Самоконтроль и изменение образа жизни пациентов как важнейшая часть комплексной терапии сахарного диабета типа 2

Справочник поликлинического врача №02 2018 - Самоконтроль и изменение образа жизни пациентов как важнейшая часть комплексной терапии сахарного диабета типа 2

Номера страниц в выпуске:47-52
Для цитированияСкрыть список
Е.А.Волкова, О.Ф.Малыгина. Самоконтроль и изменение образа жизни пациентов как важнейшая часть комплексной терапии сахарного диабета типа 2. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 47-52
В статье рассматриваются вопросы самоконтроля сахарного диабета типа 2, роль медицинских работников и самого пациента в достижении целевых значений гликемии, трудности, возникающие при модификации образа жизни пациентов и в достижении хорошего контроля сахарного диабета, значение при этом депрессии больного и когнитивных нарушений. Обсуждаются особенности немедикаментозного лечения, важность обучения пациентов самоконтролю, проблемы вариабельности гликемии и необходимость индивидуализации лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, обучение пациентов, структурированные учебные программы, немедикаментозные методы лечения, самоконтроль, вариабельность гликемии, глюкометры.

Для цитирования: Волкова Е.А., Малыгина О.Ф. Самоконтроль и изменение образа жизни пациентов как важнейшая часть комплексной терапии сахарного диабета типа 2. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 47–52.

Self-control and lifestyle changes of patients as an important part of complex sugar therapy type 2 diabetes 

E.A.Volkova, O.F.Malygina
I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41doctorelena555@gmail.com

The article deals with the issues of self-control of type 2 diabetes, the role of health care workers and the patient in achieving the target values of glycemia, the difficulties encountered in modifying the lifestyle of patients and in achieving good control of diabetes, the importance of depression and cognitive impairment. The features of non-drug treatment, the importance of self-control training of patients, the problems of glycemic variability and the need for individualization of treatment are discussed.
Key words: diabetes mellitus type 2, patient education, structured curriculum, non-pharmacological treatments, self-management, variability of blood glucose, blood glucose meters.

For citation: Volkova E.A., Malygina O.F. Self-control and lifestyle changes of patients as an important part of complex sugar therapy type 2 diabetes. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 47–52.

Введение

Сахарный диабет (СД) – поистине эпидемия XXI в., и практически все страны мира уже в урагане этой эпидемии. Согласно последним опубликованным данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) в 2017 г. более 425 млн человек в мире страдают этим заболеванием [1], а к 2045 г. число пациентов достигнет 629 млн. Кроме того, еще у 352,1 млн человек отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что существенно увеличивает риск развития СД в будущем. Одновременно увеличивается количество микро- и макрососудистых осложнений СД, которые являются одной из главных причин инвалидизации и смерти пациентов.

Принципы лечения СД типа 2

Согласно рекомендациям, опубликованным в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2017 [2], лечение СД типа 2 включает организацию правильного питания, повышение физической активности, подбор сахароснижающих препаратов, обязательное обучение пациентов, в том числе правилам самоконтроля, а при необходимости – проведение хирургического лечения, особенно при наличии морбидного ожирения.
Kardionat_700px.jpg Управление СД предполагает достижение индивидуальных целей гликемии для каждого отдельного больного. Очевидно, что при отсутствии адекватного контроля гликемии происходят развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия и невропатия, которые в краткосрочной перспективе снижают качество жизни, а в долгосрочной – связаны с серьезными осложнениями или преждевременной смертью [3].
В последнем алгоритме AACE/ACE 2018 г. представлены разные принципы лечения СД типа 2, среди которых определяющую роль играет оптимальный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)<6,5% или как можно более приближенный к нормальному при условии безопасности. Иными словами, всегда следует искать оптимальный баланс между преимуществами и рисками строгого гликемического контроля с учетом безопасности для каждого пациента, так как существует четкая связь между даже слегка повышенным уровнем HbA1c и последующими осложнениями, связанными с диабетом [3–5]. Достижение нормогликемии натощак (глюкоза плазмы меньше 6,1 ммоль/л) и после приема пищи (менее 8 ммоль/л) в ближайшее время после диагностики СД снижает риск возникновения микро- и макрососудистых осложнений, даже в случае, когда контроль позже ухудшается [3, 4, 6, 7]. В связи с этим очень важна своевременная диагностика заболевания с наблюдением пациентов при наличии факторов риска развития СД. К сожалению, это не всегда удается из-за отсутствия клинических проявлений, и выявление СД происходит уже при развернутой картине заболевания с развитием осложнений, связанных с длительной бессимптомной гипергликемией [8]. В любом случае сразу после выявления СД типа 2 очень важным является максимально возможная коррекция гликемии и других нарушений метаболизма, тесно взаимосвязанных с нарушением углеводного обмена, таких как избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, ишемическая болезнь сердца, неалкогольная жировая болезнь печени и другие сопутствующие заболевания.
Только междисциплинарный многоцелевой подход, включающий полное обследование для выявления особенностей СД у данного пациента, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, позволит выработать схему лечения с подбором необходимой медикаментозной терапии для коррекции нарушений метаболизма. Для успешного лечения пациентов необходимо участие врачей разных специальностей, начиная с врачей первичного звена и, безусловно, таких специалистов, как эндокринологи, нефрологи, окулисты, неврологи, кардиологи, сосудистые хирурги, психотерапевты и диетологи. Во многих случаях важная роль принадлежит и врачам-подиатрам, специализирующимся на проблемах профилактики и лечения синдрома диабетической стопы. Но одно медикаментозное лечение без обучения, самоконтроля, изменения образа жизни, соблюдения режима дня, диетических рекомендаций не может дать ожидаемых результатов. И тогда установленные рекомендуемые цели HbA1c окажутся недостижимыми. Это доказывают результаты определения данного показателя у пациентов с СД во всем мире, несмотря на широкий спектр современных эффективных сахароснижающих препаратов. Так, например, в США у 63% пациентов с диабетом в настоящее время не удается достичь целевых значений HbA1c≤7% [9]. Не лучше результаты и в нашей стране. Назначение таблеток или, при необходимости, инсулина не представляет особого труда для специалистов, занимающихся лечением СД типа 2. Но даже большой выбор этих современных препаратов не всегда позволяет достичь компенсации данного заболевания.
Роль самоконтроля при терапии диабета очень важна, как при СД типа 1, так и при СД типа 2. Как не вспомнить высказывание одного из основателей мировой диабетологии Эллиота Джослина, который еще в 1920-е годы отметил: «Инсулинотерапия – это потеря времени и средств, если пациент не проводит самоконтроля» (Elliott P.Joslin, врач-диабетолог). В 1918 г. он опубликовал первое издание для пациентов, которое стало настоящим бестселлером, – «Пособие по диабету для врача и пациента». Активным последователем этого учения в Советском Союзе был крупнейший эндокринолог и диабетолог академик АМН СССР В.Г.Баранов, который еще в 1926 г. сформулировал принцип обязательной нормализации уровня гликемии и устранения глюкозурии, а впоследствии с 1960 г. и далее также и нормализации всех нарушений метаболизма при СД. Он настаивал на обучении пациентов и частом контроле гликемии и глюкозурии с обсуждением результатов самоконтроля и всего проводимого лечения с пациентом и считал, что именно доверительные отношения врача и больного необходимы для успешной терапии этого недуга. Он учил правильному распределению количества углеводов в течение дня в зависимости от используемых препаратов. Предложенный им принцип лечения в то время не находил поддержки и вызывал очень много протестов известных эндокринологов других регионов страны, но Василий Гаврилович активно отстаивал свои идеи, выступая на многих конференциях и совещаниях. Школ обучения пациентов тогда не было, и все проблемы обучения решались самим эндокринологом, что было обязательным для данных специалистов только в Ленинграде при лечении больного!
Под руководством В.Г.Баранова его ученики внесли большой вклад в развитие диабетологии и доказали возможность регресса диабета даже при длительно декомпенсированном заболевании. Конечно, в то время еще не было исследований по неблагоприятному влиянию гипогликемии на сердечно-сосудистые заболевания, но врачи уже и тогда знали, что надо избегать этих опасных для пациентов состояний из-за возможного развития сердечно-сосудистых катастроф. А в настоящее время при появлении новых противодиабетических препаратов, не вызывающих гипогликемии у пациентов с СД, все принципы лечения, предложенные В.Г.Барановым, уже можно полностью осуществить без каких-либо опасений. Таким образом, его учение получает новое развитие в настоящее время, и теперь весь мир уже следует его рекомендациям из прошлого века, даже не зная об этом! Мы никогда не должны забывать таких замечательных отечественных ученых-клиницистов, как академик В.Г.Баранов, и помнить его роль в развитии диабетологии в нашей стране. Многофакторный подход к лечению СД, впервые предложенный В.Г.Барановым, включает: гликемический контроль, управление дислипидемией, контроль артериального давления (АД), стабилизацию тромбоцитарного гомеостаза, а также нормализацию массы тела при рациональном образе жизни.
Иными словами, мы должны обеспечить компенсацию СД с оптимальным гликемическим контролем и индивидуальным подходом к каждому нашему пациенту. Лечение всегда должно быть своевременным и опираться на достижения современной доказательной медицины, включая самоконтроль гликемии (СКГ).
В предыдущей статье мы подробно рассматривали многие аспекты модификации образа жизни, включающие организацию правильного питания, режима отдыха и сна, необходимости физических упражнений, а также очень важный вопрос, связанный с курением пациентов [10]. Но еще раз хочется напомнить, что курение сокращает продолжительность жизни, способствует прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний и быстрому развитию диабетической нефропатии при СД, которая определяет неблагоприятный прогноз заболевания в течение 5–10 лет. Поэтому вопрос, связанный с прекращением курения, выходит на первый план в обучении помимо других очень важных аспектов! В данной статье мы более подробно коснемся проблем управления СД и самоконтроля при СД типа 2. Основой управления СД является оценка показателей гликемического контроля, которая включает определение HbA1c, СКГ, а также непрерывное мониторирование гликемии (СGM). СКГ позволяет сразу получить результат и как следствие – своевременно адаптировать различную терапию, достигая индивидуальных терапевтических целей при любом типе СД. В то же время непрерывное мониторирование гликемии (СGM) ретроспективно или в режиме реального времени дает возможность оценить вариабельность и бессимптомные гипогликемии, однако имеет ряд минусов, связанных, например, с постоянным ношением устройства на теле, и др. Что касается HbA1с, то, являясь интегральным показателем и не отражая вариабельности гликемии, он позволяет лишь в целом судить о состоянии гликемического контроля и не может быть основой для принятия ежедневных терапевтических решений.

Самоконтроль и обучение пациентов

Больше всего исследований посвящено эффективности СКГ при СД типа 2 без инсулинотерапии, и результаты их весьма противоречивы. Имеются данные о достоверных преимуществах СКГ при СД типа 2 в отношении гликемического контроля [11] и, наоборот, об отсутствии таковых [12]. Но достоверно доказано, что количество нефатальных и фатальных микро- и макрососудистых событий ниже у пациентов, проводящих СКГ, по сравнению с теми, кто не проводит этого самоконтроля [13]. Все пациенты с СД должны знать, как проводить СКГ таким образом, чтобы он был полезен для них и врачей. Осуществление СКГ само по себе не снижает гликемию. СКГ должен быть интегрирован в клинический план и план самостоятельного управления СД. Цели, время и частота СКГ должны быть индивидуализированы [14]. В отношении СКГ считается, что необходимо преодоление определенных барьеров, а именно:
• знаний (знания медицинских профессионалов для разъяснений пациенту, какие действия предпринимать с учетом показаний СКГ, а также анализ информации во время визитов для поддержания верных действий больного);
• человеческого фактора, к которым относится выбор прибора и пр.;
• дневников: важны представления дневников или распечатки СКГ с целью выявления закономерностей, причем данные этих дневников должны рассматриваться при каждом посещении специалиста;
• экономических проблем.
Пациенты не будут использовать СКГ, если не увидят явных преимуществ от его применения. Поэтому необходимы результаты надежных клинических исследований по этой теме с ознакомлением пациентов с их данными. Исследования по проведению структурированного самоконтроля продолжаются и в настоящее время.
Факторы эффективности самоконтроля:
• установление пре- и постпрандиальных целей гликемии;
• регистрация данных о гликемии, потреблении углеводов, доз и времени введения инсулина, физической активности и пр.;
• анализ данных самоконтроля;
• соответствующие действия в ответ на результаты самоконтроля для минимизации эпизодов гипер- и гипогликемий.
Самоконтроль – это не что иное, как действие. Именно в процессе самоконтроля происходит разделение определенной ответственности врача и пациента. Что же необходимо для эффективного СКГ? Думаем, что это:
• обязательное обучение пациентов и их родственников;
• взаимодействие с медицинскими специалистами (требуется обучение врачей и медсестер принципам эффективного самоконтроля;
• структуризация СКГ;
• развитие технологий, включающих телемедицину и др.
Адекватное владение СКГ позволяет пациенту активно действовать в отношении лечения и принимать ежедневные решения в управлении и контроле заболевания после обучения в школе больных СД. При этом сохраняется важная роль преподавателей школы, которые продолжают сохранять обратную связь с пациентом с помощью телефонных контактов, текстовых сообщений, общений по Интернету без авторитарного навязывания своих рекомендаций. Это нужно для поддержки пациента и принятия совместных решений, обсуждения той или иной трудной для него ситуации. Целью проводимых контактов является повышение внутренней мотивации больных к дальнейшему проведению самоконтроля и улучшению показателей гликемии, а также для обсуждения вопросов, связанных с проблемами изменения образа жизни [15–17]. Проверяя уровни глюкозы, пациенты изучают, какие продукты повышают гликемию, а какие нет! Есть мнение, что у каждого больного тот или иной продукт повышает уровень гликемии по-разному, что может быть связано с особенностью метаболизма и микрофлорой кишечника [18]. Продолжаются клинические исследования в этом направлении.
Практика и проведенные исследования показывают, что не имеет значения, принимают ли больные СД больше или меньше пищи, какие препараты они получают для лечения, какие у них физические нагрузки, самое важное – это достижение целевых значений гликемии. Индивидуальная реакция на продукты питания может быть изучена самим пациентом, проверяющим сахар крови через 1–2 ч после приема пищи. В таком случае можно подобрать продукты в зависимости от их влияния на гликемический контроль у конкретного пациента. Конечно, только мотивированные пациенты смогут осуществить такой тщательный мониторинг гликемии. Если показания выше ожидаемого, то сразу следует провести коррекцию в питании, так, например, уменьшить порции, убрать данный продукт из диеты, увеличить содержание пищевых волокон при приеме этого продукта (положительное влияние на микробиоту кишечника), более медленно принимать пищу, предпринять получасовую прогулку после еды или внести изменения в медикаментозную терапию.
В 8-м выпуске «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2017 [2] можно ознакомиться с организацией школ для больных СД и структурированными программами по групповому и индивидуальному обучению, а также по техническому оснащению школ пациентов с СД. Структурированные учебные программы основаны на фактических данных, эффективных примерах с большим количеством вспомогательных материалов и возможностью записи на электронных носителях или в собственных бумажных дневниках. Программы подразумевают строгую практическую направленность и доступность для восприятия в зависимости от обучаемого контингента. Обучение – это любая работа с пациентом, которая позволяет ему лучше понять свое заболевание и дает возможность научиться управлять им. Пациенты изучают общие сведения о СД, особенности питания, влияния физической нагрузки на гликемию. На занятиях больные СД типа 2 обучаются проведению самоконтроля, получают представления о сахароснижающих препаратах, инсулинотерапии (подробно для больных, получающих инсулин). Учатся распознавать первые признаки гипогликемии и как не допускать ее развития, а также оказанию помощи при гипогликемии, особенно опасной у пожилых пациентов. Подробно изучаются все поздние осложнения СД и их лечение. У пациентов с СД типа 2 структурированные программы образования ассоциируются с повышением психологического благополучия, снижением тревожности и общим улучшением качества жизни. Желательно участие членов семьи и друзей в обучении больных для их поддержки и помощи в модификации образа жизни.
Самое трудное в лечении – конкретная индивидуальная работа с объяснением особенностей заболевания, необходимости изменений в питании и образе жизни, проведения самоконтроля и своевременной коррекции любой терапии. Особенно трудно иметь дело с очень пожилыми пациентами, так как нередко в этом возрасте страдают когнитивные функции и требуется дополнительная работа с родственниками больных. А родственники могут быть разными. Мы нередко встречаемся с родными, которым дела нет до своих родителей преклонного возраста. И в таком случае прогноз заболевания, безусловно, будет хуже. С другой стороны, даже при первичном обращении пациентов с впервые выявленным диабетом типа 2 как у врачей первичного звена в поликлиниках, так и у эндокринологов время на общение очень ограниченно, и полноценное обучение провести бывает просто невозможно. А пациенты в этом крайне нуждаются! Поэтому всех больных с впервые выявленным СД следует направлять на обучение в школы диабета, где с самого начала они смогут научиться управлять своим заболеванием, понимать особенности его течения, лечения и прогноза. В этих школах пациент получает полное представление о своем заболевании, возможном его прогрессировании с развитием тех или иных осложнений при плохом контроле метаболизма. В процессе обучения рассматриваются вопросы влияния различных продуктов питания и физических упражнений на уровни гликемии. Обязательно обсуждаются особенности лечения конкретного пациента и необходимость постоянного самоконтроля уровня глюкозы для достижения поставленных целей терапии под руководством обучающей команды врачей.
Кроме того, в этих школах пациент может познакомиться с литературой, листовками и рекламациями по проблемам диабета, рекомендуемой диете, физическим упражнениям, получить дневники самоконтроля и обучиться записывать все изменения в гликемии, диете, физических нагрузках, своем самочувствии. Обычно большую помощь в организации этого обучения оказывают фармакологические компании, которые могут помочь с обучающими материалами команде специалистов. Осознав серьезность своего заболевания, пациенты с момента выявления СД становятся мотивированы на получение хороших результатов и будут стараться следовать рекомендациям лечащего врача.
Очень важная роль во всем мире отводится и среднему медицинскому персоналу, специально подготовленному для работы с пациентами, страдающими СД. Медицинские сестры, получившие специальную подготовку в области диабета, способны проводить занятия по изменению образа жизни больных СД и другому немедикаментозному лечению, а врачи-специалисты обычно занимаются подбором индивидуальных схем терапии: выбором инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, переводом с одного препарата на другой, тщательно обследуют пациента для выявления и лечения диабетических осложнений [19]. В то же время роль специалистов-эндокринологов или врачей других специальностей, занимающихся обучением пациентов с СД, всегда остается очень важной. Это требует высокой квалификации и специальной подготовки врачей как преподавателей для пациентов. Надо обратить внимание, что в европейских странах и США эти врачи, обычно эндокринологи, считаются самими квалифицированными, и только они допускаются к работе по обучению пациентов с СД после окончания специальных курсов по различным программам обучения. И значение таких педагогов очень велико.
Дневник самоконтроля помогает как лечащему врачу, так и самому пациенту разобраться в проблемах лечения заболевания с целью достижения целевого уровня HbA1c, и пациент должен быть достаточно образован, чтобы самому научиться управлять своим заболеванием с помощью результатов самоконтроля при поддержке курирующих его специалистов. СКГ при СД типа 2 зависит от особенностей терапии.

Рекомендации по частоте самоконтроля

52.jpgДля пациентов с СД типа 2, получающих лечение инсулином, мониторинг гликемии должен проводиться несколько раз в день, но для больных, принимающих пероральную лекарственную терапию, или при изменении образа жизни самоконтроль проводится реже. Для улучшения гликемического контроля с помощью самоконтроля глюкозы в крови необходимы обратная связь и поддержка опытных преподавателей [20]. Рассмотрим более подробно общие рекомендации по самоконтролю. После выявления заболевания или при ухудшении контроля СД в ходе лечения рекомендуется определение гликемии ежедневно несколько раз в день до улучшения ее показателей. В дальнейшем все зависит от проводимого лечения: если сохраняется терапия только диетой (что в настоящее время практически не встречается), глюкозу крови можно определять 1 раз в неделю в разное время суток.
При лечении пероральными противодиабетическими препаратами или подкожном введении агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и/или при терапии базальным инсулином – 1 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю, при лечении готовыми смесями инсулина – не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. Последнее время мы сталкиваемся с тем, что пациентов с СД типа 2, включая очень пожилых, переводят на интенсифицированную инсулинотерапию, что на самом деле крайне нежелательно. В этом случае приходится проводить самоконтроль так же, как при СД типа 1, т.е. ежедневно не менее 4 раз в день! Кроме этих основных рекомендаций пациент должен знать, когда следует осуществлять еще и дополнительные исследования гликемии – при любых изменениях самочувствия, заболеваниях, физических нагрузках, любых изменениях режима дня и диеты, перед управлением автомобилем.
Нельзя исключить, что в ближайшее время мы все чаще и чаще будем обсуждать преимущества нового метода, а именно FLASH-мониторинга глюкозы для врача и пациента, т.е. мониторинга глюкозы без проколов. Это уже применяется в некоторых странах, например в Японии и др. Очень часто в клинической практике при СД типа 2 некоторые врачи при отсутствии подготовки в ведении пациентов с СД рекомендуют только проведение контроля глюкозы натощак, что явно недостаточно! Необходимо регулярно определять постпрандиальный уровень глюкозы (ППГ), так как нормализация гликемии после еды не меньше улучшает показатели HbA1c при более низком риске гипогликемии и увеличении массы тела, чем дальнейшее снижение уровня глюкозы натощак и до еды. И что очень важно, улучшение показателей высокой постпрандиальной гликемии снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшает летальность [21–23]. Постпрандиальный мониторинг глюкозы позволяет титровать или комбинировать препараты, которые в первую очередь направлены на нормализацию постпрандиального уровня глюкозы (например, быстродействующие стимуляторы секреции инсулина, ингибиторы a-глюкозидазы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 или инкретиновые миметики [24].

Вариабельность гликемии

В последнее время большое внимание уделяется вариабельности гликемии, так как это приводит к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний даже в случае достижения целевых значений HbA1c, так как проведенные исследования показывают неблагоприятное влияние колебаний гликемии при СД в течение дня и ночи [25]. В связи с этим при подозрении на такую вариабельность гликемии рекомендуется частое определение гликемии как натощак, так и в течение дня, а иногда ночью даже для пациентов с СД типа 2, особенно при лечении инсулином или производными сульфанилмочевины. Если есть возможность, то можно провести непрерывное суточное постоянное мониторирование глюкозы (СGM) в течение нескольких суток или более при сохранении привычного для пациента образа жизни [25]. Это играет важную роль в оценке эффективности и безопасности лечения пациентов с СД типа 1 и ряда пациентов с СД типа 2. В этом случае специальный сенсор, соединенный с портативным устройством, устанавливается в области подкожно-жировой клетчатки. Датчик производит регистрацию сигналов через равные промежутки времени. Все полученные результаты попадают в персональный компьютер, и полученные суточные графики гликемии анализируются специалистом и решается вопрос о необходимости изменения плана дальнейшей терапии.
Амбулаторный профиль глюкозы (или AGP) создан для иллюстрации «обычного дня» нашего пациента с диабетом и позволяет видеть полную картину гликемического профиля. Например, после 14 дней СGM данные анализируются с расчетом основных показателей гликемии (стабильность глюкозы в течение суток, вариабельность и др.). Эта методика, поддержанная медицинским сообществом, дает возможность достоверно оценить эффективность лечения больных СД в целом.

Депрессия при СД и самоконтроль

Большое внимание следует уделять пациентам, находящимся в депрессии от осознания своего заболевания или от каких-то неблагоприятных социально-экономических и других своих жизненных проблем! В этом случае часто бывает невозможным мотивировать пациента на изменение образа жизни и проведение самоконтроля! Тогда на первый план выступают психотерапия и психосоматическое лечение для устранения депрессии, иначе все обучение пациента не даст результатов. Для выявления этих проблем врачам общей практики и эндокринологам следует проводить анкетирование пациентов по специальным опросникам, которые можно получить у психотерапевтов. Анкетирование – опросник по депрессии приводится в 
8-м выпуске «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2017 [2]. Всем больным с впервые выявленным диабетом и даже пациентам с длительно существующим заболеванием при подозрении на возможность депрессии следует дать этот опросник и оценить его результаты [26]. В случае подтверждения депрессии нужно направить пациента к психотерапевту, а при его недоступности придется самим заняться психотерапией и даже назначением антидепрессантов, что позволено врачам и других специальностей. Сначала необходимо провести лечение по устранению депрессивного состояния и только потом проводить обучение самоконтролю.
Следует побеседовать с родственниками пациента в случае заботы родных о его состоянии, что очень важно для поддержки и устранения негативизма к лечению и улучшения психологических проблем. Работа с родственниками предполагает их участие в решении проблем в самоконтроле, особенно при лечении пациентов с депрессиями или при наличии когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Для поддержки изменений в образе жизни психологически положительное воздействие оказывают частые контакты с обучающей командой – телефонные звонки, почтовые напоминания, что может способствовать выполнению назначений и что очень важно – посещению специалистов в назначенное время для коррекции лечения.
В Мадриде 29–30 сентября 2017 г. проходил Global diabetes summit, на котором большое внимание уделялось вопросам ментального здоровья. Актуальным провозглашен лозунг о том, что, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «нет здоровья без ментального здоровья», и указано: распространенность депрессии при СД типа 2 сегодня составляет 36%, причем при вновь диагностированном СД типа 2 эффект депрессии на гликемический контроль был минимальным, но в то же время связан с макрососудистыми осложнениями [27]. Какие же требования мы предъявляем к современным средствам самоконтроля? Определенно, это высокая точность, удобство процедуры (маленькая капля крови, быстрота определения и т.д.). Дополнительные функции (маркировка результатов, индивидуальные настройки, напоминания), графическое представление результатов и возможность соединения с компьютером.
Что еще следует учитывать, когда пациент использует разные глюкометры? Чтобы проверить правильность работы глюкометра, надо провести тест с контрольным раствором, следуя его описанию в руководстве. Даже если показания разных приборов отличаются от референсных значений, они все равно считаются точными, если укладываются в допустимые отклонения, указанные в ISO (International Organization for Standardization, 2013). По рекомендации ISO более 95% результатов определения глюкозы крови с помощью глюкометра должны быть в пределах ±0,83 ммоль/л для уровня глюкозы крови менее 5,6 ммоль/л и ±15% – для уровней глюкозы крови выше/равно 5,6 ммоль/л. Глюкометр Контур Плюс (Contour Plus) соответствует требованиям международного стандарта. Кроме того, очень важным является технология «Без кодирования», благодаря чему нет необходимости менять код полосок, применяемых при исследованиях при открытии нового флакона, так как каждая тест-полоска содержит в себе специальный кодирующий электрод. В тест-полосках используется фермент нового поколения флавинаденин-динуклеотид глюкозодегидрогеназа с минимальной чувствительностью к ацетаминофену (парацетамолу), мочевой и аскорбиновой кислоте, нет интерференции с неглюкозными сахарами – мальтозой и галактозой, имеется возможность коррекции результата с учетом расширенного диапазона гематокрита (от 0 до 70%). Глюкометр Контур Плюс удобен для пациента в связи с его небольшими размерами (77×57×19 мм) и крупным экраном. Также имеет значение и скорость определения гликемии, которая составляет всего 5 с. Имеются звуковые сигналы, помогающие пациентам при начале и конце работы, определении гликемии, сообщающие о необходимости провести измерения в назначенное время. 53.jpgОбращает внимание и широкий диапазон измерения гликемии – от 0,6 до 33,3 ммоль/л, что вполне достаточно в клинической практике. В памяти прибора сохраняются 480 измерений. Очень важно и то, что он имеет два режима работы: основной и расширенный. Основной режим сообщает о повышенных и пониженных значениях гликемии за 7 дней и среднее значение за 14 дней. А расширенный режим имеет метки «до еды» и «после еды», среднее значение гликемии за 14 и 30 дней, среднее значение до и после еды за 30 дней. Кроме этого, пациент сам может настроить напоминания о проведении тестирования после еды через разные промежутки времени в зависимости от поставленных целей! Очень удобно для больных то, что для анализа требуется совсем маленькая капля крови – 0,6 мкл, которую можно получить как из пальца, так и из других мест, например из ладони. Очень часто такой забор крови помогает при неотложных состояниях, когда очень трудно получить каплю крови, достаточную для оценки гликемии. Технология «Второй шанс» позволяет увеличить при необходимости в течение 30 с объем капли крови на той же тест-полоске без повторного прокалывания пальца. Рабочий диапазон температур применения глюкометра составляет от 5 до 45°C при влажности от 10 до 93%, кроме того, отсутствует интерференция с кислородом, что может оказаться удобным для пациентов, определяющих сахар при низких и высоких температурах, – часто летающих на самолете, альпинистов.

Сведения об авторах
Волкова Елена Александровна – канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии им. В.Г.Баранова ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова». 
E-mail: doctorelena555@gmail.com
Малыгина Ольга Федоровна – канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии им. В.Г.Баранова ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова». 
E-mail: malyolga@rambler.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Diabetes Atlas, Е.Е.С. IDF Diabetes Atlas Eight edition, 2017.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. 8-й вып. М., 2017. / Аlgoritmy spetsializirovannoj meditsinskoj pomoshhi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoj. 8-j vyp. M., 2017. [in Russian]
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes, 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S13–S54.
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29: 1963–72.
5. Lebovitz HE, Austin MM, Blonde L et al. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: consensus conference recommendations. Endocr Pract 2006; 12 (Suppl. 1): 6–12.
6. Jellinger PS, Davidson JA, Blonde L et al. Road maps to achieve glycemic control in type 2 diabetes mellitus: ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocr Pract 2007; 13: 260–8.
7. Esposito K, Giugliano D, Nappo F et al. Regression of carotid atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2004; 110: 214–9.
8. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405–12.
9. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 291: 335–42.
10. Волкова Е.А., Ворохобина Н.В., Малыгина О.Ф. Модификация образа жизни, обучение и самоконтроль – важные компоненты лечения сахарного диабета и улучшения качества жизни пациентов. Consilium Medicum. 2015; 17 (1): 54–62. / Volkova E.A., Vorokhobina N.V., Malygina O.F. Lifestyle modification, training and self-control as important components of diabetes treatment and improvement of patients life quality. Consilium Medicum. 2015; 17 (1): 54–62. [in Russian]
11. Poolsup N, Suksornboon N, Rottanasookchit S. Meta-analysis of self monitoring of blood glucose on glycemic control in type 2 diabetes patients: an update. Diabetes Technol Ther 2009; 11: 175–84.
12. O’Kane N, Bunting B et al. ESMON studygroup.Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnose type 2 diabetes: randomized controlled trial. BMJ 2008; 336: 1174–7.
13. Allermann S, Houriet C, Diern P et al. Self monitoring of blood glucose in non insulin treated patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2903–13.
14. Klonoff DC et al. Consensus Report: The Current Role Of Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin – Treated Type 2 Diabetes. J Diabet Sci Technol 2011; 5.
15. Bosi E, Scavini M, Ceriello A et al. Intensive Structured Self-monitoring of Blood Glucose and Glycemic Control in Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes. The PRISMA Randomized Trial. Diabetes Care 2013; 36 (10): 2887–94.
16. Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev T. Control of post-prandial hyperglycemia - an essential part of good diabetes treatment and prevention of cardiovascular complications. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2002; 12: 98–107.
17. Nathan DM, Cleary PA, Cacklund JY et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type I diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2642–53.
18. Herbert Tilg H, Kaser A. Gut microbiome, obesity, and metabolic dysfunction. J Clin Invest 2011; 121 (6): 2126–32.
19. Robertson С. Translating ADA/EASD Guidelines and the ACE/AACE Road Maps Into Primary Care of Patients With Type 2 Diabetes. J Nurse Рractitioners 2008; 4 (9): 661–71.
20. Siebolds M, Gaedeke O, Schwede U. Self-monitoring of blood glucose – psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic medication. Patient Educ Couns 2006; 62: 104–10.
21. Kitasato L, Tojo T, Hatakeyama Y et al. Postprandial hyperglycemia and endothelial function in type 2 diabetes: focus on mitiglinide. Cardiovasc Diabetol 2012; 11 (1): 79.
22. Батрак Г.А., Мясоедова С.Е. Роль самоконтроля гликемии в профилактике диабетических микро- и макрососудистых осложнений. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 59–62. / Batrak G.A., Myasoedova S.E. The role of self-control of glycemia in the prevention of diabetic micro- and macrovascular complications. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 59–62. [in Russian]
23. American Diabetes Association. Postprandial blood glucose (Consensus Statement). Diabetes Care 2001; 24: 775–8.
24. Schwedes U, Siebolds M, Mertes G. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose: effect on diabetes control in non-insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 1928–32.
25. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 136–73. / Аmetov А.S. Sakharnyj diabet 2 tipa. Problemy i resheniya. 2-e izd. M.: GEHOTАR-Media, 2013; s. 136–73. [in Russian]
26. Ворохобина Н.В., Фогт С.Н. Волкова Е.А, Шадричева Ф.В. Сахарный диабет и депрессия. Лечащий врач. 2014; 1: 81–3. / Vorokhobina N.V., Fogt S.N. Volkova E.А, SHadricheva F.V. Sakharnyj diabet i depressiya. Lechashhij vrach. 2014; 1: 81–3. [in Russian]
27. Ismail K, Moulton CD, Winkley K et al. The association of depressive symptoms and diabetes distress with glycaemic control and diabetes complications over 2 years in newly diagnosed type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetologia 2017; 60: 2092–102. DOI: 10.1007/s00125-017-4367-3
Количество просмотров: 31
Предыдущая статья«Кишечный экспресс»: диагностика и лечение заболеваний кишечника в общей практике
Следующая статьяСиндром гиперактивного мочевого пузыря и женские сексуальные дисфункции

Поделиться ссылкой на выделенное