II Интернет-конгресс Всероссийского научного общества аритмологов и клуба аритмологов России. 19–20 февраля 2019 г.

Справочник поликлинического врача №02 2019 - II Интернет-конгресс Всероссийского научного общества аритмологов и клуба аритмологов России. 19–20 февраля 2019 г.

Номера страниц в выпуске:28-41
Для цитированияСкрыть список
II Интернет-конгресс Всероссийского научного общества аритмологов и клуба аритмологов России. 19–20 февраля 2019 г.. Справочник поликлинического врача. 2019; 02: 28-41
Для цитирования: II Интернет-конгресс Всероссийского научного общества аритмологов и клуба аритмологов России. 19–20 февраля 2019 г. Справочник поликлинического врача. 2019; 2: 28–41.

II Internet congress of the All-Russian Scientific Society of Arrhythmologists and the Club of Russia’ Arrhythmologists. February 19–20, 2019

For citation: II Internet congress of the All-Russian Scientific Society of Arrhythmologists and the Club of Russia’ Arrhythmologists. February 19–20, 2019. Handbook for Practitioners Doctors. 2019; 2: 28–41.

Screenshot_9.pngСовременные технологии, проникая во все области жизни человека, позволяют получать новейшую информацию из первых рук. Благодаря возможностям Интернета, врачи могут решать сложные вопросы, обсуждать насущные проблемы в прямом эфире с ведущими специалистами. Аудиторию, которую способен охватить Интернет, не способно вместить ни одно из существующих изданий. Подтверждением вышесказанному может служить крупнейшее интернет-событие в области аритмологии – II Интернет-конгресс Всероссийского научного общества аритмологов и клуба аритмологов России, прошедший 19–20 февраля 2019 г., в котором приняли участие ведущие аритмологические школы страны. Трансляции велись из 5 городов России: Москвы (НМИЦ хирургии А.В.Вишневского, 
Screenshot_10.pngНМИЦ кардиологии), Санкт-Петербурга (НМИЦ В.А.Алмазова), Красноярска (Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии), Кемерова (НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний), Астрахани (Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии); рис. 1.
Интерес к проблеме нарушений сердечного ритма колоссальный, о чем свидетельствуют данные статистики: если за 2 дня трансляций I Конгресса в 2017 г. было отмечено 5984 уникальных подключения из 17 государств, то в 2019 г. число подключений выросло практически вдвое –  до 11 767. Трансляцию наблюдали из 21 государства. Участники II Конгресса смогли заслушать более 40 докладов, прочитанных ведущими кардиологами, кардиохирургами, аритмологами России (рис. 2, 3).
Во время трансляции был затронут широкий спектр проблем аритмологии, продемонстрированы клинические случаи, слушатели приняли участие в дискуссиях по прочитанным докладам, задавали вопросы выступающим.

Предлагаем вниманию наших читателей обзор некоторых выступлений. 

Конгресс открыл академик РАН А.Ш.Ревишвили, который выступил с докладом «Аритмология XXI века. Есть ли консенсус?». Амиран Шотаевич отметил, что в настоящее время клинические рекомендации являются обязательным документом для работы врача в повседневной практике. В 2017 г. вышли клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). К сожалению, в перечне врачебных специальностей Минздрава России на данный момент нет специальности «аритмолог» – что является серьезной проблемой. Аритмология – междисциплинарная специальность, которая объединяет достижения фундаментальных наук клинической медицины и новых технологий в области электрофизиологической диагностики и лечения нарушений ритма сердца. По словам А.Ш.Ревишвили, нарушения сердечного ритма есть у каждого человека на планете: не все страдают, так как эти нарушения могут протекать асимптомно. В каждом 2–3-м диагнозе кардиологического стационара присутствует формулировка о нарушении ритма сердца, чаще всего речь идет о фибрилляции предсердий (ФП). 
Screenshot_12.pngАмиран Шотаевич напомнил участникам мероприятия основные вехи развития электрокардиофизиологии, электрокардиографии (ЭКГ) и основные этапы развития инвазивной электрокардиофизиологии сердца:
• 1903 г. Поверхностная ЭКГ – W.Einthoven.
• 1933 г. Униполярные грудные отведения ЭКГ – F.Wilson.
• 1938 г. «F» треугольник (RA LA RL) – W.Nebb.
• 1956 г. Оригинальные отведения ЭКГ – E.Frank.
• 1957 г. Холтеровское мониторирование ЭКГ – J.Holter.
• 1960 г. Внутрисердечная регистрация электрограммы – G.Giraud P.Puech.
• 1969 г. Электрограмма пучка Гиса – B.Scherlag.
• 1982 г. ДС-аблация пучка Гиса – J.Gallagher, M.Scheinman.
• 1983 г. ДС-аблация дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) – H.Weber, L.Schmitz.
• 1987 г. Радиочастотная аблация (РЧА) ДПЖС и желудочковой тахикардии – M.Borggrefe.
• 1991 г. Катетерная РЧА ДПЖС – W.Jackman, K.Kuck.
В России первая ЭКГ была снята профессором А.Самой-ловым в 1908 г. Говоря о различных аспектах аритмологии, ее прошлом, настоящем и будущем, профессор А.Ш.Ревишвили отметил большой вклад советских и российских ученых в ее развитие. Значительную часть вводной лекции «обо всем по чуть-чуть» Амиран Шотаевич посвятил ФП, являющейся самой частой аритмией. В нашей стране ею страдают около 1,5 млн человек (рис. 4). 
По словам докладчика, речь идет только о симптомных больных, так как около 60% имеющих длительно персистирующую форму не предъявляют жалоб и узнают о заболевании только при проведении ЭКГ или после инсульта, в связи с чем особого внимания требует скрининг пациентов. Изучение механизмов ФП на человеке имеет небольшую историю, около 20–30 лет. В 1991 г. J.Cox, R.Schuessler впервые в клинических условиях методом картирования подтвердили наличие множественных кругов re-entry у человека при индукции ФП. Эти круги у каждого больного индивидуальны, поэтому найти единственную процедуру или операцию очень сложно. Для решения этой проблемы была предложена операция «лабиринт».
Профессор А.Ш.Ревишвили описал методы профилактики и лечения ФП (рис. 5).
Амиран Шотаевич обратил внимание слушателей на купирование пароксизмов ФП, возникающих во время проведения операции, продемонстрировав результаты интраоперационного применения препарата Пропанорм®, который позволяет эффективно купировать аритмии, в том числе персистирующие формы. Пропанорм® активно используют в НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, он работает быстрее, чем амиодарон (рис. 6). 
Амиодарон вызывает побочные эффекты почти в 75% случаев, это препарат на краткосрочную перспективу, дальше возникают проблемы со щитовидной железой, легкими, фотосенсибилизация и т.д.
Профессор А.Ш.Ревишвили рассказал о современных методиках диагностики, новейших технологиях в лечении ФП, хирургических методах, применении робототехники. Амиран Шотаевич привел участникам конгресса данные сравнения эффективности хирургического вмешательства и РЧА (рис. 7).
В заключение своего доклада академик А.Ш.Ревишвили обратился к вопросу о консенсусе специалистов: кардиолог начинает осмотр пациента и принимает решение о методах обследования, врач-электрофизиолог уточняет этиологию нарушений ритма сердца, хирург-аритмолог выбирает способ лечения. Но для решения этих вопросов можно обойтись усилиями одного специалиста – аритмолога, каковым можно стать после 10 лет обучения (рис. 8). Это очень интересная специальность, и для того чтобы стать аритмологом, необходимо обладать фундаментальными знаниями в различных областях – физике, математике, анатомии, физиологии, интервенционной аритмологии. Однако и командное взаимодействие никто не отменяет, оно очень важно, важна тесная связь, такая, как возникшая между участниками конгресса по обе стороны компьютерного экрана благодаря Интернету.
Screenshot_13.png


Тема «Аритмология XXI века» была продолжена в докладах «Практические аспекты ведения пациентов с электрическим штормом» (Ф.Г.Рзаев), «Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти» (Н.Н.Ломидзе), «Новые технологии лечения сердечной недостаточности у пациентов без нарушений внутрижелудочковой проводимости» (К.В.Давтян).
В секции «Комплексная фармакотерапия аритмий и их осложнений» выступили М.С.Харлап с докладом «Современные показания к медикаментозной антиаритмической терапии при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях»; С.Т.Мацкеплишвили – «Современные походы к назначению антикоагулянтов при проведении аблации пациентам с фибрилляцией предсердий».

Вниманию читателей предлагаем обзор докладов доктора медицинских наук, профессора Ю.М.Позднякова и кандидата медицинских наук А.В.Тарасова.

Screenshot_14.pngВ своем выступлении «Работа клуба аритмологов 2018–2019 гг. Профилактика осложнений в аритмологии» Юрий Михайлович Поздняков рассказал о работе клуба, который был создан в 2010 г. Его основная цель – снижение заболеваемости и риска осложнений у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также повышение качества их жизни и трудоспособности. Профессор Ю.М.Поздняков отметил, что на амбулаторном этапе постоянно увеличивается число больных с аритмиями. Ежегодно в России от внезапной смерти погибают около 250–300 тыс. человек, в 75–80% это аритмогенная смерть. Однако реальную картину аритмий представить сложно, так как достоверные статистические данные по аритмиям в целом по России и регионам отсутствуют. Коды МКБ-10 (I.44–I.49), как правило, не используются, диагноз заболевания шифруется по нозологическим формам (ишемическая болезнь сердца – ИБС, артериальная гипертензия – АГ, кардиомиопатии), а аритмии фиксируются как синдром (осложнение), также отсутствуют регистры больных с аритмиями. Как и академик А.Ш.Ревишвили, профессор Ю.М.Поздняков подчеркнул, что отсутствие в перечне врачебных специальностей Минздрава России специальности «врач-аритмолог» является серьезной проблемой.
Рассказывая о диагностике нарушений ритма, Юрий Михайлович отметил ряд сложностей, к которым следует отнести ситуационные события и трудности регистрации ЭКГ, отсутствие фрагментарной записи нарушений ритма. На ЭКГ покоя (30–60 с) расстройства ритма могут отсутствовать, так как аритмия может быть пароксизмальной.
Screenshot_15.pngСледующую часть своего выступления Ю.М.Поздняков посвятил вопросам применения пропафенона для лечения аритмий. Пропафенон (препарат Пропанорм®) – единственный представитель IС класса антиаритмических препаратов (ААП), который используется как в международной практике, так и в Российской Федерации. Другие препараты IС класса, такие как этацизин и аллапинин, применяются только в нашей стране и некоторых странах СНГ. Пропафенон показывает эффекты ААП IС класса и II класса (бета-адреноблокатора). Налажена технология купирования пароксизма ФП. Стратегия «таблетка в кармане»: пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в дозе 450–600 мг было безопасным (трепетание предсердий отмечено в 1 из 569 случаев) и эффективным. Восстановление Screenshot_16.pngсинусового ритма составило 94% – 534 из 569 эпизодов (Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП 2010–2012 гг. P.Alboni, G.Botto и соавт. N Engl J Med 2004; 351: 2384–91).
Эффективность пропафенона была подтверждена рядом исследований, которые продемонстрировал в своем докладе профессор Ю.М.Поздняков.
В многоцентровом пилотном исследовании ­«ПРОМЕТЕЙ», в котором принимали участие 16 регионов России, включавшем 764 пациента с рецидивирующей формой ФП, синусовый ритм восстановился у 80,2% пациентов после приема пропафенона per os, время восстановления 210±50 мин.
Пропафенон может быть использован у больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с сохраняемой систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). Проведенное Российское многоцентровое рандомизированное исследование «ПРОСТОР» доказало эффективность и безопасность применения пропафенона у данной категории больных для профилактики рецидивов ФП. В данном исследовании использовался препарат под торговым названием Пропанорм® (рис. 9).
Пропанорм® широко используется для купирования и профилактики ФП и других нарушений сердечного ритма (рис. 10, 11). Купирующее действие Пропанорма развивается быстрее, чем у Кордарона, а соотношение «эффективность – безопасность» у Пропанорма лучшее среди ААП. Препарат имеет большую международную доказательную базу, входит в европейские, американские и российские рекомендации по купированию и профилактике нарушений ритма сердца. 
Сравнение внутривенного введения с таблетированной формой показало, что через 1 ч эффективность внутривенного введения составила 40%, перорального приема – 15%. Время восстановления ритма при внутривенном введении – 25±15 мин, при пероральном приеме – 167±16 мин. У 50% пациентов при внутривенном введении в течение 1-го часа восстановился синусовый ритм.
Ю.М.Поздняков продемонстрировал современную тактику неотложной помощи при пароксизме ФП: 
1. Если нет противопоказаний (фракция выброса ЛЖ менее 40% и острый коронарный синдром, гипертрофия ЛЖ менее 1,4 см), то показано купирование пароксизмов ФП с помощью введения Пропанорма (класс IА) внутривенно струйно из расчета 2 мг/кг в течение 10 мин в условиях скорой медицинской помощи (СМП) и блока реанимации интенсивной терапии (БРИТ). При отсутствии восстановления синусового ритма – Пропанорм® внутривенно капельно (суточная доза 560 мг).
2. Амиодарон (класс IIa, В) имеет более медленный эффект и сопровождается рядом побочных явлений.
3. Восстановление сердечного ритма оптимально проводить после эхокардиографии и анализов крови на электролиты в условиях БРИТ с возможностью мониторирования ЭКГ, гемодинамики и сатурации.

Показания к инъекции Пропанорма. Купирование пароксизмов при: 
• ФП;
• трепетании предсердий;
• наджелудочковых тахикардиях – НЖТ (в том числе при синдроме WPW);
• желудочковых тахикардиях (при сохраненной сократительной функции ЛЖ).
В многоцентровом рандомизированном исследовании «ПРОМЕТЕЙ-ИН» и «ПРОМЕТЕЙ-ИНСК» в условиях СМП было проведено сравнение эффективности и безопасности применения пропафенона (препарат Пропанорм®) для купирования ФП в сравнении с амиодароном (Кордарон) в инъекционных формах (рис. 11). 
В исследовании «Снижение прогрессирования ФП у больных АГ при длительном лечении пропафеноном», проведенном А.И.Тарзимановой и В.Т.Подзолковой, целью которого являлась оценка прогрессирования аритмии у пациентов с АГ с пароксизмальной формой ФП при лечении пропафеноном (Пропанорм®) в сравнении с терапией бисопрололом (Конкор) при многолетнем проспективном наблюдении, были сделаны следующие выводы:
Screenshot_17.pngПри 5-летнем проспективном наблюдении обнаружено, что у больных АГ с пароксизмальной формой ФП прогрессирование аритмии в более устойчивые формы наблюдается достоверно реже при приеме пропафенона (44%) по сравнению с больными, получавшими бисопролол (67%).
Среднее значение прогрессии ФП при приеме пропафенона составило 9,3% в год, что было достоверно меньше, чем в группе пациентов, принимавших бисопролол (11,5%).
Одной из причин дисфункции эндотелия считается возникновение пароксизмов ФП.
Исследование доказывает, что длительное сохранение сердечного ритма при приеме пропафенона улучшает функцию эндотелия и снижает риск тромбоэмболических осложнений.
Препарат Пропанорм® применяется при широком спектре аритмий.
Заключительную часть своего выступления Ю.М.Поздняков посвятил вопросам медикаментозной профилактики инсульта с неклапанной ФП (рис. 12). По словам Юрия Михайловича, появление ФП в 5 раз увеличивает риск развития ишемического инсульта. К независимым предикторам прогрессирования ФП относятся хроническая сердечная недостаточность (ХСН), АГ и стратегия контроля частоты желудочковых сокращений. В России ежегодно регистрируются около 450 тыс. новых случаев инсульта, из которых 200 тыс. заканчиваются смертельным исходом, и только в 250 тыс. случаев инсульта пациенты выживают, 20% из них возвращаются к прежней работе. До 80% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, что является серьезной проблемой как в социальном, так и экономическом аспекте. Основными заболеваниями и состояниями при инсульте являются:
• АГ, которая диагностируется у 78,2% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по данным НИИ неврологии РАМН). При АГ риск повторного инсульта повышается на 40%.
Screenshot_19.png• Заболевания сердца – 65,6%.
• ФП – 37,5%.
• Инфаркт миокарда – 13,7%.
• Сахарный диабет – 13%.
• Стресс – 16,2%.

Алексей Владимирович Тарасов – кандидат медицинских наук, кардиолог-аритмолог, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины 
Минздрава России

Выступление представителей московской школы аритмологов Screenshot_20.pngпродолжил А.В.Тарасов c докладом «Коморбидность в аритмологии. Рекомендации, доказательная база и реальная клиническая практика».
Нарушения ритма часто присутствуют у пациента с коморбидной патологией, и следует понимать, что это нарушение – некий симптом какой-то проблемы, с которой необходимо разобраться, т.е. необходимо выяснить первичное заболевание, поскольку влияние на нарушение ритма – это воздействие только на отдельный симптом (хотя в ряде случаев это является профилактикой внезапной смерти), но все-таки основа основ – это первичное заболевание. В связи с этим, определяя принципы терапии нарушений ритма у коморбидных больных, следует в первую очередь обозначить терапию основного заболевания, а затем определить эффективную стратегию лечения аритмии, оценить безопасность выбранной стратегии, снизить вероятность межлекарственного взаимодействия.
Нарушения ритма как минимум в 75–90% случаев являются вторичным проявлением первичного заболевания. Рассматривать первичные заболевания Алексей Владимирович начал с ИБС и ХСН, при которых, по высказыванию Е.И.Чазова, нарушения сердечного ритма и проводимости сердца являются практически постоянными осложнениями. А.В.Тарасов рассказал о механизмах развития аритмий при этой патологии, в основе которых лежит «электрически нестабильный миокард»: изменение электрофизиологических свойств миокарда в области поражения; изменение метаболизма в периинфарктной зоне, потеря электрической стабильности миокарда; электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния, повышение уровня калия во внеклеточной среде); гиперкатехоламинемия, развитие феномена re-entry (рис. 13).
Классификация нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИБС и ХСН (H.Wellens, A.Gorgels, The ECG inacute MI and unstable angina, Boston, 2003):
1. Электрическая нестабильность:
• желудочковые эстрасистолы (80–90%);
• желудочковая тахикардия (15%);
• фибрилляция желудочков (2,5–5%);
• ускоренный идиовентрикулярный ритм.
2. Нарушение насосной функции сердца/чрезмерная симпатическая стимуляция:
• синусовая тахикардия (90%);
• фибрилляция или трепетание предсердий (25%);
• пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
3. Брадиаритмия и нарушения проводимости:
• синусовая брадикардия (6–9%);
• атриовентрикулярная блокада (12–20%);
• нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Рассказывая о принципах терапии желудочковой экстрасистолии (ЖЭС), Андрей Владимирович назвал основные цели лечения аритмий: уменьшение симптомов аритмии, устранение гемодинамических нарушений, улучшение прогноза, профилактика внезапной сердечной смерти. Выбор тактики лечения зависит от наличия или отсутствия органической патологии сердца у больного (рис. 14–16). 
Пропафенон относится к представителям IС класса и обладает выраженной блокадой Na+ каналов, увеличивает рефрактерный период во всех тканях сердца. Препарат оказывает умеренное b-блокирующее и Са-блокирующее действие, обладает умеренным отрицательным инотропным действием, уменьшает прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку. На ЭКГ: возможно увеличение интервала PQ, расширение QRS. 
Screenshot_21.png

Показаниями к применению препарата является купирование пароксизмов ФП и трепетания предсердий под контролем артериального давления (АД) и ЭКГ.
В России в настоящее время присутствуют 3 представителя ААП IС класса. Это пропафенон, аллапинин и этацизин. Важно знать их ключевое отличие, которое заключается в том, как они влияют на b-адреноблокаторы (b-АБ). Пропафенон обладает b-блокирующим эффектом, аллапинин – можно говорить даже о b-стимулирующем эффекте, цизин имеет нулевое влияние на b-АБ: ни стимулирующее, ни блокирующее. Это принципиально важно в некоторых случаях.
При нарушениях ритма сердца ААП IС класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца. К выраженным органическим изменениям относятся:
• ХСН III стадии, IV функционального класса, фракция выброса ЛЖ<40%;
• острые формы ИБС, перенесенный инфаркт;
• гипертрофия ЛЖ>1,4 см.
Screenshot_22.pngАГ, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению препарата Пропанорм® (ААП 1С класса), обладающего лучшим соотношением «эффективность-безопасность» среди антиаритмиков (рис. 17).
Больным с рубцами ААП I класса не назначают в связи с тем, что эта группа препаратов может сдвигать рефрак­терные периоды и тем самым «оголять» петлю re entry. 
В заключительной части доклада А.В.Тарасов обратился к проблеме купирования пароксизма ФП у больных с ИБС или обострением ИБС. Выбирается стратегия контроля частоты, а не ритма, которую выбирают только в том случае, если на пике пароксизма страдает гемодинамика (рис. 18). 
Алексей Владимирович выделил 5 основных целей лечения больных с ФП:
Screenshot_23.png• профилактика тромбоэмболий;
• медикаментозная и/или кардиоверсия;
• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудиствх заболеваний;
• противорецидивная терапия (медикаментозная и/или немедикаментозная – РЧА);
• контроль ЧСС.
По словам докладчика, эти цели не являются взаимоисключающими, поскольку начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента.
С целью профилактики развития ФП у пациентов с ИБС и ХСН по рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г. следует применять препараты, которые снижают риск развития ФП: 
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина;
• b-АБ.
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Препарат, который повышает риск развития ФП, – ивабрадин.
Амиодарон снижает частоту развития ФП, применяется для фармакологической кардиоверсии, поддержания синусового ритма после кардиоверсии и может быть использован для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной ФП при неэффективности b-АБ. Общей рекомендацией является применение амиодарона на короткий срок (до 6 мес) у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП.
Следует также помнить, что ИАПФ не могут полностью подавить активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поскольку около 70–80% АПФ образуются через альтернативный путь (химаза, трипсин), что объясняет эффект Screenshot_24.pngускользания и является основанием для перевода на блокаторы рецепторов ангиотензина и выбора сартанов для стартовой терапии АГ у больных с нарушениями ритма (рис. 19). Одним из наиболее часто применяемых препаратов в такой ситуации является кандесартан.

Далее с докладом «Современные показания к медикаментозной антиаритмической терапии при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях» выступила М.С.Харлап (НМИЦ профилактической медицины Минздрава России). Мария Сергеевна ознакомила участников конгресса с существующими рекомендациями по диагностике и лечению НЖТ, были изложены современная классификация и тактика ведения пациентов с данной патологией. М.С.Харлап привела Screenshot_25.pngклинический случай 23-летнего молодого человека, с юности страдающего синкопальными состояниями. На рис. 20 представлена ЭКГ больного: ритм – синусовый, ЧСС – 70 уд/мин, PQ – 70 мс, QRS – 140 мс.
Пациенту проведено инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое выявило:
• ДПЖС с ранней зоной активации пирамидальной области слева;
• пропускная способность ДПЖС меньше 300 мс (более 200 уд/мин).
Выполненная операция РЧА в пирамидальной области полностью не устранила предвозбуждение желудочков, и во время процедуры у пациента механически индуцировалась ФП с проведением по ДПЖС с быстрой дальнейшей трансформацией в ритм – желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков – жизнеопасное состояние (рис. 21), которое было купировано электроимпульсной терапией.
Однако полностью устранить возникшее нарушение ритма не удалось. Дальнейшая тактика ведения пациента предполагала повторную операцию РЧ/криодеструкции ДПЖС или трансторакальную аблацию ДПЖС. Но для проведения данных процедур необходимо было провести медикаментозную Screenshot_26.pngподготовку. Больному назначили ААП IС класса пропафенон (рис. 22). Он обладает местноанестезирующим эффектом, оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на миокардиоциты, вызывает М-холиноблокирующий, слабый b-блокирующий эффекты, блокирует натриевые каналы и редко вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 
В заключение М.С.Харлап отметила, что профилактическая антиаритмическая терапия должна быть рекомендована пациентам:
• с частыми симптомными пароксизмами НЖТ на период подготовки к катетерному лечению;
• при наличии ДПЖС труднодоступной для катетерного лечения локализации в период подготовки к холодовой аблации или открытой кардиохирургии.

Эстафету Москвы приняло Кемерово – Научно-Screenshot_27.pngисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава России.
В секции «Неотложная терапия аритмий. Антикоагулянтная терапия с позиции снижения риска инсульта» были представлены доклады: О.Н.Миллер – «Купирующая терапия аритмий. Новые данные»; Г.В.Матюшин – «Стратегия “таблетка в кармане” как выбор терапии пароксизмов фибрилляции предсердий»; О.Л.Барбараш – «Возможности управления безопасностью антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий для обеспечения эффективной терапии и оказания помощи в экстренных ситуациях»; Д.Ю.Карпов – «Антикоагулянтная терапия с позиции снижения риска Screenshot_28.pngвозникновения и тяжести инсульта. Организационные подходы к ведению пациента с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне фибрилляции предсердий».
Свое выступление Ольга Николаевна Миллер начала с описания конкретного клинического случая. Пациент Д., возраст – 51 год, страдает АГ, имеет ХСН II функционального класса.
ЭКГ пациента представлена на рис. 23. Какие действия следует принимать в этом случае?
У пациента регулярная НЖТ, АД в положении лежа 110/60 уд/мин. Следует проводить вагусные пробы или вводить внутривенно аденозинтрифосфат – АТФ (класс I): АТФ 10–20 мг внутривенно без разведения в течение 2–5 с.
Нет эффекта, можно повторить введение АТФ в дозе 20 мг внутривенно через 2 мин.
Нежелательные явления при введении АТФ: брадикардия, АВ-блокады, синусовые паузы.
Противопоказания: бронхиальная астма, при лечении эуфиллином и другими метилксантинами могут потребоваться Screenshot_29.pngболее высокие дозы. Тактика ведения пациента с НЖТ представлена на рис. 24 (см. таблицу).
А какую стратегию выбирать у пациента с ФП: контроль ритма или контроль ЧЖС? Контроль ритма предполагает его восстановление при помощи ААП и попытку при помощи ААП удержать синусовый ритм в течение долгого времени. Стратегия контроля частоты подразумевает перевод тахисистолической формы аритмии в брадисистолическую. Результаты длительного наблюдательного исследования демонстрируют предпочтительность в долгосрочном прогнозе стратегии сохранения синусового ритма (рис. 25). Синусовый ритм лучше ФП, которая ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями и инсультами.
Какие изменения произошли в американских и европейских рекомендациях (2016 г.) по медикаментозному восстановлению синусового ритма? (рис. 26). Изменилась позиция антиаритмиков: зеленое поле, римская цифра I, уровень доказательности A стоят напротив 4 лекарственных препаратов: флекаинид, ибутилид, пропафенон, амиодарон.
Пропафенон, начиная с 2006 г., всегда был прописан в рекомендациях, но на первой позиции стояла стратегия «таблетка в кармане». То есть можно было дать пациенту с ФП Screenshot_30.png450–600 мг препарата, так как в тот момент не была зарегистрирована инъекционная форма, хотя инъекционная форма присутствует в графе: 2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин (класс рекомендаций IА). Почему же амиодарон стоит с классом рекомендаций IIа, а пропафенон – I?
Результаты исследований демонстрируют превосходство инъекционной и таблетированных форм пропафенона и флекаинида над амиодароном (рис. 27).
По пропафенону имеется огромная доказательная база. На данный момент проведено боле 1590 исследований, касающихся именно ФП. И на сегодня очевидно, что амиодарон не является препаратом 1-й линии для неотложной терапии Screenshot_31.pngнедавно возникшей ФП, при его введении не происходит быстрого купирования аритмии. В исследовании «ПРОМЕТЕЙ-ИНСК» (n=312) сравнивалась эффективность внутривенного введения амиодарона и Пропанорма для купирования недавно возникшей аритмии. И поражает не столько эффективность препаратов, сколько импонирует время восстановления синусового ритма (рис. 28).
По-прежнему сохранила свою актуальность стратегия «таблетка в кармане» – класс рекомендаций IIа B: «Пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в дозе 450–600 мг было безопасным (трепетание предсердий отмечено в 1 из 569 случаев) и эффективным – восстановление синусового ритма составило 84% (477 из 569 эпизодов)»; рис. 29.
В рекомендациях указано: или 450 мг, или 600 мг однократно – доза зависит от массы тела, но в научной медицинской литературе, посвященной проблеме нарушения ритма, можно встретить различные схемы назначения препарата Пропанорм® в таблетированной форме. Например, «начался эпизод ФП, при условии гемодинамической стабильности пациента можно дать ему 300 мг Пропанорма, если через 1 ч пароксизм тахикардии не купируется, то можно дать еще 300 мг препарата (общая доза лекарственного средства – 600 мг). Еще одна схема: начался приступ, дать 300 мг Пропанорма, если через 1 ч в условиях гемодинамической стабильности пациента приступ не купируется – 150 мг, если не удалось купировать, то через 3–4 ч – еще 150 мг (общая доза лекарственного средства – 600 мг)». 
Вывод: соотношение «эффективность – безопасность» у Пропанорма лучшее среди ААП.
Следующая ситуация, которая может произойти в реальной клинической практике, представлена на рис. 30.
Этот пример Ольга Николаевна включила в свой доклад, чтобы ответить на вопрос медиков службы СМП: можно ли в таких случаях назначать больным амиодарон? Ответ однозначный – можно и нужно, если у вас нет в арсенале пропафенона (рис. 31). Но амиодарон в этом случае применяют только для купирования.
О.Н.Миллер обратила внимание слушателей на противопоказания применения ААП, о которых уже говорилось в докладе А.В.Тарасова.
Следующая клиническая ситуация, которую наглядно продемонстрировала профессор О.Н.Миллер, – особенности купирования ФП при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW); рис. 32.
При широком комплексе QRS показано использование ААП IA, Screenshot_32.pngIC или III классов, а именно: пропафенон (Пропанорм®), Новокаинамид, Аймалин (нет на российском фармацевтическом рынке).
Следует избегать назначения дигоксина, верапамила, лидокаина, амиодарона (могут ускорять проведение по дополнительным путям), а также b-АБ, которые не оказывают существенного влияния на дополнительные пути, однако могут усугубить имеющиеся нарушения гемодинамики.
Как проводить купирование ФП с помощью инъекционного Пропанорма?
Купирующая доза составляет 2 мг/кг за 10–15 мин (например, если масса тела пациента 70 кг, то ему необходимо 140 мг препарата Пропанорм®).
При отсутствии эффекта через 90–120 мин препарат вводится повторно, также внутривенно струйно за 10–15 мин.
Либо после струйного введения через 3–5 мин – в виде инфузии в дозе 0,5–2 мг/кг со скоростью 0,5–1 мг/мин в течение 1–3 ч. Для приготовления инфузионного раствора использовать исключительно раствор 5% глюкозы. Максимальная суточная доза инъекционного препарата не должна превышать 560 мг.
Почему в данной ситуации не применяют амиодарон? Ответ на этот вопрос дают европейские рекомендации: 
• Внутривенный амиодарон должен применяться с осторожностью, так как были получены сообщения о случаях ускоренных желудочковых ритмов и фибрилляции желудочков у пациентов с ФП и WPW-синдромом на фоне внутривенной инфузии амиодарона.
Screenshot_33.png• Пациентам, имеющим дополнительные пути проведения и выжившим после внезапной смерти, показана срочная катетерная аблация.
• Обратить внимание на самый короткий RR-интервал при ФП!
Ольга Николаевна подчеркнула, что в своем докладе она старается осветить проблему купирования приступов нарушения ритма, и в следующей части выступления привела рекомендации по купированию приступа тахикардии у пациентов с очаговой предсердной тахикардией, неотложной терапии при полиморфной предсердной тахикардии, купированию атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), купированию приступа АВУРТ, ортодромной AB-тахикардии, лечении устойчивой мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии.

Продолжили тему секции «Неотложная терапия аритмий. Антикоагулянтная терапия с позиции снижения риска инсульта» Г.В.Матюшина с докладом «Стратегия “таблетка в кармане” как выбор терапии пароксизмов фибрилляции предсердий»; О.Л.Барбараш – «Возможности управления безопасностью антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий для обеспечения эффективной терапии и оказания помощи в экстренных ситуациях»; Д.Ю.Карпова – «Антикоагулянтная терапия с позиции снижения риска возникновения и тяжести Screenshot_34.pngинсульта. Организационные подходы к ведению пациента с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне фибрилляции предсердий». 

Трансляцию следующей секции «Новые горизонты лечения сердечной недостаточности», проводимой из Санкт-Петербурга (НМИЦ им. В.А.Алмазова Минздрава России), открыла М.А.Трукшина, выступив с докладом «Современное ведение пациентов с ХСН. Работа в команде – Heart Failure Team». Мария Александровна привела следующие цифры: в России ХСН страдают 12,35 млн человек (65% больных с ХСН – это люди в возрасте 60–80 лет, до 60 лет распространенность этого заболевания у мужчин выше, чем у женщин; 29% – до 60 лет). Проблемы, связанные с ХСН: декомпенсация заболевания, частые госпитализации – 16,8% от всех сердечно-сосудистых заболеваний, высокая смертность (рис. 33).
В своем докладе М.А.Трукшина ознакомила участников конференции с последними данными в области диагностики, тактики ведения и лечения пациентов с ХСН (рис. 34) и работой Heart Failure Team – мультидисциплинарной команды, в состав которой входят:
• кардиолог, специалист по сердечной недостаточности; 
• специально обученная медсестра;
• координаторы (трансплантация/искусственный ЛЖ) + техническая служба; 
• терапевт, электрофизиолог, инвазивный кардиолог, нефролог, иммунолог, гематолог, фармаколог, реабилитолог, социальный работник.
В секции были представлены доклады:
• «Современное ведение пациентов с ХСН», В.К.Лебедева.
• «Оптимизация СРТ», М.А.Вандер.
• «Гисиальная стимуляция: причины, риски, новые возможности», С.В.Гуреев.
• «Импланируемый петлевой регистратор ЭКГ – новые возможности, новые показания», Т.А.Любимцева.
Screenshot_35.png• «Криобаллонная изоляция после Castle-AF», Е.Н.Михайлов.

Эстафету трансляций приняла Астрахань, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России. В секции «Практические рекомендации по ведению пациента с наджелудочковыми аритмиями. Разбор клинических случаев» были представлены доклады: «Биофизика РЧА… Патогенез НЖТ: от теории к практике (выбор “цели” РЧА)» и «ДПЖС: выбор вида аблации в зависимости от локализации дополнительного пути (клинические примеры)», Н.Н.Илов; «Трепетание предсердий: все, что нужно знать кардиологу», А.М.Абдулкадыров; «Предсердная фокусная тахикардия (клинические примеры)» и «Современные технологии визуализации и эндоваскулярного лечения фибрилляции предсердий», А.А.Нечепуренко; «АВУРТ: возможные сценарии (клинические примеры)», Д.Р.Паскеев.
Основной акцент в трансляции был сделан на эндоскопических и хирургических методах лечения нарушений сердечного ритма. В докладе «Трепетание предсердий: все, что нужно знать кардиологу» А.М.Абдулкадыров продемострировал эффективность лечения данного вида аритмий РЧА. Трепетание предсердий – это гетерогенная группа макро re-entry аритмий, возникающих как из правого, так и левого предсердий. Они встречаются в ассоциации с ФП, что может быть причиной серьезных осложнений: эмболический инсульт, ишемия миокарда и реже тахикардия индуцированных кардиомиопатий. Эффективность применения РЧА при лечении трепетаний предсердий в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии в последние 3 года составляет 98%.

Секция «Что важно знать кардиологу об улучшении выживаемости пациентов с аритмиями сердца с помощью современных телемедицинских технологий?» проводилась специалистами НМИЦ им. В.А.Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург. 
Основное внимание докладчики уделили современным технологиям и их применению в медицине. Так, в докладе С.В.Гарькиной было показано, что «при использовании системы Удаленного Мониторинга наблюдается замедление прогрессирования ХСН, достигаемое за счет наличия плановой ежедневной передачи данных, которая позволяет лечащему врачу своевременно отреагировать на выявляемую тенденцию к отрицательной динамике и вовремя скорректировать медикаментозную терапию и/или изменить параметры программы имплантированного устройства» (рис. 35).
На сессии были представлены доклады: 
• «Особенности удаленного наблюдения пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами. Как помогает домашний мониторинг кардиологу?», В.К.Лебедева.
• «Как и почему домашний мониторинг помогает улучшать выживаемость пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами? Что важно знать кардиологу о результатах международного исследования IN-TIME и метаанализе TRUECOIN?», С.В.Гарькина.
• «Что важно знать кардиологу о результатах международного исследования CASTLE AF?», Р.Б.Татарский.
• «Перспективы развития телемедицинских технологий в кардиоаритмологии», Д.С.Лебедев.

Красноярская сессия была посвящена интервенционной и миниинвазивной хирургической аритмологии без флюороскопии:
• «Возможности и ограничения интервенционных процедур в аритмологии» и «Опыт проведения интервенционных вмешательств у беременных без флюороскопии», Е.Б.Кропоткин.
• «Торакоскопический доступ для лечения аритмий» и «Подкожные ИКД. Селекция пациентов. Особенности имплантации. Перспективы», Э.А.Иваницкий.

Завершился интернет-марафон в Москве финальными выступлениями из НМИЦ кардиологии Минздрава России и НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России. Они были посвящены неинвазивной диагностике и новым горизонтам кардионеврологии.

Сессия «Неинвазивная диагностика в аритмологии»

В докладе М.В.Агальцова «Важность выявления эпизодов апноэ при анализе аритмических событий при амбулаторном (холтеровском) мониторировании» была показана необходимость выделения особенностей аритмогенеза во сне, что обусловлено рядом причин: приблизительно 15% внезапных сердечных смертей происходят во сне, большинство первых приступов ФП у лиц моложе 60 лет начинаются ночью, нарушения дыхания во сне повышают нестабильность вегетативной нервной системы и являются триггерами различных нарушений ритма. К основным нарушениям ритма, связанным с нарушением дыхания во сне, относятся: ночные брадиаритмии и асистолии, ФП и желудочковые аритмии. Использование современных диагностических методов (суточные ЭКГ-мониторы, методики исследования сна) с регистрацией не только ЭКГ, но и параметров газообмена, дыхания, биоэлектрической активности мозга нередко позволяет выбрать патогенетическое лечение аритмии во сне.
В настоящее время скринирующим методом диагностики нарушений ритма во сне является суточное мониторирование ЭКГ, оптимальным – параллельная запись ЭКГ и процесса сна (полисомнограмма). Кардиореспираторное мониторирование сна занимает промежуточное положение, позволяя поставить диагноз нарушения дыхания во сне и в большинстве случаев подтвердить взаимосвязь нарушений ритма и нарушений дыхания во сне (рис. 36, 37). 
Возможности современных видов мониторирования ЭКГ были представлены в докладе А.Н.Рогозы «Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ второго поколения – новые возможности? Консенсус специалистов HRS и опыт практического применения». Преимущества удаленного и внутрибольничного мониторинга ЭКГ прозвучали в выступлениях М.Ю.Бороздина «Внутрибольничное телеметрическое мониторирование ЭКГ – постоянное наблюдение, немедленная реакция медицинского персонала, эффективная диагностика» и А.А.Калемберг «Преимущества использования удаленного мониторинга при суточном мониторировании ЭКГ».

Существенное внимание заключительной сессии «Кардионеврология, новые горизонты» было уделено проблеме профилактики инсульта, ежегодно возникающего у 500 тыс. человек в Российской Федерации, 65–75% – это инсульты ишемического генеза. Ежегодная смертность от инсульта в РФ – 175 случаев на 100 тыс. населения. Такие цифры были приведены в докладе Т.А.Любимцевой «Роль длительного мониторирования ЭКГ у пациентов с перенесенным криптогенным инсультом». ФП является фактором риска и причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики аритмогенных причин ОНМК можно использовать имплантируемый петлевой регистратор ЭКГ, позволяющий обнаруживать и вести подсчет различных типов нарушений ритма и проводимости. Он безопасен и удобен в применении, делает возможным раннее вмешательство врача при появлении патогномоничных признаков ЭКГ. Тема профилактики инсультов была продолжена в докладах К.В.Давтян «Профилактика кардиогенных инсультов глазами интервенционных кардиологов. Отдаленные сроки наблюдения» и Н.В.Закарян «Профилактика ишемических инсультов при цереброваскулярной и кардиальной патологии».
Карапет Владимирович Давтян подчеркнул, что антикоагулянтная терапия остается главной и основной стратегией профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП. Альтернативным методом у таких пациентов в условиях отсутствия возможности проведения консервативной терапии является эндоваскулярная окклюзия ушка правого предсердия. Хирургическая резекция ушка левого предсердия не является альтернативным методом профилактики тромбоэмболических осложнений и может быть выполнена как ее дополнение при открытом кардиохирургическом вмешательстве. 
В докладе С.Е.Сердюк «Внезапная эпилептическая смерть глазами кардиолога» был представлен клинический случай внезапной смерти молодого пациента.
После завершения выступлений слушатели Конгресса онлайн задавали вопросы докладчикам.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 137
Предыдущая статьяКоморбидный пациент с диабетической полинейропатией и сопутствующей цереброваскулярной болезнью: терапевтические подходы
Следующая статьяМеш-небулайзеры

Поделиться ссылкой на выделенное