Дисменорея

Справочник поликлинического врача №02 2019 - Дисменорея

Номера страниц в выпуске:69-72
Для цитированияСкрыть список
Дисменорея. Справочник поликлинического врача. 2019; 02: 69-72

Dysmenorrhea

Screenshot_60.pngБоль внизу живота – самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку концентрация чувствительных нервных ганглиев в области таза невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в центральной нервной системе, и часто боль кажется иррадиирующей. Иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.
Практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с таким состоянием, как болезненные менструации.
Этой патологии в литературе даны разные наименования. В российских справочниках используется термин «альгодисменорея», подразумевающий болезненность (algia-) месячных кровотечений, не имеющих органической причины. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезненные менструации закодированы термином «дисменорея» [порочные (dys-) месячные (menos-) кровотечения (rhoe-)]. Этот термин более правомочен, так как им можно обозначать весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации. Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную (рис. 1).

Первичная дисменорея 

Этиология первичной дисменореи до настоящего времени неясна (рис. 2). Среди теорий, объясняющих развитие первичной дисменореи, ведущее место принадлежит простагландиновой. Эта теория описывает механизм как генитальных, так и экстрагенитальных нарушений. Болезненные сокращения матки у женщин с дисменореей связаны с интенсивной сократительной активностью миометрия, что приводит к повышенной продукции простагландинов (ПГ) в условиях гипоксии. Активность маточной мускулатуры зависит во многом от концентрации свободного кальция в цитоплазме. Под влиянием повышенной концентрации ПГ и ионов кальция и калия в матке может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, кардиалгий и тахикардии (табл. 1).

У некоторых женщин болевой синдром во время менструации выражен настолько сильно, что они оказываются полностью нетрудоспособными. Частота дисменореи у женщин в возрасте 14–44 лет составляет 43–90%, из них 10% нетрудоспособны от нескольких часов до 1–4 дней.

Вторичная дисменорея 

При вторичной дисменорее (рис. 3) болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний, чаще всего это эндометриоз, воспалительные заболевания половых органов, миома матки, опухоли яичников, тазовые ганглионевриты, внутриматочная контрацепция, пороки развития половых органов, опущение внутренних половых органов, варикозное расширение вен малого таза, спаечный процесс в малом тазу, туберкулез гениталий и др. (табл. 2). С первого знакомства с пациенткой и до установления причины дисменореи врач проводит дифференциальную диагностику между двумя формами заболевания, используя комплекс разных методов исследования и ориентируясь на свои знания гинекологии в целом. При этом диагностический поиск должен идти по пути исключения вторичной дисменореи.
Screenshot_61.png

Дифференциальная диагностика

Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза.
Дифференциальная диагностика должна предусматривать исключение как экстрагенитальной, так и гинекологической патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Из экстрагенитальных заболеваний это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит. Кроме того, дифференциальный диагноз необходимо проводить с синдромом Аллена–Мастерса, травматической нейропатией, пояснично-крестцовым радикулитом, невралгией копчикового сплетения, дивертикулитом, региональным энтеритом, спастическим колитом и другими состояниями (табл. 3).

Важные характеристики:
• возникновение (острое или постепенное);
• локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение);
• связана ли боль с менструальным циклом;
• представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия;
• имеется ли связь с беременностью.

Врачебная тактика

Тактика ведения больных с дисменореей – прежде всего точная диагностика ее причин.
Диагностика первичной дисменореи возможна только после тщательного гинекологического осмотра и соответствующего инструментального исследования, которые позволяют исключить органическую патологию тазовой области и таким образом дифференцировать первичную и вторичную дисменорею.
Методы исследования, очередность и необходимость проведения определяет врач для каждой конкретной больной (рис. 4).
К первичной дисменорее относятся подростки с диагностированной дисменореей в первые 6 мес от начала менархе, а также пациентки с ановуляторным циклом без пороков развития половых органов.
Диагноз вторичной дисменореи может быть установлен только при появлении симптомов на фоне предшествующих нормально протекающих, безболезненных менструаций.
Гинекологическому осмотру подвергаются пациентки, у которых отсутствует эффект от проводимой терапии или с подозрением на органическую патологию.
Учитывая достаточно широкую распространенность дисменореи, но при этом редкую обращаемость к врачу по данной проблеме, необходимо ввести определенные вопросы, касающаяся дисменореи, в историю болезни женщины. У подростков с дисменореей, не живущих половой жизнью, гинекологическое обследование не является обязательным.
Гинекологическое обследование необходимо проводить у женщин с подозрением на органическую патологию.
Screenshot_62.png

Лечение

Поскольку боль – главная причина, приводящая пациента к врачу, устранение ее имеет огромное значение.
В настоящее время используется как консервативное, так и хирургическое лечение. При первичной дисменорее основным методом лечения является фармакотерапия, при вторичной – используются и консервативное, и хирургическое лечение выявленного заболевания. С целью фармакотерапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гормональные контрацептивы, витамины, физиотерапевтические процедуры и т.д. Эффективность лечения первичной дисменореи напрямую зависит от понимания механизмов, лежащих в ее основе.
Антагонисты кальция подавляют выброс миометрием кальция, а b-адреномиметики активируют маточные b2-адренергические рецепторы и снижают сократимость матки. Высокочастотные токи могут рассматриваться в качестве дополнительного метода лечения у женщин, которым не подходят традиционные способы терапии. Низкочастотные и высокочастотные токи обеспечивают более эффективную помощь при дисменорее по сравнению с плацебо. В настоящее время нет достоверных данных по поводу положительного эффекта от иглоукалывания, нет никаких доказательств в поддержку спинной манипуляции в качестве эффективного лечения и местного согревания. Центральные факторы (головной и спинной мозг) играют важную роль в патофизиологии боли при первичной дисменорее. В некоторых случаях у этих больных отмечается существенный эффект плацебо. Могут использоваться витамин B1, витамин Е, рыбий жир в сочетании с витамином В12, магний или витамин В6 и т.д.
НПВП в настоящее время являются одним из наиболее актуальных методов терапии первичной дисменореи при отсутствии противопоказаний к ним. Первичная дисменорея эффективно устраняется ингибиторами синтеза ПГ в 70–80% случаев и еще в 10% – пероральными контрацептивными препаратами или контрацептивами длительного действия – Импланон, Мирена, Депо-Провера.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии НПВП и комбинированными оральными контрацептивами у женщин с постоянной дисменореей необходимо проведение лапароскопической операции.
Гистерэктомию следует выполнять при невозможности или отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также в том случае, если пациентка не планирует беременность.
Ввиду того что на сегодняшний день нет четких данных о терапевтическом эффекте нейрэктомии (пресакральной и ретросакральной) на симптомы дисменореи, необходимо тщательно взвесить ожидаемые результаты и возможные осложнения. Однако имеются данные, что хирургическое удаление гипогастрального нерва, т.е. проведение пресакральной нейрэктомии устраняет афферентную иннервацию из матки и является эффективным методом лечения первичной дисменореи в 95% случаев. Лапароскопическая резекция маточно-крестцовой связки не считается альтернативным методом лечения, так как не оказывает терапевтического влияния на симптомы дисменореи (рис. 5).
Screenshot_63.png

Выводы

Таким образом, первичная дисменорея – это нарушение менструального цикла, проявляющееся в болевом синдроме во время менструального кровотечения, чаще встречается у подростков и молодежи. Вторичная дисменорея – это проявление патологии генитального аппарата.
Дисменорея стоит на стыке разных медицинских дисциплин, что определяет необходимость эрудиции врача не только в области гинекологии, но и смежных специальностях, а также своевременного пересмотра врачебной тактики.

Дополнительную информацию вы можете получить на сайте con-med.ru 

См.: Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Мгерян А.Н. Дисменорея с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum. 2014; 16 (6): 83–7.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 95
Предыдущая статьяЧто такое концепция полипилл?
Следующая статьяЛихорадка у ребенка: диагностическая тактика врача общей практики

Поделиться ссылкой на выделенное