Лечение средних отитов

Справочник поликлинического врача №03 2008 - Лечение средних отитов

Номера страниц в выпуске:60-64
Для цитированияСкрыть список
С.Я.Косяков, А.Г.Атанесян . Лечение средних отитов . Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 60-64

Введение
Острый средний отит (ОСО) – это остро развившееся воспаление слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидного отростка, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). ОСО почти всегда является осложнением инфекций верхних дыхательных путей. Заболевание длится не более 3 нед и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно, полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося, рецидивирующего ОСО или хронического среднего отита, которые могут привести к возникновению серьезных последствий и стойкому снижению слуха. Под "затянувшимся острым средним отитом" (ЗОСО) понимают симптомы и признаки воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после проведения одного или двух курсов антибактериальной терапии. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие 3 или более отдельных эпизодов ОСО за 6 мес или 4 эпизода и более за 12 мес. Для хронического гнойного среднего отита (ХГСО) характерно наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед или 1 мес. Обычно без адекватного лечения хронический отит характеризуется наличием гнойного отделяемого в течение месяцев и даже лет и приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применение антибактериальной терапии, хронический гнойный средний отит остается основной причиной нарушений слуха. Кроме того, данный процесс может сопровождаться такими серьезными инфекционными осложнениями, как мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов.

Диагностика
Диагностика ОСО основана на типичных жалобах, наличии в анамнезе предшествующего ринита или ОРВИ и данных инструментального исследования.
При отоскопии определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой язычком отечной слизистой оболочки (чаще при ЗОСО или РОСО).
Диагностика ХГСО также основывается на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов обследования. Отличительным признаком ХГСО является наличие стойкой перфорации барабанной перепонки.
Диагностические мероприятия при ХГСО хорошо известны и включают общий оториноларингологический осмотр с применением эндоскопии или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода, аудиологическое обследование, в том числе и тимпанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы, маневр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход, обязательное исследование флоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, фистульные пробы, компьютерную томографию (КТ) височных костей.

Лечение
Лечение ОСО может включать:

  •  топические осмотически активные и антибактериальные препараты (ушные капли);
  •  топические антибактериальные препараты в сочетании с кортикостероидами (ушные капли);
  •  анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты;
  •  топические и системные деконгестанты;
  •  антигистаминные препараты;
  •  туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы;
  •  системную антибактериальную терапию;
  •  миринготомию и шунтирование барабанной полости.


Препараты местного действия
Осмотически активные препараты местного действия (ушные капли). При неперфоративном ОСО ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственными каплями, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, являются капли Отипакс. Их назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли Отипакс содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. В перфоративной стадии можно применять ушные капли, не содержащие ототоксичные агенты: рифампицин, норфлоксацин и ципрофлоксацин.
Рифампицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо препарат снимает явления мирингита и оказывает выраженное антимикробное воздействие при попадании в барабанную полость. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, его можно применять как при наличии, так и при отсутствии перфорации барабанной перепонки, хотя в последнем случае препарат воздействует в основном на наружную поверхность барабанной перепонки, практически не попадая в основной очаг воспаления (барабанную полость). Однако следует помнить о возможности быстрого развития устойчивости к рифампицину.
Существует ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В+неомицин+лидокаин), Софрадекс (фрамицетин+грамицидин+дексаметазон), Дексона (неомицин+дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке. При ОСО эти препараты можно назначать в отдельных случаях в комбинации с другими средствами местного действия, но только после тщательного осмотра барабанной перепонки с использованием микроскопа и пневматической воронки, когда врач полностью уверен в отсутствие перфорации.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.

Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как в ряде контролируемых исследований их эффективное воздействие на течение болезни не подтвердилось. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО.

Топические деконгестанты
Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний – дисфункция слуховой трубы – развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами (длительность не более 5–7 дней). Продолжительное применение деконгестантов приводит к развитию медикаментозного ринита. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.

Системная антибактериальная терапия
Одним из основных и в то же время обсуждаемых методов лечения ОСО остается системная антибактериальная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам системной антибактериальной терапии. Кроме того, недостатками системной антибактериальной терапии являются возможность развития нежелательных явлений, образование устойчивых штаммов бактерий, создание бактериальной среды без эвакуации содержимого из барабанной полости, что приводит к развитию экссудативного среднего отита, фиброзным процессам и в результате к стойкому снижению слуха. Один из последних опубликованных метаанализов "Естественная история среднего отита без лечения" на основе опубликованных исследований по вопросу разрешения ОСО содержит следующие результаты: у 61% детей симптомы ОСО разрешались в течение 24 ч, у 80% – к 3-му дню без применения антибактериальных препаратов. Частота встречаемости гнойных осложнений не зависела от того, принимали пациенты антибактериальные препараты или нет, поэтому назначать системные антибактериальные препараты следует после периода выжидания в течение 2–3 дней при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения системной антибактериальной терапии, лечение антибактериальными препаратами снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение системной антибактериальной терапии во всех случаях ОСО у детей младше 2 лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибактериальных препаратов необходимо при ЗОСО и РОСО.
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах моракселла. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.
С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин, адекватная доза которого для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–3,5 г/сут, разделенная на 3 приема независимо от еды.
Если в течение 3 дней достаточного клинического эффекта не наблюдается, следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины – цефуроксима аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, можно назначить цефтриаксон (1 раз в сутки в течение 3 дней) или ампициллин/сульбактам (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых – 1,5–3,0 г/сут).
При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.
Макролиды при лечении ОСО не получили широкого распространения из-за низкой активности в отношении пенициллин-резистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда: в основном их назначают при аллергии к b-лактамным антибиотикам. В то же время такое мнение сформировалось при широком использовании азитромицина, быстром формировании к нему резистентности и ряде нежелательных явлений (торможение стадии разрешения при ОСО). Однако с появлением в арсенале врачей кларитромицина отношение к макролидам может измениться, так как в нескольких исследованиях показана их высокая эрадикационная активность в отношении типичных возбудителей, отсутствие формирования резистентности и при одинаковой эффективности с амоксициллином / клавуланатом лучшая переносимость (меньшая частота возникновения кишечных симптомов).
Сравнительные данные об эффективности разных антибактериальных препаратов при ОСО, ЗОСО и РОСО представлены в таблице.

Сроки антибактериальной терапии
В России стандартным считается 7-дневный курс лечения. Существует точка зрения, что и 5-дневный курс достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибактериальной терапии при ЗОСО и РОСО определяют индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней).
Лечение ХГСО
Консервативное лечение хронического среднего отита правомерно только в отношении хронического среднего отита с выделениями. Это может быть обострение ХГСО, мукозит (хронический экссудативный процесс). В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к разной степени фиброзным изменениям в среднем ухе. Если операция длительно откладывалась, последствия ХГСО способствуют утрате возможностей получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха (например, мезотимпанит). После ликвидации обострения проводят тимпанопластику или совмещают санирующий этап с тимпанопластикой.
Консервативное лечение при наличии холестеатомы, заключающееся в промывании полостей среднего уха, не всегда обоснованно, так как стимулирует рост эпидермиса и способствует распространению холестеатомы в более глубокие отделы.
Консервативное лечение ХГСО (предоперационную подготовку) проводят, как правило, на амбулаторном этапе. До момента госпитализации всем больным показаны следующие лечебные процедуры:

  1.  терапевтический маневр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход;
  2.  регулярный туалет уха с помощью промывания и подсушивания;
  3.  местная антибактериальная терапия.

Тщательный туалет уха с последующим промыванием физиологическим раствором или раствором антибактериального препарата сочетает в себе механическое удаление отделяемого во время промывания и местное воздействие антибактериального препарата на воспаленные ткани. Если в течение 2–3 дней лечения обострение не ликвидируется или появляются такие симптомы, как боль, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода или общемозговые симптомы, то необходимы неотложные хирургические меры.
Доказательным основанием для предлагаемого алгоритма консервативного лечения ХГСО явился системный анализ публикаций, касающихся методов консервативного лечения ХГСО, с 1966 по 1996 г. (J.Acuin и соавт., 2000) не имеющий аналогов.
В данный метаанализ отбирали рандомизированные исследования по эффективности лечения больных с обострениями ХГСО. Было отобрано 24 исследования, которые в общей сложности включили 1660 пациентов.
Основные результаты метаанализа заключались в следующем:

  •  местное лечение антибактериальными препаратами или антисептиками, сопровождающееся тщательным туалетом, более эффективно устраняет оторею, чем только туалет уха (без лечения);
  •  топическое лечение антибактериальными препаратами или антисептиками более эффективно, чем системная антибактериальная терапия;
  •  комбинированная топическая и системная антибактериальная терапия не является более эффективной, чем только топическая антибактериальная терапия;
  •  топическое применение хинолонов более эффективно, чем других антибактериальных препаратов.

Даже сухое ухо с перфорацией барабанной перепонки представляет собой хирургическое поле, в асептике которого мы не можем быть уверены. Вне зависимости от наличия или отсутствия гноетечения, у 20% больных выявляют изолированные патогены, слабо реагирующие на обычную системную антибактериальную терапию. Именно поэтому такие операции относятся к "условно-обсемененным" и требуют предоперационной подготовки и периоперационной антибиотикопрофилактики.
При ХГСО, как и в перфоративной стадии ОСО, возможно введение в барабанную полость только тех ушных капель, которые не содержат ототоксичных агентов.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 613
Предыдущая статьяЛечение персистирующего аллергического ринита
Следующая статьяОстрые инфекционно-воспалительные болезни глотки: новые возможности топической терапии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир