Пробиотики в практике врача-терапевта

Справочник поликлинического врача №03 2008 - Пробиотики в практике врача-терапевта

Номера страниц в выпуске:8-12
Для цитированияСкрыть список
М.А. Ливзан, М.Б. Костенко . Пробиотики в практике врача-терапевта . Справочник поликлинического врача. 2008; 03: 8-12

Внимание исследователей и практических врачей к проблеме нарушения микробиоценоза кишечника и методам его коррекции не ослабевает на протяжении многих десятилетий. Еще в начале прошлого века наш соотечественник И.И. Мечников, удостоенный в 1908 г. Нобелевской премии «За труды по иммунитету», считал причиной многих заболеваний изменение состава кишечной микрофлоры. Мечников продемонстрировал благоприятное влияние лактобактерий на микробиоценоз, усвоение лактозы, а также двигательную активность пищеварительного тракта, что послужило началом в 1920–1930 гг. применения культуры Lactobacillus acidophilus в форме ацидофильного молока для лечения заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся запорами. Сегодня фармацевтический рынок предлагает практическому врачу широкий спектр лекарственных средств, способствующих нормализации микробиоценоза толстой кишки. В свою очередь врач первичного звена – терапевт, врач общей семейной практики, должен не только систематизировать эту информацию, но и с наибольшей пользой для пациента ее применить.
Все средства, положительно влияющие на состав кишечной микрофлоры, можно разделить на пробиотики, пребиотики и синбиотики. 


Пробиотики
Пробиотики представляют собой гетерогенную группу непатогенных бактерий. В соответствии с определением рабочей группы ВОЗ к ним относят живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.
Препараты, входящие в группу пробиотиков, должны соответствовать следующим требованиям:
• Здоровая микрофлора человека
• Высокая жизнеспособность и биологическая активность
• Антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре
• Устойчивость к физико-химическим факторам (кислотность, осмотический шок, температура, действие желчных кислот и т.п.)
• Антибиотикоустойчивость
• Наличие в препарате симбиотных штаммов
В ходе Международного конгресса гастроэнтерологов (Монреаль, 2005 г.) было дано определение пробиотиков как препаратов на основе кишечных комменсалов, способных осуществлять биологический контроль в организме и обладающих регуляторными, триггерными свойствами. Такой биологический потенциал пробиотиков объясняется многочисленными метаболическими эффектами энтеральной микрофлоры, включая синтез витаминов В и К, короткоцепочечных жирных кислот, инактивацию пищевых канцерогенов, бактериальную ферментацию некоторых лекарственных препаратов, синтез сигнальных молекул и др.
К пробиотикам относят такие препараты, как Линекс, Энтерол, Бактисубтил, Бифидум-бактерин, Бактобактерин и др. Пробиотики подразделяются по количеству входящих в состав препарата культур на монокомпонентные (Бифидум-бактерин, Энтерол, Бактисубтил и т.д.) и поликомпонентные (Линекс), а также по свойству пробиотической культуры на самоэлиминирующиеся антагонисты (Энтерол, Бактисубтил) и на бифидосодержащие, лактосодержащие и колисодержащие. Например, препарат Линекс относится к поликомпонентным бифидо- и лактосодержащим пробиотикам, так как в его состав входят три микроорганизма Bifidobacterium infantis, Lactoba-
cillus acidophilus и Enterococcus faecium. Комбинированные пробиотики отличаются большей эффективностью в сравнении с монокомпонентными: лактобактерии и энтерококк преимущественно колонизируют тонкую кишку, а бифидобактерии – толстую, поэтому пробиотические культуры наиболее физиологично поддерживают колонизационную резистентность и способствуют выполнению функций индигенной кишечной микрофлоры.
Исследования эффектов пробиотической терапии, выполненные в последние годы, свидетельствуют о повышении колонизационной резистентности, протективном влиянии пробиотических культур в отношении эпителиального барьера, секреции цитокинов и иммуноглобулина А с секреторным компонентом. Помимо этого, имеются данные и о стимулирующем влиянии пробиотической микрофлоры в отношении не только местного, но и системного иммунного ответа. Вместе с тем результаты, полученные в этих исследованиях, нельзя экстраполировать в отношении всех пробиотиков, поскольку они были получены в отношении конкретного паробиотического штамма бактерий. Лечебный эффект пробиотиков объясняется и тем, что микроорганизмы, входящие в их состав,  создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов за счет продукции молочной кислоты, бактериоцинов; участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, В6, В12, Н (биотина), РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты; создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D (за счет выработки молочной кислоты и снижения рН); лактобациллы и энтерококк в тонкой кишке осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности); выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока); бифидум-бактерии в толстой кишке расщепляют невсосавшиеся компоненты пищи (углеводы и белки); участвуют в метаболизме билирубина и желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).


Пребиотики
Пребиотики представляют собой стабилизаторы среды обитания и стимуляторы роста нормальной микрофлоры. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством – стимулирововать рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К пребиотикам относят лактулозу, глюкозу, протеины, камедь, аминокислоты, витамины и минералы, каолин, пищевые волокна, дрожжи. Лактулоза – синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана b-гликозидной связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде (лишь около 0,25–2% всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке) и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики Лактулоза способствует нормализации стула у пациентов с хроническими запорами и может назначаться длительно.

Синбиотики
Комбинированные средства, сочетающие в себе как про-, так и пребиотический компоненты, относят к синбиотикам.

Показания к назначению пробиотиков
Показания к назначению пробиотиков достаточно обширны (Б.А. Шендеров, 2002): заболевания, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori, хронические диффузные заболевания печени, синдром раздраженного кишечника, синдром диареи, синдром запора, лечение и профилактика антибиотикоассоциированной диареи, гельминтозы, вагиноз, кольпит, эндоцервицит и другие урогенитальные заболевания, дерматоаллергозы, недоношенные и новорожденные дети групп риска.
Практическому врачу следует помнить, что средства, влияющие на микробиоценоз, являются препаратами, и их назначение должно быть обосновано конкретными показаниями, разработанными в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах.
 
Международными экспертами показания к назначению пробиотиков   разработаны с учетом уровня доказанности данных. Многие из них ориентированы на специалиста (гастроэнтеролога, уролога, акушера-гинеколога), но основные показания к терапии пробиотиками входят в круг непосредственного внимания врача-терапевта. 


Профилактика и лечение антибиотико-ассоциированной диареи (уровень доказанности А)
Под антибиотикоассоциированной диареей понимают три или более эпизода неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развиваюшихся на фоне, а также в течение 2 мес от окончания антибактериальной терапии. Частота развития антибиотикоассоциированной диареи составляет: 10–25% – при назначении амоксициллина/клавуланата; 15–20% – при назначении цефиксима; 5–10% – при назначении ампициллина или клиндамицина; 2–5% – при назначении цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов; 1–2% – при назначении фторхинолонов; менее 1% – при назначении триметоприма – сульфаметоксазола. В качестве причин развития антибиотикоассоциированной диареи в развитых странах лидируют производные пенициллина и цефалоспорины, что обусловлено их широким применением. Диарея чаще возникает при пероральном назначении антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном и даже трансвагинальном применении. Вероятность развития диареи определяется не только антибактериальным препаратом, но и состоянием макроорганизма. Врачу первичного звена крайне важно выделить группу риска по развитию антибиотикоассоциированной диареи для своевременной профилактики этого грозного расстройства назначением эффективных и безопасных пробиотиков. В эту группу входят лица пожилого возраста, с иммунодефицитом, с сопутствующей терапией глюкокортикоидами/цитостатиками, а также с заболеваниями эндокринной сферы. Основной причиной развития антибиотико-ассоциированной диареи является избыточный рост условно-патогенной флоры, устойчивой к назначенному антибактериальному средству (Сlostridium difficile, Сandida, Clostridium perfringes, Klebsiella oxytoca). Помимо этого, к причинам формирования антибиотикоассоциированной диареи относятся аллергические и токсические эффекты антибактериальных средств и нарушение кишечной моторики.
Во всех исследованиях, выполненных в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, профилактический эффект пробиотиков, содержащих культуры Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, оказался выше плацебо. Наиболее эффективными в лечении и профилактике антибиотикоассоциированной диареи являются поликомпонентные пробиотики, содержащие культуры с резистентностью к наиболее часто назначаемым антибиотикам. Важным преимуществом является и наличие кислотоустойчивой оболочки, что делает препарат наиболее эффективным и безопасным.
Рассмотрим клинический пример. На терапевтическом приеме больная сахарным диабетом, нуждающаяся в антибактериальной терапии амоксициллином. Следует ли рекомендовать пробиотик в качестве препарата сопровождения? Да, поскольку наличие сахарного диабета свидетельствует о более высоком риске антибиотикоассоциированной диареи. Одним из препаратов выбора в этой ситуации является Линекс, который назначается по 1–2 капсулы 3 раза в день с первого дня антибактериальной терапии на 14 дней. Какие свойства делают Линекс препаратом выбора? Это поликомпонентный пробиотик, в составе которого присутствуют культуры, устойчивые к назначаемому антибиотику, имеет кислотоустойчивую капсулу, без риска лекарственных взаимодействий и лишен побочных эффектов. 


Пробиотики в лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori HP (эффективность с уровнем доказанности данных С)
Побочные действия, возникающие при лечении схемами эрадикационной терапии, наблюдаются менее чем у 20% пациентов, и крайне редко требуется отменять лечение в связи с их развитием. Связаны они прежде всего с антибиотиками, входящими в схему лечения, и хорошо известны. При этом развитие синдрома кишечной диспепсии является одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов эрадикационной терапии, встречающихся как на фоне лечения, так и в ранний постэрадикационный период. Проведение антихеликобактерной терапии может сопровождаться изменением в составе микробиоценоза толстой кишки. В результате приема антибактериальных препаратов – компонентов схемы эрадикации, происходит угнетение роста индигенной микрофлоры толстой кишки. На этом фоне возможен избыточный рост
E. coli с измененными ферментативными свойствами, а также условно-патогенных бактерий – Acinetobacter, Citrobacter, Clostridia perf. и т.п. Выявление группы пациентов с наличием прогностических признаков неблагоприятного течения раннего постэрадикационного периода в отношении развития синдрома кишечной диспепсии [длительность НР-ассоциированного заболевания более 10 лет, проведение эрадикационной терапии препаратами второй линии, указание в анамнезе на проведение антибактериальной терапии (вне связи с основным заболеванием в течение ближайших 6 мес), а также факторы риска антибиотикоассоциированной диареи] позволяет оптимизировать медикаментозное лечение за счет включения пробиотика в качестве препарата сопровождения. В целом ряде исследований было показано, что добавление пробиотиков к стандартным схемам антихеликобактерной терапии незначительно улучшало частоту эрадикации НР, но, помимо этого, существенно снижало частоту побочных эффектов и повышало приверженность пациентов к лечению. Помимо протективного действия в отношении развития синдрома кишечной диспепсии, пробиотики обладают и аддитивным действием с препаратами эрадикационной схемы. Культура или препараты, изготовленные из культур лактобацилл и ряда других микроорганизмов, населяющих пищеварительный тракт человека, могут подавлять жизнедеятельность НР, пробиотики могут предупреждать адгезию НР к мембранам клеток и размножение НР. 


Пробиотики в лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника (эффективность с уровнем доказанности данных С)
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. Частота обращений в связи с симптомами СРК пациентов в возрасте до 45 лет на терапевтическом приеме может достигать 20–30%.
В финальном документе Римского консенсуса III результаты назначения пробиотиков пациентам с СРК оценены как «обнадеживающие». Прием пробиотиков, содержащих Bifidobacterium infantis, сопровождался нормализацией цитокинового профиля пациентов с постинфекционным СРК. Тем не менее вне зависимости от ведущего пускового механизма заболевания назначение пробиотиков (Lactobacillus sporogenes, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus thermophilus, Bifido-bacterium infantis) приводит к повышению эффективности терапии пациентов с СРК: в редукции абдоминальной боли на 62%, в купировании запора на 58%, в купировании диареи на 33%. Последними работами продемонстрировано и достоверное уменьшение количества (с 2,4±1,3 до 1,6±1,6; р=0,044) и длительности эпизодов абдоминальной боли (с 1,7±1,3 до 1,0±1,0; p=0,038). Таким образом, пробиотики сегодня занимают нишу одного из направлений в курации пациента с СРК наряду со средствами, нормализующими тонус кишечной стенки и психотерапевтической коррекции.

Дополнительные сведения
Сегодня известно, что терапия про-, пре- и синбиотиками, влияя на процессы воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, трофику и темпы клеточного обновления, имеет существенное значение в профилактике колоректального рака. Пробиотики нашли свою нишу в курации пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями тонкой кишки, аллергозами. Каждое из этих показаний имеет и свой уровень доказанности данных и перечень наиболее эффективных пробиотических культур. Таким образом, представленная сегодня информация отражает современные подходы к назначению пробиотиков с максимальной эффективностью и безопасностью для пациента, а также позволяет увидеть перспективы дальнейшего расширения применения этого перспективного класса препаратов.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 766
Предыдущая статьяПомощь при неосложненном гипертоническом кризе в поликлинике
Следующая статьяЭтиопатогенетические принципы лечения хронической боли

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир