К вопросу о повышении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца

Справочник поликлинического врача №03 2008 - К вопросу о повышении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца

Номера страниц в выпуске:24-27
Для цитированияСкрыть список
Е.А.Прохорович, Т.В. Кульниченко . К вопросу о повышении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца. Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 24-27
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России одна из самых высоких в мире – 56%, или около 1,3 млн человек в год. В структуре инвалидности болезни системы кровообращения также лидируют – 55% (из доклада Т.В. Яковлевой, Иваново, 9 октября 2007). Особенно высокие темпы роста показателей смертности от этих заболеваний отмечались у лиц молодого (20–30 лет) и среднего (40–50 лет) возраста (Е.И. Чазов, 2003). Если такая тенденция сохранится, Россия будет терять ежегодно значительное количество граждан трудоспособного возраста. При этом великий кардиолог ХХ века Поль Уайт сказал: “Болезни сердца в возрасте 80 лет – это не божья кара и не действие природы, а ошибка самого человека”.
Многолетние широкомасштабные эпидемиологические исследования показали, что существуют факторы риска (ФР), коррекция которых ведет к достоверному и значительному снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, прежде всего инфарктов сердца и мозга. Среди ФР одним из основных является нарушение обмена липидов. Повышение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) сочетается с прогрессированием атеросклероза, появлением стенокардии, развитием инфаркта миокарда, инсульта и высокой сердечно-сосудистой смертностью. В 1986 г. в США были опубликованы результаты исследования по многофакторной профилактике (MRFIT), в которое было включено более 350 тыс. мужчин в возрасте от 35 до 57 лет. Пациентов наблюдали в течение 6 лет. Была выявлена высокая достоверная зависимость между уровнем ОХС в сыворотке крови и смертностью от ишемической болезни сердца – ИБС.
В исследовании The Prospective Cardiovascular MЯnster (PROCAM) Study у пациентов с уровнем ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) в течение 6 лет частота сердечно-сосудистых событий составила 16 случаев на 1000 пациентов, а при уровне ХС ЛПНП > 5,0 ммоль/л (195 мг/дл) уже 120 случаев на 1000 пациентов. Снижение содержания ХС ЛПВП должно рассматриваться как независимый фактор риска ИБС.
Анализ данных четырех главных проспективных исследований: The Framingham Study, the Lipid Research Prevalence Mortality Follow-Up Study, the Coronary Primary Prevention Study and the Multiple Risk Factor Intervention Trial – показал, что среди белых участников увеличение ХС ЛПВП на 1 мг/дл снижало риск ИБС на 2% для мужчин и на 3% для женщин.
Активное выявление и коррекция нарушений липидного обмена значительно повышают эффективность первичной и вторичной профилактики, снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В современных международных и отечественных рекомендациях по ведению больных с ИБС и пациентов высокого риска рекомендовано снижение уровня ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л, при этом признано целесообразным интенсивное снижение липидов крови с целевым уровнем ХС ЛПНП < 1,81 ммоль/л (AHA/ACC, ECS, ВНОК, 2006).
Статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы не только самые эффективные, но и лучше всего изученные гиполипидемические препараты, обладающие рядом уникальных свойств. Несмотря на различия в химическом строении и путях метаболизма, все представители статинов оказывают сходный фармакологический эффект, проявляющийся в частичном обратимом ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к снижению скорости синтеза холестерина в клетках печени. Захват липопротеинов из плазмы крови увеличивается, это ведет к уменьшению содержания в крови липопротеидов, содержащих апо-В и апо-Е белки (липопротеины очень низкой плотности – ЛПОНП, ТГ). Внедрение статинов в клиническую практику – одно из наиболее важных событий кардиологии ХХ века. За 15 лет применения они заслуженно признаны наиболее эффективными средствами первичной и вторичной профилактики ИБС. Известный кардиолог W.C.Roberts сказал: "Статины для атеросклероза – то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней".
Первым статином для клинического применения стал выделенный из Aspergillus terreus ловастатин, зарегистрированный в США в 1987 г. В процессе ферментативной обработки грибковых производных кроме ловастатина были получены правастатин и симвастатин. Полностью получаемыми синтетическим путем являются флувастатин и аторвастатин.
По данным контролируемых исследований, статины снижают уровень ХС ЛПНП на 20–50%, ТГ на 8–15%, повышают содержание ХС ЛПВП на 10–20%. При этом статины, наиболее эффективно снижающие ХС ЛПНП, например аторвастатин, менее эффективно влияют на ХС ЛПВП.
Помимо гиполипидемического действия статины обладают и рядом «нелипидных», так называемых плейотропных свойств: влиянием на дисфункцию эндотелия, гемостаз, на количество vasa-vasorum в сосудистой стенке и в области атеромы; антиоксидантным и антипролиферативным действием.
Статины снижают риск кардиоваскулярных событий в равной степени у мужчин и у женщин. В ряде исследований было показано, что снижение уровня ХС ЛПНП на 28 % и более в течение 2–4 лет под влиянием терапии статинами ведет к стабилизации или регрессии коронарного атеросклероза по данным ангиографии.
В последние годы была показана общность процессов воспаления и атерогенеза. Установлена значимость маркеров воспаления (С-реактивного белка [СРБ], провоспалительных цитокинов) для оценки прогноза атеросклеротических процессов и частоты сердечно-сосудистых событий (СС-событий).
Причиной возникновения острого коронарного синдрома (ОКС) является разрыв или поверхностная эрозия атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием. Нестабильная бляшка характеризуется высокой активностью воспалительных процессов, большим липидным ядром, сниженным содержанием коллагена и гладкомышечных клеток, деградацией экстрацеллюлярного матрикса. Содержание СРБ у пациентов с ОКС повышается. Сохранение повышенного уровня СРБ при выписке больного сочетается с неблагоприятным прогнозом, высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Это обусловлено сохраняющейся активностью воспалительных процессов. Применение статинов снижает активность системной воспалительной реакции и улучшает прогноз больных с ОКС и при операциях реваскуляризации, при этом определяющее значение имеют именно плейотропные эффекты статинов, которые позволяют стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Согласно современным рекомендациям статины должны назначаться всем больным с ОКС в первые 1 – 4 дня при отсутствии противопоказаний. 
В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) впервые изучалось влияние лечения симвастатином на сердечно-сосудистую и общую смертность. В нем принимали участие 4444 больных ИБС, с инфарктом миокарда в анамнезе в возрасте от 35 до 70 лет. Исходный уровень ОХС составил 213–309 мг/дл. Пациенты были разделены на две группы, одна из которых принимала симвастатин в дозе 20 – 40 мг в сутки, другая – плацебо. Снижение уровня ХС ЛПНП за 5 лет наблюдения составило 36%, что сочеталось с уменьшением общей смертности на 30% (p=0,0003), при этом смертность от ССЗ уменьшилась на 42%, потребность в операциях ревакуляризации миокарда – на 37%. После 10-летнего наблюдения за больными, получавшими в исследовании 4S симвастатин, не отмечено увеличения риска онкологических заболеваний.
В большом плацебо-контролируемом исследовании Heart Protection Study (HPS) участвовало 20 536 пациентов. Применение cимвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет достоверно снизило сердечно-сосудистую смертность на 17%, частоту инфарктов миокарда на 24% и общую смертность на 13%. Терапия симвастатином снизила частоту развития инсульта на 25% и потребность в операциях реваскуляризации на 24%. Полученные результаты убедительно доказали, что уменьшение содержания ХС ЛПННП на 1 ммоль/л ведет к снижению общей смертности, при этом это снижение не зависит от пола, возраста и даже исходного уровня липидов. Это исследование продемонстрировало пользу применения симвастатина у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом типа 2, церебральным атеросклерозом. Полученные в исследовании HPS результаты обосновали необходимость назначения статинов больным ИБС независимо от исходного уровня ХС ЛПНП.
При длительном приеме статины уменьшают дисфункцию миокарда и снижают частоту появления новых случаев сердечной недостаточности. В исследовании 4S прием симвастатина уменьшил риск развитие недостаточности кровообращения на 19%, а в исследовании HPS – на 30%.
Ни один фактор не оказывает столь драматического влияния на судьбу больного ИБС как сахарный диабет. При одинаковом уровне холестеринемии смертность среди пациентов, страдающих диабетом, в 2–3 раза выше, чем у больных без диабета. Так, если у пациентов без сахарного диабета  при уровне ОХС ≤ 4,7 ммоль/л смертность равняется 7 на 10 000 человек, у лиц с диабетом при таком же уровне показатель смертности увеличивается до 60 на 10 000 человек. У женщин, страдающих сахарным диабетом, повышение риска инфаркта миокарда и инсульта в 2 – 3 раза выше, чем у мужчин. Назначение статинов достоверно значимо уменьшает смертность пациентов, страдающих ИБС и сахарным диабетом. При этом у таких больных эффективность статинов гораздо выше, чем у пациентов только с ИБС. Также показано, что число новых случаев сахарного диабета у лиц, получавших статины по программе первичной профилактики, снизилось на 30% по сравнению с пациентами из группы плацебо. Эти данные подтверждают, что больные сахарным диабетом должны получать статины независимо от уровня липидов крови.
Кроме того, прием статинов в течение 3 лет и более у пациентов старше 50 лет существенно снижает частоту развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (Wolozin и соавт., 2000; Lacotelli и соавт., 2003). У пожилых больных применение статинов замедляет развитие остеопороза и сокращает частоту переломов шейки бедра (Cumming и Bauer, 2000; Wang и соавт., 2000).
Современные стандарты лечения больных с ИБС и атерогенными дислипидемиями представлены в Российских рекомендациях ВНОК “Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза”. К сожалению, существует большой разрыв между официальными рекомендациями по лечению и реальной клинической практикой. В Российской Федерации статины назначаются не более 30–40% больным, а из тех пациентов, кому статины назначены, достигают целевого значения ХС ЛПНП не более 20%. Некоторые исследования показывают еще более удручающие цифры. Так, частота назначения статинов больным ИБС и сахарным диабетом в одном из районов Москвы, по данным анализа амбулаторных карт, составила только 28,1%, целевых значений достигли 12,1% больных (М. Барабанщикова и соавт., 2007). По данным московского исследования по статинам, медиана продолжительности лечения статинами в Москве не превышает 6 мес.
Одной из причин низкой назначаемости статинов является боязнь развития их нежелательных действий, бытующее среди врачей представление о высокой токсичности этой группы лекарств. В то же время в масштабных многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях убедительно показано, что длительное лечение статинами, как правило, хорошо переносится. Отмена статинов из-за развития нежелательных реакций была редко. Например, в исследовании 4S в группе больных, принимавших симвастатин, за 5 лет наблюдения прекратили лечение 10% больных, тогда как в группе плацебо – 13%. Наиболее частыми побочными эффектами при лечении статинами являются желудочный дискомфорт, метеоризм, запоры, боли в области печени, бессимптомное повышение активности аспарагиновой и аланининовой трансаминаз. Повышение уровня печеночных ферментов имеет место у 0,5–1,5% больных. Если уровень хотя одного фермента при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения ферментов достаточно снизить дозу препарата. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином, например, вместо аторвастатина назначить симвастатин.
Миопатия и рабдомиолиз являются тяжелым, но редким осложнением (0,1 – 0,5%). При миопатии наряду с мышечными болями и слабостью отмечается повышение уровня креатинфосфокиназы выше 5 верхних пределов нормы. При рабдомиолизе (распад мышечной ткани) с повреждением почечных канальцев и возможным развитием острой почечной недостаточности  уровень креатинфосфокиназы превышает норму в 10 раз и более, в моче появляется миоглобин. Эти осложнения требуют немедленного прекращения приема статинов. В особо тяжелых случаях рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности для его лечения применяют гемодиализ. Рабдомиолиз чаще развивается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами. При необходимости применения подобной комбинации лекарственных препаратов в этих случаях больным должен проводиться контроль уровня ферментов крови не реже 1 раза в месяц.
Судить о переносимости и безопасности статинов можно на основании клинических испытаний высокодозовой терапии статинами. В 1997 г. появились первые результаты таких исследований. Так, 156 пациентов с уровнем ХС ЛПНП > 4,1 ммоль/л были рандомизированы в 3 группы, получавшие симвастатин в дозах 40, 80 и 160 мг/сут соответственно. Переносимость высоких доз симвастатина была хорошей. У одного пациента (0,7%), принимавшего 160 мг симвастатина, появились явления миопатии, в связи с чем препарат был отменен. Повышение активности трансаминаз печени более 3 верхних пределов нормы отмечено у 1 пациента, принимавшего симвастатин в дозе 80 мг, и у 3 (2,1%) больных, принимавших его в дозе 160 мг/сутки (MH. Davidson и соавт., 1997).
В исследовании CURVES изучалась сравнительная безопасность и переносимость аторвастатина, симвастатина, ловастатина и флувастатина. Частота побочных эффектов была сопоставима между группами больных, принимавших эти препараты. В этом исследовании побочные эффекты слабой или умеренной выраженности развились у 10% пациентов (52 из 534). Среди побочных эффектов была миалгия (1,5%), боли в животе (1,3%), диарея (1,1%), головокружение (1%) и тошнота (1%). Восемь пациентов прекратили лечение из-за побочных реакций (2 из группы аторвастатина, 4 из группы симвастатина, 1 пациент, принимавший правастатин, и 1 – флувастатин).
Часто врачи мотивируют отказ от назначения статинов повышением риска развития онкозаболеваний или суицида, которые могут сочетаться со значительным снижением уровня ОХС. Однако результаты клинических исследований, соответствующих критериям доказательной медицины, не подтвердили эту точку зрения. Так, при анализе данных основных клинических исследований, в которых применялись статины, 4S, CARE, WOSCOPS, LIPID и AFCAPS/Tex CAPS, не выявлено увеличения частоты злокачественных опухолей или суицидальных попыток.
Еще одна категория пациентов, у которых статины назначаются крайне неохотно, – это больные пожилого и старческого возраста. Разумеется, у них риск развития побочных эффектов значительно выше. Однако это относится не только к статинам, но и любому другому лекарственному препарату. Медикаментозная терапия у пожилых и стариков требует более низких доз, тщательного наблюдения и мониторирования как положительных, так и отрицательных эффектов лекарств. В то же время имеющиеся данные свидетельствуют о положительном влиянии терапии статинами на течение ИБС у пациентов старших возрастных групп. Так, назначение статинов у 1410 пациентов старше 80 лет в течение 3 лет привело к достоверному снижению риска смерти, нефатального инфаркта миокарда и развития новых случаев сердечной недостаточности по сравнению с группой плацебо (W. Aronov и соавт., 2002). В исследовании PROSPER применение статина в течение 3,2 года у пациентов 70 – 82 лет снижало смертность от ИБС на 24% по сравнению с группой плацебо. Число случаев смерти от всех других причин также было меньше в основной группе.
Статины противопоказаны при беременности. У пациентов с хроническими заболеваниями печени, злоупотреблявшими алкоголем, развитие гиперферментемии встречается чаще. У этих больных требуется постоянный врачебный контроль, борьба с вредными привычками.
Существует еще один фактор, влияющий на использование статинов. Это невысокий комплаенс (приверженность пациентов к лечению). Расчеты показывают, что если бы пациенты принимали гиполипидемические препараты в строгом соответствии с указаниями врача, то это позволило бы предотвратить 10,12% случаев коронарной смерти.  Стоимость оригинальных статинов достаточно велика, а с учетом необходимости практически пожизненной терапии и ограничения льготных категорий пациентов, зачастую именно экономические причины ограничивают их применение. Вместе с тем выход из сложившейся ситуации есть, и это – повышение использования качественных генериков. Генерик – воспроизведенное лекарственное средство, взаимозаменяемое с его патентованным аналогом (оригинальным препаратом) и выведенное на рынок по окончании срока патентной защиты оригинала. Препарат генерик содержит то же активное лекарственное вещество (активную субстанцию), что и оригинальный препарат и биологически эквивалентен ему. Два лекарственных препарата являются биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, а их биодоступности после введения в одной и той же молярной дозе сходны до такой степени, что их эффекты в отношении эффективности и безопасности будут по существу идентичными. Исследования на биоэквивалентность обязательно для регистрации препарата генерика. Использование лекарств генериков является одним из основных компонентов инициативы ВОЗ, направленной на повышение доступности лекарственных средств.
Стоимость генериков, статинов существенно ниже оригинальных препаратов. В настоящее время в России наряду с оригинальным симвастатином зарегистрирован и его генерик Вазилип (KRKA). Клиническая эффективность и безопасность Вазилипа была исследована в программе ОСКАР-2006, в которой приняли участие врачи из 36 городов России. Продолжительность исследования составила 2 мес. В исследование было включено 7098 пациентов в возрасте 35–75 лет с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, сахарным диабетом, атеросклерозом периферических и церебральных артерий, факторами риска ИБС. Пациенты получали фиксированную стартовую дозу одного из статинов: Вазилипа 20 мг/сут или Аториса 10 мг/сут на фоне обычной базовой терапии.
На фоне гиполипидемической терапии отмечено снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ крови. При этом эффективность обоих препаратов достоверно не различалась (С.А. Шальнова, 2006); 
В заключение следует отметить, что появление статинов совершило революцию в лечении больных с ИБС и атеросклерозом других локализаций. Это обусловлено не только их гиполипидемическим действием, но и улучшением прогноза и качества жизни пациентов. Включение статинов в стандарты лечения больных ССЗ и пациентов с факторами риска при отсутствии противопоказаний считается обязательным. Применение статинов безопасно, тяжелые побочные эффекты развиваются редко. Использование высококачественных статинов-генериков, таких как Вазилип, делает терапию статинами доступными для большинства пациентов и повышает эффективность лечения.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 682
Предыдущая статьяАнтагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии
Следующая статьяИзосорбид-5-мононитрат у больных с кардиопульмональной патологией

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир