Базисная терапия сахарного диабета типа 2

Справочник поликлинического врача №03 2008 - Базисная терапия сахарного диабета типа 2

Номера страниц в выпуске:49-53
Для цитированияСкрыть список
Н.А. Петунина . Базисная терапия сахарного диабета типа 2 . Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 49-53

Начало третьего тысячелетия ознаменовалось настоящей пандемией неинфекционного заболевания – сахарного диабета типа 2 (СД2). По данным Diabetes Atlas 2000, в мире зарегистрирован 151 млн больных СД2 (2,5% населения земного шара). В России официально зарегистрировано около 2,5 млн человек больных диабетом, официально в Российской Федерации ежегодно выявляется около четверти миллиона новых больных сахарным диабетом, но на самом деле их количество в 2–3 раза превышает этот показатель.
Основную массу пациентов составляют люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. По данным ВОЗ, к 2025 г. ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 300 млн человек (более 8% взрослого населения мира). По данным Американской диабетологической ассоциации (АДА), ежегодно выявляется 800 000 новых случаев заболевания сахарным диабетом, подавляющее большинство которых – пациенты с СД2. Эти цифры со всей очевидностью указывают на приближающуюся катастрофу в социальной сфере, поскольку до 25% государственных расходов на систему здравоохранения во многих странах будет уходить на лечение диабета и его осложнений.
Таким образом, СД2 представляет собой важнейшую медицинскую, социальную и экономическую проблему современности. Это обусловлено одной из особенностей СД2 – достаточно длительным и малосимптомным течением, наличием своеобразного «скрытого периода» заболевания, что приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения. Однако уже на самых ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует развитию выраженных нарушений секреции инсулина, быстрому прогрессированию атеросклероза, поражению нервной системы. Все это приводит к тому, что в момент появления явных симптомов СД2 уже присутствуют осложнения заболевания, приводящие к высокой частоте развития хронических инвалидизирующих осложнений. Осложнения сахарного диабета связаны прежде всего с поражением сосудов мелкого и крупного калибра – диабетические микро- и макроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, инфаркт миокарда, церебральный инсульт, гангрена нижних конечностей, диабетическая стопа), приводящие к значительному уменьшению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов, а также высоким материальным затратам, как со стороны больного, так и со стороны государства на проведение лечебно-диагностических мероприятий.
Сахарный диабет типа 2 – заболевание, обусловленное инсулинорезистентностью (ИР) и относительным дефицитом инсулина. Сохранение функции b-клеток частично или полностью у большинства больных на начальном этапе течения болезни не вызывает необходимости инсулинотерапии.
ИР  обусловлена генетическими факторами и другими факторами риска, среди которых пол, возраст, этническая принадлежность и образ жизни. В условиях ИР для поддержания нормального уровня глюкозы в крови необходима усиленная секреция инсулина. Снижение секреторной активности b-клеток до уровня, недостаточного для преодоления ИР, приводит к дефициту инсулина и нарушениям обмена глюкозы. Они манифестируют как нарушение толерантности к глюкозе, а впоследствии эволюционируют в СД2. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к развитию артериальной гипертензии, повышению уровня триглицеридов и снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и ускорению процессов атерогенеза. На взаимосвязь диабета, нарушений жирового обмена и атеросклероза 90 лет назад указывал Elliott P. Josslin: «Уверен, что главная причина преждевременного развития атеросклероза при диабете, кроме возраста, связана с избытком жира (избыток жира в теле – ожирение, избыток жира в диете и избыток жира в крови). С избытка жира диабет начинается, и от избытка жира диабетик умирает, раньше – от комы, теперь – от атеросклероза».
ИР клеток печени за счет усиления глюконеогенеза приводит к повышению продукции глюкозы. В результате повышается уровень глюкозы в крови натощак. Из-за ИР скелетных мышц повышается уровень глюкозы в крови после приема пищи, поскольку именно утилизация глюкозы в мышцах является главным механизмом удаления глюкозы из крови. ИР жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящему к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником формирования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности.
Ранние стадии СД2 характеризуются повышенной секрецией инсулина, постепенно b-клетки истощаются, происходит усиление нарушений углеводного обмена. В результате глюкозотоксического действия на b-клетки нарушаются синтез и секреция инсулина (увеличивается отношение проинсулин/инсулин). Попутно происходит выпадение ранней фазы стимулированной секреции и нарушается импульсная секреция инсулина.
Оптимальным терапевтическим подходом к лечению любого заболевания является патогенетически обоснованный, однако гетерогенность заболевания, связанная с наличием ИР и нарушением секреции инсулина b-клетками островков поджелудочной железы, обусловливает многообразие подходов к терапии СД2. Целью лечения СД2 является достижение и обеспечение стабильного метаболического контроля, от момента установления диагноза и в продолжение всей жизни пациента, позволяющее задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.
Необходимость пожизненной терапии СД2 и высокая частота развития осложнений, требующих проведения лечения, ставят вопрос о соотношении цены и качества препаратов, применяемых в терапии СД2, т. е. выбора наиболее оптимального сахароснижающего препарата, позволяющего достичь эффективного контроля гликемии и обладающего ценой, доступной для пациента или органа социального страхования. Данная проблема особенно актуальна для нашей страны, принимая во внимание недостаток финансирования системы муниципального здравоохранения.
На сегодняшний день терапия СД2 базируется на положениях консенсуса Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета – «Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа: алгоритм-консенсус для начальной и последующей терапии».
Ключевым моментом лечения СД2 является борьба с гипергликемией – основным метаболическим нарушением. Поддержание гликемии, максимально соответствующей уровню, наблюдаемому у здоровых людей, снижает риск развития осложнений диабета, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. Целевой уровень HbA1С, по последним рекомендациям Американской диабетологической ассоциации, составляет <7%. При лечении пациента необходимо стремиться к поддержанию концентрации HbA1C как можно ближе к нормальному (<6%), не доводя до значимых гипогликемических состояний. Рекомендации Европейской международной федерации диабета по гликемическому контролю требуют достижения уровня HbA1С <6,5%. По мнению авторов консенсуса, уровень HbA1С ≥7% должен служить сигналом к началу или изменению терапии, целью которой должно стать снижение уровня HbA1С до уровня здоровых людей или хотя бы до <7%.
К сожалению, лечению присущих СД2 дислипидемии, артериальной гипертензии, гиперкоагуляции, ожирения и инсулиновой недостаточности исторически всегда отводились вторые роли. В настоящее время при выборе препарата для лечения диабета учитывают дополнительные положительные влияния на массу тела, уровень липидов и т.д.

Выбор базисной терапии СД2
Характеристикам отдельных методов лечения диабета посвящено много работ. Нашей целью является предоставление информации для выбора базисной терапии СД2.
В настоящее время в клинической практике используются следующие классы сахароснижающих препаратов:
  1.  Производные сульфонилмочевины
  2.  Бигуаниды
  3.  Ингибиторы a-глюкозидаз
  4.  Прандиальные регуляторы гликемии
  5.  Тиазолидиндионы
  6.  Комбинированные препараты
  7.  Инкретины
Существование нескольких классов сахароснижающих препаратов расширяет возможности лечения СД2. Самостоятельно или в комбинации с другими сахароснижающими средствами новые препараты увеличивают выбор для врачей и пациентов. Процесс выбора сахароснижающего препарата базируется на его эффективности по снижению уровня глюкозы в крови у данного пациента, наличии экстрагликемических эффектов, способных предотвращать отдаленные осложнения, профиле безопасности, переносимости и стоимости.
Различные классы сахароснижающих препаратов обладают различной эффективностью по снижению уровня гликемии, поэтому в основе выбора лекарственного препарата лежит его способность достигать и поддерживать целевые уровни гликемического контроля.
Сахароснижающая эффективность препаратов и их комбинаций обусловлена не только их свойствами, но также и исходным уровнем гликемии, длительностью заболевания, предшествующей терапией. Решающим фактором при выборе препарата является уровень гликемического контроля. Высокая степень гликемии (HbA1С ≥8,5%) диктует необходимость применения препаратов с выраженным и быстрым сахароснижающим эффектом, раннее начало комбинированной терапии. Уровень гликемии, близкий к целевым значениям (HbA1С < 7,5%), позволяет применять препараты с меньшим потенциалом, более медленным развитием эффекта.
Метформин – единственный бигуанид, применяемый в большинстве стран мира. Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй важный механизм действия бигуанидов – снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. Его основной эффект в уменьшении уровня гликемии натощак можно оценить скорее как антигипергликемический, нежели как сахароснижающий. Обычно монотерапия метформином приводит к снижению содержания HbA1С примерно на 1,5%. Монотерапия метформином обычно не сопровождается гипогликемическими состояниями и может безопасно применяться у пациентов с предиабетической гипергликемией без риска развития гипогликемий.
Помимо воздействия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД2: снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов на 20–30%. Метформин практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов (в среднем на 1,5 кг в год). По данным исследования UKPDS, если повышение массы тела со временем все же происходит, то оно минимально по сравнению с другими препаратами. Поэтому показанием к применению метформина является невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии только или в сочетании с применением препаратов сульфонилмочевины (ПСМ).
Исследование UKPDS продемонстрировало положительное влияние метформина на исходы сердечно-сосудистых заболеваний, но это требует дальнейшего подтверждения.
Препарат обычно хорошо переносится. Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспептические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным титрованием дозы, приемом препарата во время еды и временным снижением доз при их возникновении.
Риск развития лактат-ацидоза при применении метформина минимален по сравнению с остальными бигуанидами и не превышает 8,4 случая на 100 000 больных в год. Тем более, что при развитии лактат-ацидоза речь, как правило, идет не о метформининдуцированном, а о метформинассоциированном ацидозе.
Если компенсации углеводного обмена не удается достичь при помощи изменения образа жизни и максимальных доз метформина в течение 2–3 мес после начала терапии или в любой момент, если не достигается оптимальное содержание HbA1С, следует назначить дополнительный препарат.
Метформин может применяться как в виде монотерапии с диетой у лиц с СД2 и ожирением, так и в сочетании с ПСМ или инсулином. Указанная комбинированная терапия назначается в том случае, если желаемый терапевтический эффект на фоне монотерапии не достигается. В этих случаях врачи обычно рекомендуют комбинацию двух сахароснижающих препаратов различных групп: сульфонилмочевины (ПСМ) и бигуанидов. Теоретическое обоснование комбинированной терапии основывается на том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения своего основного эффекта действия. Поэтому комбинированная терапия может повысить терапевтический эффект, с одной стороны, и снизить побочные явления за счет снижения назначаемых доз каждого из лекарств – с другой. Кроме того, особенно у лиц пожилого возраста, стандартные комбинации имеют максимальные преимущества с учетом приверженности к лечению.
Производное сульфонилмочевины глибенкламид обладает выраженным сахароснижающим действием. В настоящее время предлагается микронизированная форма глибенкламида, обладающая высокой биодоступностью. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата позволяют при меньших дозах получать хороший сахароснижающий эффект с очень низким риском развития гипогликемии, отсутствием стимуляции гиперинсулинизма и прибавки массы тела.
Глибомет – один из комбинированных сахароснижающих препаратов, зарегистрированный в России и сочетающий в себе преимущества глибенкламида и метформина.
Первая составляющая препарата – глибенкламид – усиливает секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Вторая – метформин – снижает инсулинорезистентность тканей за счет повышения периферической утилизации глюкозы и увеличения потребления глюкозы клетками, а также уменьшает печеночный глюконеогенез и гликогенолиз. Наконец, снижает всасывание и повышает утилизацию глюкозы слизистой кишечника.
Глибомет, с учетом содержания метформина, обладает способностью снижать массу тела и препятствовать ее прибавке, нормализует липидный обмен, усиливает процессы фибринолиза, снижает риск смертности от диабета, развития инфарктов миокарда, всех диабетических сосудистых осложнений.
Глибомет показан при сахарном диабете типа 2:
  •  при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами;
  •  при поздней диагностике диабета;
  •  при изначально агрессивном течении диабета.
Доза и режим препарата, а также продолжительность лечения устанавливаются в соответствии с состоянием углеводного обмена больного в зависимости от уровня сахара в крови. Начальную дозу составляет 1 таблетка в день во время еды с постепенным подбором дозы до достижения стойкой компенсации заболевания. Оптимальным режимом считается прием препарата 2 раза в день (утром и вечером). Не рекомендуется назначать более 5 таблеток Глибомета в сутки.
Опыт клинического применения Глибомета показал, что с его помощью можно добиться успеха в достижении компенсации углеводного обмена и в тех случаях, когда высшие суточные дозы ПСМ оказываются неэффективными, и в тех ситуациях, когда максимальные дозы бигуанидов не дают ожидаемого результата. Средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в 2 раза ниже дозы предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Более низкие дозировки, входящие в состав комбинированного препарата, позволяют снизить риск побочных эффектов, в частности гипогликемии, желудочно-кишечных расстройств, избежать прибавки массы тела.
Пандемия СД2 привела к страданиям сотен тысяч пациентов и огромным экономическим затратам государств и частных лиц на проводимое лечение и социальное обеспечение инвалидов. Целенаправленная работа эндокринологов и терапевтов должна быть направлена на снижение тяжести заболевания и его отдаленных последствий. В первую очередь действия врачей обязаны предусматривать достижение уровней гликемии, близких к значениям гликемии у здоровых людей, используя существующий арсенал сахароснижающих средств, как в виде монотерапии, так и комбинации препаратов различных классов.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1239
Предыдущая статьяТерапия хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
Следующая статьяЛечение персистирующего аллергического ринита

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир