Синдром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе

Справочник поликлинического врача №02 2018 - Синдром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе

Номера страниц в выпуске:14-16
Для цитированияСкрыть список
Т.Н.Миронова. Синдром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 14-16
В статье представлен ряд мероприятий, направленных на выявление синдрома обструктивного апноэ сна на амбулаторном этапе, который рассматривается в качестве независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых, эндокринных и метаболических нарушений.
Ключевые слова: профилактика, синдром обструктивного апноэ сна, компьютерная пульсоксиметрия.

Для цитирования: Миронова Т.Н. Синдром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 14–16.

The syndrome of obstructive sleep apnea: the possibility of detection in the outpatient stage

T.N.Mironova
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1mironova.tanya.90@yandex.ru

The article presents a number of activities aimed at identifying the syndrome of obstructive sleep apnea at an outpatient stage, which is considered as an independent factor risk of cardiovascular, endocrine and metabolic disorders.
Key words: prevention, obstructive sleep apnea syndrome, computer pulse oximetry.

For citation: Mironova T.N. The syndrome of obstructive sleep apnea: the possibility of detection in the outpatient stage. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 14–16.

15.jpgДоля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской Федерации сохраняется высокой и составляет более 56%. Среди этих заболеваний основными остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни и артериальная гипертензия (АГ). До 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от распространенности в популяции элементов нездорового образа жизни, так называемых факторов риска, а их своевременное выявление и качественное лечение по-прежнему сохраняют свою актуальность.
В последние годы уделяется внимание роли сна и его нарушениям в развитии соматической патологии. Сон – ведущий компонент здорового образа жизни, он занимает 1/3 всей человеческой жизни, обеспечивая нормальные процессы жизнедеятельности организма. Нарушение дыхания во сне и как следствие – дефицит ночного сна и его расстройства являются значимым фактором риска развития ряда сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, а включение методик скрининга и диагностики расстройств сна в программы реабилитации улучшает непосредственные и отсроченные результаты лечения.
Нарушение дыхания во сне – это состояние, характеризующееся критическим сужением дыхательных путей с их полным спадением на уровне глотки, развитием апноэ частотой более 5 эпизодов за 1 ч сна и падением насыщения крови кислородом.
Среди заболеваний сна наиболее часто встречаются разные виды бессонницы (у 10–15% населения – хроническая бессонница, до 40% – эпизодическая), храп (1/3 взрослых людей), синдром беспокойных ног (3–24%), синдром обструктивного апноэ сна – СОАС (4–7%).
Наиболее ярким представителем патологического состояния сна является СОАС, характеризующийся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
По данным многих исследований СОАС встречается в зависимости от возраста у 0,4–9,1% мужчин и 4,0–4,4% женщин. В старшей возрастной группе частота СОАС значительно выше (до 73%).
Одним из факторов риска формирования СОАС у взрослых людей является ожирение, при котором вероятность СОАС увеличивается более чем в 8 раз [1]. При этом ведущая роль принадлежит отложению жира в области глотки и корня языка, в связи с чем увеличение окружности шеи является одним из существенных факторов риска развития СОАС. Наличие избыточных жировых отложений в области живота также вносит свой вклад в ухудшение вентиляции через сдавливание органов грудной клетки. Хорошо известен тот факт, что ожирение является сильнейшим предиктором развития СОАС и его вклад превосходит роль пола человека в 2 раза, а возраста – в 4.
Нарушение сна, в свою очередь, рассматривается фактором, способствующим развитию ожирения. При нарушении структуры сна запускаются патологические процессы с участием нервной, эндокринной, иммунной и других систем, участвующих в процессах анаболизма, в частности в синтезе гормона роста и лептина, отвечающих за регуляцию массы тела и расход энергии.
Курение также рассматривается в качестве фактора риска развития СОАС. Регулярное курение способствует отечности слизистой оболочки дыхательных путей, в частности в ночное время, что приводит к остановкам дыхания во время сна. После отказа от курения и в результате элиминации монооксида углерода из крови улучшается оксигенация крови в ночное время и снижается отечность слизистой оболочки, что приводит к уменьшению или исчезновению остановок дыхания.
16.jpgСледующими факторами риска являются анатомические особенности челюстных костей (например, микрогнатия, ретрогнатия) и увеличение мягких тканей глотки (гипертрофии миндалин, макроглоссия, фарингеальный отек и воспаление), ведущие к увеличению давления со стороны окологлоточной ткани.
СОАС является одним из факторов формирования АГ, в том числе и резистентной к терапии, хронической сердечной недостаточности, инсулинорезистентности и сахарного диабета (СД) типа 2, а также рассматривается в качестве независимого фактора риска развития фибрилляции предсердий (рис. 1).
Обструктивное апноэ сна ассоциируется с изменениями внутригрудного давления во время сна, частыми преходящими пробуждениями и интермиттирующей гипоксией. Во время эпизодов нарушения дыхания усиливается симпатическая активность и наблюдается внезапное повышение артериального давления (АД), что тесно коррелирует с уменьшением насыщения гемоглобина кислородом. Длительная интермиттирующая гипоксия и фрагментация сна являются ведущими факторами развития осложнений со стороны системы кровообращения при СОАС, поскольку повышают активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, запускают провоспалительные и коагуляционные процессы. Хроническая гипоксия и гиперкапния служат потенциальными стимуляторами вазоактивных субстанций, инициирующих повреждение эндотелия сосудов с повышением числа адгезивных молекул, играющих основную роль в патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет рассматривать повторные эпизоды гипоксемии как триггер сердечно-сосудистых осложнений. 17.jpgГиперинсулинемия нередко сопутствует СОАС, особенно при избыточной массе тела, что способствует формированию АГ в результате снижения вазодилатации, эндотелиальной дисфункции, симпатической гиперактивности и повышения реабсорбции натрия почками.
Учитывая, что ожирение, курение, АГ являются факторами риска развития СОАС, врачу-терапевту и врачу общей практики следует уделять особое внимание выявлению пациентов с перечисленными состояниями, а гетерогенность патофизиологических проявлений СОАС требует внимания разных специалистов, обусловливая необходимость комплексного междисциплинарного подхода.
На сегодняшний день скрининг на наличие нарушения дыхания обструктивного характера не проводится, хотя оценка его индивидуального риска может быть полезна для своевременного проведения профилактических мероприятий у пациентов без клинических симптомов.
18.jpgПри выявлении клинических симптомов нарушения дыхания во сне врачу-терапевту/врачу общей практики при осмотре пациента следует оценить наличие следующей патологии: АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости сердца, ИБС, ожирения, метаболического синдрома, СД типа 2.
Наличие у пациента минимум 3 жалоб или хотя бы одного показателя из перечисленных: сопутствующие заболевания/ИМТ≥25/увеличение окружности шеи (более 43 см у мужчин и более 37 см у женщин) – является основанием для проведения компьютерной пульсоксиметрии (КП).
КП представляет собой метод длительного мониторирования насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – сатурации (SpO2). Каждая остановка дыхания сопровождается кратковременным снижением насыщения крови кислородом (сатурации), что и регистрирует КП. За ночь КП может выполнить до 25 тыс. измерений и позволяет оценивать средние параметры сатурации и пульса; выявлять десатурации, отражающие кратковременное падение сатурации более 3% – эпизоды апноэ/гипопноэ, и осуществлять качественный и количественный их анализ.
Данный метод привлекателен своей неинвазивностью и простотой в использовании. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливает датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимает утром (аппарат автоматически выключается) и возвращает пульсоксиметр в 19.jpgполиклинику на следующий день. Данные считывают из памяти прибора на компьютер и распечатывают стандартизованное заключение, которое передается врачу для интерпретации и выдачи заключения.
В случае выявления индекса десатураций менее 5 в час и отсутствии клинических проявлений наличие нарушений дыхания во сне маловероятно и дальнейшее обследование не требуется.
При обнаружении индекса десатураций более 5 изменений в час по данным КП требуется дальнейшее комплексное дообследование пациента с помощью кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии в специализированном учреждении для уточнения диагноза и разработки дальнейшей тактики ведения пациента.
Параллельно с дообследованием больному необходимо рекомендовать оздоровление образа жизни, которое включает в себя снижение массы тела при ее избытке, отказ от курения, ограничение приема алкоголя, контроль уровня АД (рис. 2), а также терапевтические приемы, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (СРАР-терапия, позиционное лечение, хирургическая коррекция верхних дыхательных путей, внутриротовые аппликаторы).

Сведения об авторе
Миронова Татьяна Николаевна – аспирант, ассистент каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». 
E-mail: mironova.tanya.90@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Shiota S, Ryan CM, Chiu KL et al. Alterations in upper airway cross-sectional area in response to lower body positive pressure in healthy subjects. Thorax 2007; 62: 868–72.
2. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490–94.
3. Sforza E, Hupin D, Pichot V et al. A 7-year follow-up study of obstructive sleep apnoea in healthy elderly: The PROOF cohort study. Respirology 2017.
4. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New Engl J Med 1993; 328: 1230–5.

5. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR et al. Morbidity, Mortality and Sleep-Disordered Breathing in Community Dwelling Elderly. Sleep 1996; 19 (4): 277–82.
6. Ernst G, Bosio M, Salvado A et al. Difference between apnea-hypopnea index (AHI) and oxygen desaturation index (ODI): proportional increase associated with degree of obesity. Sleep Breath 2016; 20 (4): 1175–83.
7. Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and odstructive sleep apnea. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 869–94.
8. Varol Y, Anar C, Tuzel O et al. The impact of active and former smoking on the severity of obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2015; 19 (4): 1279–84.

9. Wetter D, Young T, Bidwell T et al. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Jama Int Med 1994; 154 (19): 2219–24.
10. Chiu KL, Ryan CM, Shiota S et al. Fluid shift by lower body positive pressure increases pharyngeal resistance in healthy subjects. Am J Respir Critical Care Med 2006; 174: 1378–83.
11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (Esh) and of the European society of Cardiology (EsC). J Hypertens 2013; 31 (7): 1281–357.
12. Duran-Cantolla J, Aizpuru F, Martinez-Null C, Barbeilla F. Obstructive sleep apnea/hypopnea and systemic hypertension. Sleep Med Rev 2009; 13: 323–31.
Количество просмотров: 554
Предыдущая статьяДиспансерное наблюдение взрослого населения как руководство к действию врача общей практики
Следующая статьяИзменения кожи, слизистой полости рта и органа зрения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

Поделиться ссылкой на выделенное