Изосорбид-5-мононитрат у больных с кардиопульмональной патологией

Справочник поликлинического врача №03 2008 - Изосорбид-5-мононитрат у больных с кардиопульмональной патологией

Номера страниц в выпуске:28-31
Для цитированияСкрыть список
А. Г. Евдокимова . Изосорбид-5-мононитрат у больных с кардиопульмональной патологией. Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 28-31

Нитраты широко применяются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний более 100 лет, однако до настоящего времени в литературе идет дискуссия о целесообразности их назначения, безопасности и эффективности.
Опыт применения пролонгированных форм изосорбид-5-мононитратов (ИСМН) в амбулаторной и госпитальной практике показывает, что несмотря на появление новых антиангинальных средств, невозможно отказаться от использования положительных эффектов этих препаратов в комбинированной терапии кардиологических больных.

Клинические эффекты ИСМН
В клинической практике ИСМН широко применяют для профилактики и долговременной терапии стенокардии. Доказано, что у 60% больных суточная антиангинальная и антиишемическая доза ИСМН составляет менее 40 мг.
Средняя суточная доза ИЗМН для пациентов со стенокардией II ФК составляет 20 мг 1–2 раза в день.
ИСМН ретард в капсулах по 50 мг высокоэффективен для лечения тяжелой стенокардии (III–IV) без развития привыкания. Его применение приводит к снижению частоты приступов стенокардии на 87,5%, снижению потребления нитроглицерина на 74,6%.
 Для пациентов со стенокардией III ФК суточная доза неретардного ИCМН составляет 40 мг два раза в день, а ИCМН-ретард – 50 мг (1 капсула) в сутки.
Кроме того, доказаны антиангинальные и антиишемические эффекты ИCМН у больных ИБС с ХСН, проявляющиеся в виде:

  •  снижения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, давления в легочной артерии (ДЛА), соотношения раннего диастолического наполнения и систолы предсердий;
  •  возрастания фракции выброса (ФВ);
  •  повышения эффективности традиционной терапии при рефрактерной ХСН IV функционального класса (ФК);
  •  уменьшения количества болевых и безболевых эпизодов ишемии;
  •  уменьшения клинических проявлений ХСН;
  •  повышения качество жизни больных.

Обоснование назначения ИСМН у больных с ИБС и ХОБЛ
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что в средних и старших возрастных группах сочетание ИБС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) составляет 60%. ИБС и ХОБЛ это болезни, «сцепленные» с возрастом, характеризуются единым фактором риска (курение) и являются взаимоотягощающими заболеваниями.
Считается, что ИБС остается в тени ХОБЛ, т.к. начинает превалировать дыхательная недостаточность и легочная гипертензия. На фоне прогрессирующей гипоксемии повышается индивидуальный порог болевой чувствительности. При этом происходит «адаптация» сердечной мышцы к дефициту кислорода, что приводит к преобладанию безболевой ишемии миокарда (ББИМ) с уменьшением приступов типичной стенокардии. По мнению Н.К.Черейской, при сочетании указанных заболеваний ББИМ может встречаться в 85,4% случаев.
С другой стороны, ХОБЛ может приводить к миокардиодистрофии, нарушению гемодинамики правого желудочка, развитию легочной гипертензии и проявляться кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма.
 Известно, что при кардиопульмональной патологии развивается эндотелиальная дисфункция (ЭД), обусловленная гипоксемией, курением, артериальной гипертонией, нарушениями липидного и углеводного обменов. ЭД – это дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, антипролиферативных факторов (оксид азота, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиальный гиперполяризующий фактор), с одной стороны, и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) - с другой.
   Наиболее значимым агентом является оксид азота (NO), за открытие ключевой роли которого в сердечно-сосудистом гомеостазе в 1998г присвоена Нобелевская премия Jgnarro L. и соавт. NO обладает ангиопротективными свойствами, вазодилатирующими эффектами, подавляет пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствует внутрисосудистому тромбообразованию, оказывает антиатерогенные и противовоспалительные действия.
В последние десятилетия интенсивно исследуется роль NO в патогенезе не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и болезней легких.
Оксид азота синтезируется из L-аргинина под влиянием NO-синтаз (NOS) при участии кальция и калмодулина. Известны 3 формы NOS: эндотелиальная, макрофагальная и нейронная, которые ведут к локальному синтезу NO и определяют его влияние на респираторную систему. Оксид азота, выделяемый эндотелиальными клетками, обладает вазопротективными эффектами, прямым бронходилатирующим действием, а также нейтрализует бронхоконстрикторное влияние ацетилхолина.
В отсутствии достаточной продукции эндогенного NO, применение ИСМН приводит к возмещению оксида азота, а также предотвращает нарушение его продукции эндотелием.

Механизм действия нитратов
Проникая в гладкомышечную клетку сосудистой стенки, NO активирует гуанилатциклазу с образованием циклической ГМФ, приводящей к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов, оказывая локальное действие. В крови NO образует S-нитрозотиолы и металлнитрозоловые комплексы, циркулирующие в плазме и, по-видимому, при определенных условиях освобождающийся из этих соединений оксид азота проявляет системные эффекты.
Применение нитратов в малых дозах оказывает венодилатирующий эффект, с увеличением дозы приводит к артериодилатирующему действию.
Нитраты расширяют крупные субэпикардиальные артерии, перераспределяют кровоток, усиливая перфузию ишемизированных зон, устраняют спазм коронарных артерий, как в нормальных, так и в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях, снижают давление заклинивания в легочных капиллярах, легочное венозное давление и давление в правом предсердии, пред- и постнагрузку, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Все вышеперечисленное обосновывает их назначение при сердечной недостаточности, обусловленной ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Опыт применения ИСМН при ХСН у больных с ИБС и ХОБЛ
Нами была оценена эффективность включения ИСМН (Моночинкве) в комплексную терапию ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Целью исследования явилось: изучение клинической эффективности применения ИСМН в составе комплексной терапии (включавшей диуретики, ингибаторангиотензинпревращающего вермента(иАПФ) эналаприл (Берлиприл), М-холинолитики, сердечные гликозиды по показаниям) и его влияния на качество жизни, показатели болевой ишемии миокарда (БИМ) и безболевой ишемии миокарда (ББИМ), внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правого и левого желудочков (ПЖ и ЛЖ), легочную гипертензию у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ и ХСН II–III ФК (NYHA).
В условиях стационара (52-я ГКБ, 6 терапевтическое отделение) было обследовано 65 больных (45 мужчин и 20 женщин) в возрасте 50–75 лет с ИБС: постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией II–III ФК и ХОБЛ средней и тяжелой степени течения в соответствии с GOLD (2006г), ХСН II–III ФК У всех пациентов  ФВ ЛЖ исходно не превышала 45% по данным ЭХОКГ.
Контрольную группу (21 больной) составили пациенты, сопоставимые по возрасту, полу и исходным показателям, получавшие ИСМН в дозе 20-40 мг в сутки в дополнение к стандартной терапии ИБС и ХОБЛ.
В работе изучалась (1группа наблюдения) эффективность 4-х месячного применения ИСМН в суточной дозе 20–40 мг, а при стенокардии III ФК у 17 больных – Моночинкве-ретард (50мг/с.).
Следует отметить, что препарат хорошо переносился больными, не вызывал побочных эффектов, отказов от его приема за время наблюдения не было. По-видимому, немаловажную роль сыграл тот факт, что нами назначался препарат в исходно низкой дозе с постепенным увеличением до клинически эффективной дозы.
Через 4 месяца наблюдения отмечено улучшение клинического состояния больных: достоверно уменьшился ФК ХСН (с 2,4+0,1 до 1,8+0,2); повысилась толерантность к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой (с 296+41,6 м до 404,9+37 м.). Качество жизни (согласно опроснику Миннесотского университета (MLYFQ)) улучшилось на 41%. Средний балл по шкале одышки (MRC) уменьшился на 14%, средний балл качества жизни, согласно опроснику госпиталя Св. Георгия (SGRO), увеличился на 11%.
Число приступов стенокардии и потребность в сублингвальном нитроглицерине снизились на 61% и 76% соответственно.
По данным суточного мониторирования ЭКГ отмечено достоверное уменьшение как количества, так и продолжительности эпизодов ББИМ на 52% и 55%, соответственно.
У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ по данным ЭХОКГ наблюдались выраженные процессы ремоделирования обоих желудочков, снижение сократительной функции ЛЖ. К концу срока наблюдения комплексная терапия ИСМН и эналаприлом способствовала уменьшению размеров обоих желудочков, индекса массы миокарда (ИММ), повышению ФВ, уменьшению степени легочной гипертензии.
Исходно у всех больных были резко снижены максимальные объемные скорости выдоха, что свидетельствует об обструкции как центральной, так и периферической системы дыхательных путей. Отмечалось снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), что, по-видимому, обусловлено рестриктивными процессами в легких. На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась положительная динамика показателей функции внешнего дыхания.
Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность ИСМН у больных ХСН, обусловленную ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Следует отметить, что прием препарата в утренние часы способствует адаптации антиангинальной терапии к циркадному ритму возникновения приступов стенокардии.
Кроме того, однократный прием препарата позволяет избежать развития толерантности к нитратам, которая проявляется в снижении положительного влияния на переносимость физических нагрузок и исчезновении их влияния на показатели гемодинамики.
Таким образом, использование ИСМН (Моночинкве) в комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ способствует улучшению клинического состояния, снижению показателей ишемии миокарда, уменьшению ФК стенокардии и ФК ХСН, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей функционально-структурного состояния миокарда и функции внешнего дыхания, уменьшению легочной гипертензии.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 626
Предыдущая статьяК вопросу о повышении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца
Следующая статьяКомплексное лечение больных ишемической болезнью сердца в поликлинических условиях: применение дигидрокверцетина

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир