачей, среднего медперсонала, фармацевтических работников аптечных пунктов при ЛПУ, потребителей/пациентов и заполнение карт-извещений;
• ведение базы данных/реестра НПР на уровне ЛПУ;
• внесение информации о НПР в АИС Росздравнадзора (при отсутствии доступа к Интернету – передача информации о НПР в регуляторные органы в виде карт-извещений на бумажных носителях);
• предоставление уточняющей информации о НПР, выявленных на территории ЛПУ, по запросам от региональных центров мониторинга безопасности/территориальных управлений Росздравнадзора/отдела мониторинга эффективности и безопасности ЛС Росздравнадзора;
• доведение до сведения медицинских работников ЛПУ изменений законодательной базы в области фармаконадзора в РФ; информационных писем Росздравнадзора об отзыве/приостановлении обращения/возобновлении обращения ЛС на территории РФ в связи с новыми данными об эффективности/безопасности;
• информирование сотрудников ЛПУ о порядке заполнения карт-извещений и сроках предоставления информации о НПР уполномоченному лицу по фармаконадзору в ЛПУ и регуляторные органы;
• организация врачебных конференций по вопросам рационального применения ЛС, их побочным эффектам и лекарственным взаимодействиям;
• организация образовательных программ по безопасному применению лекарств и сообщению о НПР для пациентов/потребителей в рамках школ и семинаров.
29.jpg

В случае отсутствия в ЛПУ клинического фармаколога или уполномоченного по вопросам фармаконадзора, а также при невозможности использования Интернета каждый практикующий врач может самостоятельно заполнить и отправить специальную учетную форму «Бланк извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата, находящегося в обращении на территории РФ» (рис. 3) [11]. Данные извещения доступны на сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) по ссылке npr.roszdravnadzor.ru и могут быть направлены следующими способами:
• e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru;
• факсом: +7 (495) 698-15-73;
• на почтовый адрес: 109074, Москва, Славянская площадь, д. 4, стр. 1.

Основные проблемы и перспективы развития системы мониторинга безопасности лекарств в ЛПУ

30.jpgС целью выявления проблем и нерешенных задач в области фармаконадзора кафедрой клинической фармакологии ФППОВ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» было проведено широкомасштабное российское фармакоэпидемиологическое исследование по оценке информированности работников здравоохранения и потребителей лекарств по вопросам безопасности и фармаконадзору.
В исследовании принимали участие 1123 респондента: 385 врачей разных специальностей, 187 работников аптек и 551 пациент/потребитель из Северо-Западного, Центрального, Уральского и Сибирского федеральных округов.
Нами были получены неутешительные данные, свидетельствующие о недостаточном уровне знаний медработников по фармаконадзору: относительно верно формулируют термин «фармаконадзор» менее 31.jpg1/2 (47%) опрошенных врачей и 51% фармацевтов, включая в это понятие деятельность по контролю и надзору за качеством, эффективностью и безопасностью лекарств. Более 1/3 (39% врачей и 31% фармацевтов) считают, что это «орган исполнительной власти, контролирующий производство и оборот ЛС», остальные не знают или затрудняются ответить.
Термин НПР верно трактуют только 13% врачей и 46% фармацевтов; 39% врачей и 8% фармработников считают, что это «реакции, не требующие отмены препарата»; 34% фармацевтов – «реакции, требующие применения других лекарственных препаратов», 19% врачей – «аллергическая реакция», «сонливость», «тошнота», «диарея», остальные 30% врачей и 12% фармработников не знают или затрудняются с ответом.
В своей практической деятельности 68% врачей, 33% фармработников и каждый 2-й (51%) пациент сталкиваются со случаями развития НПР. При этом 72% пациентов сообщают врачу и 2% – работникам аптек, остальные сами предпринимают меры по купированию НПР путем отмены препарата (40%), уменьшения дозировок и кратности приема (5%), 2% потребителей отдают лекарство родным или знакомым – «мне не подошло, может, другому подойдет».
Особого внимания заслуживает факт, что только 24% врачей и 5% фармацевтов при выявлении НПР заполняют специальную форму-извещение; большинство опрошенных (78%) делают запись в амбулаторной карте/истории болезни, отменяют препарат (80%), выясняют связь приема лекарства и развившейся НПР (59%), при этом опираясь только на свое субъективное мнение. Фармацевты пытаются установить связь НПР–ЛС (47%), отменяют препарат (46%) и сообщают представителю фармацевтической компании или заведующему аптеки о случае обращения потребителя с НПР, 19% никуда не сообщают.
Среди причин такой низкой активности врачи отмечали «нехватку времени», «незнание куда и как отправить форму отчета о НПР», некоторые вовсе считали это «нецелесообразным» и «не задумывались об этом ранее». Среди ответов фармацевтических работников имели место равнодушие («мне все равно») и мнение, что «побочный эффект одного препарата можно легко снять другим лекарством, поэтому нет необходимости об этом сообщать».
Среди опрошенных врачей только 1/2 (56%) знают, что в их ЛПУ есть врач – клинический фармаколог, остальные не знают или утверждают, что такого специалиста нет. При этом за консультацией к нему всегда обращаются только 14% врачей, иногда – 28%; основными мотивами таких обращений служат случаи выявления НПР (33%), уточнение дозировок ЛС (12%) и лекарственных взаимодействий (24%). Вместе с тем наше исследование показало, что 54% фармацевтов и 23% врачей рекомендуют лекарства с нарушением предписаний к применению (off-label), по несоответствующим показаниям и в неадекватных дозировках, при этом 44% применения ЛС off-label приходится на педиатрическую практику.
Среди опрошенных респондентов большинство (95% врачей и 75% фармацевтов) проявляют повышенный интерес к проблеме безопасности фармакотерапии, отмечая, что на конгрессах и конференциях различного уровня только 19% докладов отражают эти проблемы, остальные посвящены результатам клинических исследований (52%), преимуществам одних препаратов и недостаткам других (33%), а также схемам и стандартам терапии (27%).
Результаты проведенного нами исследования показали, что перспективными направлениями в создании и эффективном функционировании системы фармаконадзора на уровне каждого ЛПУ являются помимо введения в штат лечебного учреждения врача – клинического фармаколога и назначения уполномоченного лица по фармаконадзору внедрение форм-извещений о НПР в качестве учетной формы в амбулаторные карты/истории болезни; обучение всех сотрудников ЛПУ основам рациональной фармакотерапии и фармаконадзору; проведение семинаров, круглых столов, клинических разборов и конференций на уровне ЛПУ, посвященных вопросам безопасности лекарственной терапии с привлечением сотрудников кафедр клинической фармакологии высших учебных заведений; обучение пациентов основам безопасного применения лекарств в рамках школ (по диабету, артериальной гипертензии и т.п.), а также путем выпуска санбюллетеней и буклетов для потребителей ЛС.

Заключение
Таким образом, контроль безопасности лекарственной терапии является одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения мирового медицинского сообщества. Законодательством в сфере обращения ЛС в РФ закреплена ответственность медицинских работников по выявлению, регистрации, своевременному информированию регуляторных органов о случаях НПР. Несмотря на это, активность медицинских работников, в том числе практикующих врачей, в вопросах контроля безопасности лекарств остается на низком уровне. Только совместные усилия и ответственность каждого специалиста здравоохранения, и в первую очередь практикующего врача, позволят повысить безопасность лекарственной терапии и качество оказываемой пациентам помощи.

Сведения об авторах
Морозова Татьяна Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей врачебной практики ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: temorozova@gmail.com
Вартанова Ольга Анатольевна – канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: klinfarma@mail.ru
Лукина Мария Владимировна – ассистент каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: klinfarma@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Безопасность лекарственных средств: неблагоприятные реакции на лекарства. Информационный бюллетень ВОЗ №293, март 2014 г. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs293/ru/ / Bezopasnost' lekarstvennykh sredstv: neblagopriyatnye reaktsii na lekarstva. Informatsionnyj byulleten' VOZ №293, mart 2014 g. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/
fs293/ru/ [in Russian]
2. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (в ред. Федеральных законов от 27.07.2010 №192-ФЗ, от 11.10.2010 №271-ФЗ, от 29.11.2010 №313-ФЗ) / Federal'nyj zakon ot 12.04.2010 №61-FZ “Ob obrashhenii lekarstvennykh sredstv” (v red. Federal'nykh zakonov ot 27.07.2010 №192-FZ, ot 11.10.2010 №271-FZ, ot 29.11.2010 №313-FZ) [in Russian]
3. Приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 №1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора». http://www.roszdravnadzor.ru/drugs/monitpringlp / Prikaz Roszdravnadzora ot 15.02.2017 №1071 “Ob utverzhdenii Poryadka osushhestvleniya farmakonadzora”. http://www.roszdravnadzor.ru/drugs/monitpringlp [in Russian]
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2010 №757н «Об утверждении порядка мониторинга безопасности лекарственных препаратов, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения». / Prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF ot 26.08.2010 №757n “Ob utverzhdenii poryadka monitoringa bezopasnosti lekarstvennykh preparatov, registratsii pobochnykh dejstvij, ser'eznykh nezhelatel'nykh reaktsij, nepredvidennykh nezhelatel'nykh reaktsij pri primenenii lekarstvennykh preparatov dlya meditsinskogo primeneniya”. [in Russian]
5. Письмо Росздравнадзора от 02.04.2012 №04U-232/12 «По предоставлению сведений о нежелательных реакциях на лекарственные препараты». / Pis'mo Roszdravnadzora ot 02.04.2012 №04U-232/12 “Po predostavleniyu svedenij o nezhelatel'nykh reaktsiyakh na lekarstvennye preparaty”. [in Russian]
6. Письмо Росздравнадзора от 11.04.2012 №04U-266/12 «О срочном предоставлении сведений о летальных нежелательных реакциях на лекарственные препараты». / Pis'mo Roszdravnadzora ot 11.04.2012 №04U-266/12 “O srochnom predostavlenii svedenij o letal'nykh nezhelatel'nykh reaktsiyakh na lekarstvennye preparaty”. [in Russian]
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2010 №757н «Об утверждении порядка мониторинга безопасности лекарственных препаратов…» / Prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF ot 26.08.2010 №757n “Ob utverzhdenii poryadka monitoringa bezopasnosti lekarstvennykh preparatov…” [in Russian]
8. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 №494 «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов». Prikaz Minzdrava RF ot 22.10.2003 №494 “O sovershenstvovanii deyatel'nosti vrachej – klinicheskikh farmakologov”. [in Russian]
9. Письмо Росздравнадзора от 02.12.2008 №1 И-752/08 http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmguh.htm / Pis'mo Roszdravnadzora ot 02.12.2008 №1 I-752/08 http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmguh.htm [in Russian]
10. Электронная версия карты-извещения о НПР. http://npr.roszdravnadzor.ru/?sid =7802068796375175000&salt=1179921524.63457&id=214429&type=phv&salt=0.95895541837103 / Elektronnaya versiya karty-izveshheniya o NPR. http://npr.roszdravnadzor.ru/?sid =7802068796375175000&salt=1179921524.63457&id=214429&type=phv&salt=0.95895541837103 [in Russian]
11. Обновленная версия Извещения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства от 21.06.2011. http://npr.roszdravnadzor.ru / Obnovlennaya versiya Izveshheniya o pobochnom dejstvii, nezhelatel'noj reaktsii ili otsutstvii ozhidaemogo terapevticheskogo ehffekta lekarstvennogo sredstva ot 21.06.2011. http://npr.roszdravnadzor.ru [in Russian]
12. Хосева Е.Н., Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Осведомленность врачей широкой клинической практики о безопасности лекарственной терапии. Одесса: InPress, 2012; с. 123–5. / Khoseva E.N., Morozova T.E., Аndrushhishina T.B. Osvedomlennost' vrachej shirokoj klinicheskoj praktiki o bezopasnosti lekarstvennoj terapii. Odessa: InPress, 2012; s. 123–5. [in Russian]
Количество просмотров: 177
Предыдущая статьяИзменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
Следующая статьяФиксированные антигипертензивные комбинации: рациональное решение терапии тяжелой артериальной гипертензии

Поделиться ссылкой на выделенное