Лечение персистирующего аллергического ринита

Справочник поликлинического врача №03 2008 - Лечение персистирующего аллергического ринита

Номера страниц в выпуске:54-59
Для цитированияСкрыть список
О.М. Курбачева, Н.И. Ильина, И.В. Сидоренко*, Т.В. Захаржевская*, А.С. Капустина*, А.В. Жестков** . Лечение персистирующего аллергического ринита . Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 54-59

В настоящее время проблема аллергического ринита (АР) может считаться одной из самых актуальных. По степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов АР занимает первое место среди других аллергических заболеваний. За последние несколько десятилетий отмечается неуклонный рост числа больных, страдающих этой патологией в странах Европы. В структуре аллергопатологии удельный вес АР весьма высок (60–70%). Наличие АР связано с ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни пациентов и может повредить их карьере. АР является причиной страданий и снижения качества жизни. Если проявления ринита не купируются, это может привести к проблемам в обучении и нарушению сна. В России проблема АР чрезвычайно актуальна. При обилии информации о способах диагностики и лечения АР, поиск эффективных и безопасных средств по-прежнему остается насущной проблемой.

Классификация АР
Согласно классификации ARIA, предложенной Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в 2001 г., АР принято делить на интермиттирующий (ИАР) и персистирующий (ПАР). Интемиттирующим АР считают заболевание, при котором симптомы беспокоят больного менее 4 дней в неделю и менее 4 нед в году. Персистирующим АР считают заболевание, при котором симптомы встречаются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году. При этом предложено деление АР по степени тяжести на легкий и среднетяжелый/тяжелый. Как ИАР, так и ПАР могут протекать с различной степенью интенсивности клинических проявлений, поэтому и ИАР, и ПАР могут быть легкими или среднетяжелыми/тяжелыми. Для определения степени тяжести АР были сформулированы соответствующие критерии. Легкий АР не нарушает сон и не снижает дневную активность больного, не влияет на работоспособность, занятия спортом и обучение в школе. Симптомы АР, беспокоящие больного, не оцениваются им как мучительные. Тяжелый АР сопровождается нарушением сна и дневной активности больного, мешает занятиям спортом, снижает работоспособность и успеваемость в школе. При таком течении АР симптомы сильно беспокоят больного и оцениваются им как мучительные.
 
Ведение больных с АР
Исходя из представленной классификации, был предложен новый подход к ведению и лечению больных АР, включающий элиминацию аллергенов, аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), фармакотерапию и образовательные программы (рис 1).
Зная о том, что основные симптомы АР обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии, прежде всего гистамина, становится понятной роль антигистаминной терапии при АР.
Более 60 лет назад первые антигистаминные препараты стали доступны для клинического использования. С тех пор они являются наиболее широко применяемой, научно обоснованной группой противоаллергических фармацевтических средств. Применение антигистаминных средств I поколения ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами; кроме того, короткий период полувыведения не способствует их использованию при лечении АР. Более новые антигистаминные препараты второго поколения оказались более эффективными для уменьшения таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Кроме того, у пероральных антигистаминных препаратов есть дополнительное преимущество – они снижают проявление неназальных симптомов (конъюнктивит, крапивница и атопический дерматит), нередко сопутствующих АР. Некоторые экспериментальные исследования продемонстрировали дополнительное влияние новых антигистаминных препаратов на высвобождение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), местный приток воспалительных клеток и аллерген-индуцированную ICAM-1 экспрессию на эпителиальных клетках как на ранней, так и на поздней стадиях после проведения назальной провокационной пробы, т.е. Н1-блокаторы второго поколения способны подавлять не только раннюю, но и позднюю фазы аллергического ответа. Н1-антагонисты II поколения оказывают быстрое воздействие (от 20 мин до 2 ч ) и имеют продолжительность действия до 12–24 ч (за исключением акривастина с более коротким действием) при приеме 1 раз в сутки. Очень важно, что данные препараты обладают вышеописанными свойствами в концентрациях, сопоставимых с таковыми в плазме крови человека при принятии средней терапевтической дозы.
Но некоторые антигистаминные препараты второго поколения имеют ограничения по сочетанному применению с другими лекарственными средствами (макролиды, кетоконазол и др.), а также с определенными продуктами питания. Именно поэтому понадобилось совершенствовать и эти препараты. Большинство из них представляет собой пролекарства, т. е. после поступления в организм человека они подвергаются метаболизму, и лишь конечные продукты оказывают основное фармакологическое действие – блокаду Н1-рецепторов. Если по какой-либо причине метаболизм лекарственного средства нарушен, происходит накопление исходного продукта, который может обладать нежелательными эффектами. Именно это произошло с терфенадином и астемизолом, которые при превышении рекомендованных терапевтических доз или при нарушении метаболизма вследствие поражения печени или сопутствующем приеме препаратов, угнетающих активность ферментов, участвующих в превращении указанных пролекарств в конечные метаболиты, вызывали нарушения сердечного ритма, в некоторых случаях закончившиеся смертельным исходом.
Оптимальным направлением исследований по улучшению профиля антигистаминных препаратов явилось создание препаратов на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов второго поколения. Они должны были сохранить все преимущества препаратов второго поколения и не должны обладать побочными действиями на сердечно-сосудистую систему, а также не взаимодействовать с лекарственными препаратами, угнетающими систему цитохрома Р-450.
 Первым антигистаминным препаратом, крайне незначительно подвергающимся метаболизму, был цетиризин. Он широко используется во всем мире для лечения АР у взрослых и детей до настоящего времени. Его эффективность и безопасность доказаны результатами множества исследований и подтверждены многолетним опытом клинического применения. В последние годы в распоряжении врачей появился новый антигистаминный препарат – левоцетиризин. Левоцетиризин – активный L-энантиомер цетиризина, обладающий сходными фармакодинамическими свойствами. Препарат является селективным антигистаминным средством, обладает высокой аффинностью к Н1-гистаминовым рецепторам. По данным литературы, его отличает быстрое начало действия (через 15 мин после приема), высокая эффективность, продолжительность действия в течение 24 ч и полное отсутствие седативного и кардиотоксического эффектов, свойственных антигистаминным препаратам первого поколения.

Исследование левоцетиризина у пациентов с ПАР и аллергическим конъюнктивитом
В 2006 г. в России было проведено открытое несравнительное исследование по оценке воздействия левоцетиризина (Ксизала) на назальные и глазные симптомы у пациентов с ПАР и/или аллергическим конъюнктивитом (АК). В исследовании участвовали больные этой патологией различной степени тяжести в стадии обострения. Общее число больных, принявших участие в исследовании, – 90 человек.
Активный период наблюдения составил 4 недели. Больные получали исследуемый препарат ежедневно 1 раз в сутки, примерно в одно и то же время в течение курса лечения. При этом оценка состояния проводилась до лечения (визит 0) и далее ежедневно (самостоятельно пациентом) с контрольными визитами к врачу 1 раз в 2 нед (визит 1–2).
Оценивалась динамика симптомов АР (заложенность носа, чиханье, ринорея, стекание слизи по задней стенке глотки) и АК (отек век, зуд век, слезотечение, гиперемия век и конъюнктивы) до начала курса терапии и в период терапии. Контроль эффективности лечения проводился на 14-й день терапии (визит 1) и на 28-й день терапии (визит 2).
На каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) согласно протокола. Данные о пациентах были конфиденциальны. В ИРК указывались инициалы и номер. Участие в исследовании являлось добровольным. В соответствии с Хельсинской декларацией до включения в испытание больные давали свое устное и письменное информированное согласие согласно формы, прилагавшейся к протоколу. Дата подписания информированного согласия фиксировалась в ИРК.
В состав исследуемых включались пациенты мужского и женского пола, представившие письменное согласие на участие в данном исследовании и соответствующие следующим критериям: возраст от 18 до 65 лет; больные с историей круглогодичного (персистирующего) АР и/или АК не менее 2 лет; положительные кожные пробы с аллергенами домашней пыли, клещей Derm. Pteronissinus, Derm. farinae; клиническая картина обострения АР и/или АК на момент включения в исследование; полноценная контрацепция у женщин детородного возраста; способность к адекватному сотрудничеству в процессе исследования.
К участию в исследовании не допускались пациенты, имевшие хотя бы один из нижеперечисленных критериев: беременность; лактация; наличие инфекций дыхательных путей или придаточных пазух носа; сочетание воспалительного процесса век, конъюнктивы, роговицы, неаллергические формы конъюнктивитов; наличие анатомических аномалий носа, значительно нарушающих носовое дыхание; гиперчувствительность к любому из компонентов изучаемого препарата или производным пиперазина; хроническая почечная недостаточность; наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных существенно повлиять на результат исследования; параллельное применение препаратов, которые могли оказать влияние на динамику показателей, использующихся для оценки эффективности терапии (системные и топические глюкокортикостероиды, системные и топические антигистаминные, кромогликаты, системные деконгестанты и комбинированные препараты, в состав которых входят вышеперечисленные), меньше чем за 2 нед до начала исследования и во время исследования; участие в любом другом клиническом испытании в течение последних 3 мес.
После получения согласия больных на участие в испытании проводилось скрининговое обследование. При включении больного в исследование данные обследования отражались в ИРК.
Скрининг включал в себя регистрацию субъективных жалоб и анамнеза: перенесенные и сопутствующие системные, глазные и ЛОР-заболевания; принимаемые в данный момент препараты (системные и топические); лазерные и хирургические вмешательства на глазном яблоке, носовой перегородке, носовых ходах.
Демографические данные: пол, возраст (дата рождения), рост, вес.
Данные физикального обследования: артериальное давление; частота сердечных сокращений; оценка состояния кожных покровов; оценка состояния слизистых (конъюнктивы, ротовой полости); носовое дыхание; аускультативная картина.
Данные лабораторного обследования: клинический анализ крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ); общий анализ мочи (цвет, прозрачность, реакция, удельный вес, белок, глюкоза, мочевой осадок); биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин); ЭКГ.
В течение терапевтического периода оценка состояния больного проводилась на визитах 1–2.
Кроме того, во время терапии проводилась оценка переносимости исследуемого препарата на основании: субъективных жалоб больного; данных физикального исследования; данных лабораторного исследования.
Выполнение больным предписаний контролировалось лечащим врачом и врачом-исследователем.

Оценка эффективности терапии
Оценивалась динамика симптомов АР (заложенность носа, чиханье, ринорея, стекание слизи по задней стенке глотки) и АК (отек век, зуд век, слезотечение, гиперемия век и конъюнктивы) до начала курса лечения и в период терапии. Эти изменения оценивались по следующей шкале: 0 – отсутствие симптомов; 1 – легкие проявления; 2 – симптомы средней силы; 3 – выраженные проявления.
Параметры эффективности: уменьшение выраженности отека конъюнктивы; уменьшение зуда век; уменьшение заложенности носа; уменьшение ринореи.
Безопасность препарата оценивалась на основании субъективных жалоб пациента, данных физикального и лабораторного обследования, отсутствия побочных эффектов и осложнений.
Выявление нежелательных явлений.
Исследователи тщательно контролировали состояние каждого больного во время лечения. Оценивалась серьезность, интенсивность и связь нежелательных явлений с применением исследуемого препарата.
Выделяли нежелательные явления (НЯ), серьезные НЯ и неожиданные НЯ.
По связи НЯ и приема исследуемого препарата:

  •  высокая вероятная взаимосвязь,
  •  вероятная взаимосвязь,
  •  сомнительная взаимосвязь,
  •  отдаленная взаимосвязь,
  •  нет взаимосвязи,
  •  неподдающаяся оценке взаимосвязь.

По интенсивности нежелательных явлений выделялись НЯ легкой, средней и тяжелой степени.
Все НЯ регистрировались в ИРК на странице нежелательных явлений с указанием даты начала, прекращения, интенсивности, взаимосвязи с исследуемым препаратом, предпринятые меры и исход.

Результаты исследования и обсуждение
Диагноз персистирующего аллергического ринита был выставлен всем больным, принявшим участие в исследовании, на основании клинических проявлений, анамнеза заболевания, данных ранее проведенной аллергологической диагностики.
Демографические данные,
длительность заболевания
В исследование было включено 90 пациентов, обоего пола [30 мужчин (33,3%) и 60 женщин (66,6%)], страдающих персистирующим аллергическим ринитом и/или аллергическим конъюнктивитом, соответствующих критериям включения. У всех пациентов имелась сенсибилизация к бытовым аллергенам и эпидермальным аллергенам.
Средний возраст больных составил 38,1 ± 6 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 14,6 ± 3,2 года (от 2 до 49 лет). Все 90 человек закончили исследование, исключенных по каким-либо причинам не было; изменения в режиме терапии не зарегистрированы, дополнительных назначений не потребовалось.
При аллергологическом обследовании было выявлено наличие следующей сенсибилизации:
• домашняя пыль – 90 пациентов,
• клещи Derm. Pteronissinus и Derm. Farinae – 90 пациентов,
• аллергены животных – 60 пациентов,
• пыльца деревьев – 17 пациентов,
• пыльца злаковых трав – 18 пациентов,
• пыльца сложноцветных – 17 пациентов,
• пищевые аллергены (рыба) – 7 пациентов,
• лекарственная непереносимость антибиотиков – 5 пациентов,
• НПВС – 2 человека, новокаин – 1 человек,
• яд жалящих насекомых – 1 человек.
Сопутствующие аллергические заболевания:
• Атопическая бронхиальная астма – 21 человек
• Атопический дерматит – 5 человек
• Крапивница (вне обострения) – 6 человек
• Другой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или обострения не было выявлено ни у одного больного.
Оценка эффективности терапии
89 (98,9%) человек отметили уменьшение выраженности симптомов заболевания. Улучшение состояния отмечалось уже через 14 дней (на визите 1). При более длительной терапии (до 28 дней) положительная динамика, как правило, была более выраженной. Положительная динамика симптомов АК отмечена у всех 64 обследованных пациентов с этим диагнозом (100%). Положительная динамика симптомов АР констатирована у 87 (97,8%) из 89 обследованных с данной патологией пациентов. Отсутствие эффекта от проводимой терапии зарегистрировано у
1 (1,1%) пациентки, страдающей АР.

Оценка токсического
воздействия препарата
По результатам общеклинического обследования (анализ крови клинический, анализ мочи общий, биохимический анализ крови) каких-либо изменений, характеризующих токсическое действие препарата, не зарегистрировано.
Изменение ЭКГ. Каких-либо существенных изменений при исследовании ЭКГ у больных на фоне лечения левоцетиризином в течение 4 нед не зарегистрировано.
Оценка нежелательных явлений. На протяжении всего периода наблюдения НЯ были отмечены у 11 (12,2%) человек. В ходе исследования были зарегистрированы следующие НЯ: 6 (6,6%) человек отмечали сонливость, 2 (2,2%) – головную боль, 1 (1,1%) – слабость, 2 (2,2%) – сухость слизистых, 1 (1,1%) человек – тошноту. У 1 (1,1%) пациентки были отмечены симптомы депрессии (плаксивость, психоэмоциональное угнетение), но связь с началом приема препарата маловероятна. У 4 человек НЯ регистрировались в течение первых нескольких дней, и проходили в течение 1 нед приема препарата, у 7 человек НЯ регистрировались в течение всего периода приема препарата и прошли к концу 4-й недели. Степень выраженности НЯ была легкой, что не потребовало отмены приема препарата ни у одного пациента.
Все пациенты, включенные в исследование, закончили его. Исключенных из исследования по тем или иным причинам изменений режимов терапии не было.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 611
Предыдущая статьяБазисная терапия сахарного диабета типа 2
Следующая статьяЛечение средних отитов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир