Гиперпаратиреоз - «парад масок»

Справочник поликлинического врача №03 2010 - Гиперпаратиреоз - «парад масок»

Для цитированияСкрыть список
В.Д.Забелина. Гиперпаратиреоз - «парад масок». Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 


Тысячи путей ведут к заблуждениям, к истине - только один
Жан-Жак Руссо
Гиперпаратиреоз (ГРПТ) - клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного гормона (паратгормон - ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ), ПТГ-индуцированной костной резорбцией и нарушениями обмена кальция и фосфора.
Известно, что в организме человека в зависимости от роста и веса индивида содержится около 1000-1200 г кальция. В костной ткани находится примерно 99% этого количества, и только 1% от общего количества кальция содержится в растворенном виде (в том числе в крови). Размах колебаний уровня общего кальция в плазме крови ограничен очень узким «коридором» -2,2-2,75 ммоль/л, а ионизированного кальция, составляющего примерно 45% от общего кальция, - 0,9-1,1 ммоль/л (1,2 - по данным некоторых лабораторий). Кальций играет огромную роль в поддержании гемостаза, в формировании скелета, ткани зубов, является вторичным мессенджером для ряда гормонов, в том числе центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поддержание постоянного уровня кальция крови является очень важной задачей регулирующих систем. ПТГ вместе с витамином D и кальцитонином (гормон, продуцируемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы) являются основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена в организме. Но кроме них в этом процессе участвуют соматотропный гормон, половые гормоны, катехоламины, цитокины (интерлейкины 1, 2, 6, фактор некроза опухолей, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2), паратподобные пептиды.
Впервые характерные изменения скелета с множественными переломами как «фиброзно-кистозный остеит» были описаны Ф.Реклингаузеном в 1981 г. (болезнь Реклингаузена), хотя сам он не связал их с поражением ОЩЖ. Связь между опухолью ОЩЖ и этими изменениями предположил МАшкенази в 1904 г. В 1915 г. для лечения первичного гиперпаратиреоза было предложено удаление аденомы околощитовидных желез, и в 1925 г. в Вене впервые было проведено 1-е успешное хирургическое вмешательство хирургом Ф.Манделем. Ранее считалось, что ГРПТ -чрезвычайно редкое заболевание, однако в настоящий момент понятно, что это не так. Распространенность заболевания составляет 1:1000, увеличивается с возрастом, причем женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин, а в постменопаузе - в 5 раз чаще. По результатам скрининга в США и Западной Европе первичный ГРПТ диагностируется у 0,05-0,1% амбулаторных или стационарных больных. В США этой патологией страдают 1 из 500 женщин и 1 из 2000 мужчин старше 40 лет. Среди всех эндокринных заболеваний ГРПТ занимает «почетное» 3-е место, после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, но есть мнение, что до 90% случаев заболеваний ГРПТ не диагностируется. Это может быть связано с множеством клинических «масок» заболевания и с невысокой осведомленностью как врачей общего профиля, так и урологов, гастроэнтерологов, кардиологов, психоневрологов о течении ГПРТ. При запоздалой диагностике и несвоевременном лечении ГРПТ быстро прогрессирует, появляется многообразная и выраженная симптоматика, приводящая к стойкой инвалидизации пациента, а в ряде случаев - необоснованным оперативным вмешательствам. Эти факты должны заставлять вести активный поиск заболевания не только специалистов-эндокринологов, но и врачей смежных специальностей.

Физиология паращитовидных желез

Паратгормон образуется в главных клетках ОЩЖ, их как правило 4, но может быть и другое количество, верхняя пара желез обычно прилежит к задней стенке щитовидной железы, а нижняя - частично эктопирована в ткань щитовидной железы. Редко, но встречается эктопия ОЩЖ в область средостения, трахеобронхиальной борозды, тимус и даже в область аортопульмонального окна, что создает серьезные трудности топической диагностики и хирургического вмешательства, если там расположена аденома паращитовидной железы. Синтезируется ПТГ в виде предшественника (препроПТГ), содержащего 115 аминокислотных остатков, который в ходе процессинга (через проПТГ) превращается в зрелый ПТГ, состоящий из 84 аминокислот. Зрелый ПРГ и его N-концевой фрагмент (содержащит по крайней мере 26 первых аминокислот) обладают гормональной активностью, так как связываются с рецепторами на клетках-мишенях. Скорость секреции ПТГ прежде всего зависит от концентрации кальция в сыворотке, и даже незначительное снижение уровня кальция стимулирует его секрецию, приводя к поминутному выбросу гормона в кровь. При повышении концентрации циркулирующих ионов кальция секреция ПТГ подавляется. Осуществляется это влияние через расположенные на поверхности клеток ОЩЖ рецепторы к ионизированному кальцию (CaSR), которые реагируют на изменение потенциала клеточных мембран при малейших его колебаниях.
Рецептор CaSR был впервые выделен из ОЩЖ крупного рогатого скота в 1993 г. и примечателен тем, что роль природного лиганда в нем исполняет ион, а не пептидный гормон, полипептид или внеклеточное органическое вещество, как в других рецепторах. Рецептор состоит из 1078 аминокислотных остатков, связан с G-белком и встроен в мембраны клеток ОЩЖ и клеток почечных канальцев. В почках кальций через этот рецептор ингибирует активность апикальных калиевых каналов, приводя к уменьшению транспорта ионов кальция и магния. ПТГ через свои рецепторы в почках стимулирует накопление циклического аденозинмонофосфата и увеличивает активность транспорта магния и кальция. Повышение концентрации магния сыворотки также подавляет секрецию ПТГ, что также участвует в поддержании гомеостаза кальция в плазме.
При повышении чувствительности CaSR к кальцию возникает гиперкальцемия и гипокальциурия из-за повышения синтеза ПТГ, который не соответствует уровню кальция сыворотки крови, и независимого от ПТГ роста реабсорбции кальция в почечных канальцах.
Тканями-мишенями для ПТГ являются кости и почки, рецепторы к ПТГ обнаружены и в других тканях. Рецепторы ПТГ присутствуют на остеобластах и остеоцитах, но их нет на остекластах. Однако при повышении уровня ПТГ происходит активизация резорбции кости остеокластами опосредованно: под влиянием гормона остеобласты усиленно секретируют инсулиноподобный фактор роста-1, интерлейкины и некоторые другие цитокины, а эти вещества активируют остеокласты. Действие остеокластов приводит к резорбции кости уже через 30-60 мин после усиления секреции ПТГ, и наблюдается возрастание уровня кальция в крови. ПТГ стимулирует продукцию компонентов органического матрикса остеобластами, и именно поэтому кратковременные периодические его введения могут давать анаболический эффект с преобладанием образования костной ткани над ее резорбцией (на этом основано действие препарата терипаратида при остеопорозе и переломах костей). В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция из первичной мочи в дистальных извитых канальцах и уменьшает канальцевую реабсорбцию фосфатов. Это приводит к снижению экскреции кальция с мочой и снижению уровня фосфатов крови. ПТГ усиливает активность фермента 1-гидроксилазы, что стимулирует синтез активной формы витамина D - 1,25(ОН)2D3 из неактивного 25(ОНГ^3 в проксимальных извитых канальцах почек. Витамин 1,25(ОН)2D3 усиливает всасывание кальция в тонкой кишке, что тоже ведет к увеличению уровня кальция к крови.
Необходимо напомнить, что в 5% случаев первичный ГРПТ входит в состав синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН): МЭН 1 (ГРПТ + опухоли аденогипофиза + опухоли из островковых клеток + опухоли надпочечников + заболевания щитовидной железы) и МЭН 2а (медуллярный рак щитовидной железы + феохромоцитома + ГРПТ). Медуллярный рак протекает очень злокачественно. Это диктует необходимость тщательного прицельного обследования больного на наличие этих эндокринных новообразований.
Как и большинство эндокринных заболеваний, ГРПТ делится на несколько видов (табл. 1).
15-t1.jpg

Первичный ГРПТ

Патогенез

Недавно было установлено, что при первичном ГРПТ имеет место мутация гена, кодирующего транспорт кальция в клетки паращитовидной железы (транспортного переносчика), что приводит к очень активной секреции ПТГ. Установлено, что СaSR-ген, расположенный на 3-й хромосоме, при повышении внеклеточного кальция блокирует экспрессию генов ПТГ и ключевого фермента его активации и влияет на стабильность мРНК препроПТГ. В тканях аденом и гиперплазированных ОЩЖ гистохимическими методами обнаруживается уменьшение на 30-70% (и даже более) количества СaSR, причем это выявлено и при вторичном ГРПТ. Эти изменения так же, как и уменьшение количества рецепторов витамина D в ткани ОЩЖ, могут участвовать в нарушениях регуляции клеточного цикла главных клеток ОЩЖ и их моноклонального роста в здоровой ткани железы. Аденома паращитовидной железы - это, по сути, клон мутировавших клеток, которые секретируют неадекватно большие количества ПТГ, что приводит к гиперкальциемии и обусловливает клиническую картину заболевания. Увеличение объема ОЩЖ дает возможность значительно усилить синтез и секрецию ПТГ в ответ на соответствующие стимулы.

Клиническая картина

Клинические проявления ГРПТ обусловлены синдромом гиперкальциемии. Он очень разнороден по симптомам, что затрудняет распознавание, и включает сонливость, мышечную слабость, депрессию, скованность движений («как в воде»), раздражительность, затруднение при подъемах по лестнице и входе в транспорт, полиурию, жажду (инсипидарный синдром), потерю аппетита, прогрессирующее похудание, запоры и тяжесть в эпигастрии, тошноту и рвоту. Эти симптомы могут быть ошибочно приняты за признаки сахарного или несахарного диабета, онкопатологии, панкреатита, эндогенной депрессии и направить диагностический поиск врача в неверную сторону.
Псевдогиперкальциемия - повышение уровня общего кальция крови за счет гиперальбуминемии (дегидратация или миеломная болезнь), но уровень ионизированного кальция крови остается нормальным.
Большинством специалистов выделяется несколько основных клинических форм первичного ГРПТ.
1. Костная:
-    остеопоротическая;
-    педжетоидная;
-    фиброзно-кистозный остеит.
2.    Висцеропатическая:
-    почечная (нефролитиаз);
-    желудочно-кишечная;
-    сердечно-сосудистая;
-    нервно-психическая.
3.    Бессимптомная (до 50% всех случаев!).
Эти формы выделены по основным, преобладающим симпто-мокомплексам, но в клинической практике могут быть и смешанные варианты.
Костная форма первичного ГРПТ наиболее известна практикующим врачам. Она характеризуется поражением как губчатой, так и кортикальной кости с клиновидной деформацией позвонков, компрессионными и даже линейными переломами позвонков (патологические переломы в 41,4%), О- или Х-образной деформацией конечностей. При длительно и тяжело текущем заболевании возможно снижение роста на 6-8 см, пропорции тела могут изменяться с относительным удлинением верхних конечностей (в положении стоя кисти рук могут достигать уровня коленных суставов!). Изменение осанки и деформации костей у пожилых людей редко служат поводом для их обращения к врачу (однако периодически приходится слышать от пациента, что «рост стоптался»), но выходят на первый план в педиатрической практике. Больных могут беспокоить боли в разных костях скелета (87,9%), боли в крупных суставах конечностей (72,4%) - коленных, тазобедренных, голеностопных, причем с миграцией болей из одного сустава в другой, при отсутствии внешних признаков их поражения. Боли усиливаются после физических нагрузок и при длительном пребывании стоя и сидя, облегчаются или исчезают в положении лежа, интенсивность их может быть неодинаковой как у нескольких пациентов, так и у одного больного в разные периоды заболевания. Так называемые «бурые» опухоли (15,5%) выглядят как очаги локального вздутия кости и выявляются в зонах, доступных пальпации и осмотру, - в большеберцовых костях по передней поверхности голеней, в ребрах, ключицах, нижней и верхней челюстях, в своде черепа. Их появление и увеличение может сопровождаться болью, гиперемией, повышением местной температуры. Характерны периоды ремиссий с уменьшением размеров вздутия и стиханием болей. Основой служат очаги замещения костной ткани на фиброзную с большим количеством остеокластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином. Такая гистологическая картина очень схожа с истинными гиганток-леточными опухолями, и при нераспознанном первичном ГРПТ больные нередко подвергаются необоснованным операциям. После этих операций появляются аналогичные изменения в других костных структурах, что может расцениваться лечащими врачами как метастазирование или рецидив, и больной вновь оказывается на операционном столе. Однако при нормализации уровня ПТГ «бурые» опухоли, так же как и остеопоротические изменения кости, быстро претерпевают обратное развитие с восстановлением нормальной структуры.
На рентгенограммах могут быть характерные изменения: субпериостальная костная резорбция по лучевой стороне средней и дистальной фаланг и дистальных краев ключиц, кортикальная кость по типу «пчелиных сот». На рентгенограммах черепа может обнаруживаться пестрая картина - «перец с солью» по типу эпулид («дырки» в костях черепа), при слабом поколачивании по черепу можно отметить резонирующий звонкий звук («арбузный»). Очень специфичен остеопороз лучевых костей, определяемый при рентгеновской денситометрии. В настоящий период при первичном ГРПТ чаще всего фиксируют диффузное поражение костей - остеопороз или остеопения поясничного отдела позвоночника и бедренных костей, которое трудно отличить от постменопаузального или сенильного остеопороза, поэтому с целью дифференциальной диагностики рекомендуется определение ПТГ крови у всех пациентов при первичном обнаружении остеопороза.
15-t1.jpg
15-t2.jpg
15-t3.jpg
Почечная форма является наиболее частым проявлением первичного ГРПТ (40-50%) и характеризуется упорно текущим, рецидивирующим уролитиазом (до 80%), в том числе с самопроизвольным отхождением или удалением камней, одно- или двусторонним (до 50%). Камни могут располагаться в мочевом пузыре, почечных лоханках, быть множественными (30-40%), коралловидные камни встречаются реже (21%). Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, что диктует необходимость тщательного обследования молодых больных. Образование камней связано с выпадением фосфата кальция, а не цитрата кальция, что ухудшает их растворимость и выведение. Клинически пациентов беспокоят приступы почечных колик (до 82%) или камневыделения, что является характерным. Нередко пациенты подвергаются оперативному лечению по поводу мочекаменной болезни, в том числе и с удалением почки. Трагедией является то, что быстро возникают рецидивы камнеобразования в единственной почке. Поэтому обследование таких пациентов у эндокринолога очень желательно. Течение уролитиаза может сопровождаться развитием гидронефроза, инфицированием мочевыводящих путей с соответствующей клинической картиной. Кроме того, избыток кальция может накапливаться в самой паренхиме почек, приводя к папиллярному некрозу ткани почек, острой почечной недостаточности.
Желудочно-кишечная форма сопровождается развитием пептических язв желудка, которые упорно рецидивируют, трудно поддаются лечению по традиционным схемам, часто осложняются кровотечениями. Диагноз ГРПТ может быть заподозрен при пенетрации язвы. ПТГ стимулирует повышение уровня ионизированного и общего кальция плазмы, вторичных мессенджеров для гормонов ЖКТ, что приводит к избыточной секреции пепсина и соляной кислоты. Поэтому при несвоевременной, запоздалой диагностике ГРПТ пациент обречен на длительные эпизоды обострений язв и эрозий ЖКТ, с проведением малоэффективных хирургических вмешательств. Избыток кальция подавляет моторику ЖКТ, поэтому основной жалобой могут быть резко выраженные запоры. Анорексигенное действие избытка кальция осуществляется на гипоталамическом уровне - подавляется работа центра аппетита. Боли в эпигастрии, плохой аппетит, запоры закономерно приводят к прогрессирующему похуданию. Эта «маска» наиболее часто заставляет подозревать онкологические заболевания, что может значительно затянуть установление диагноза.
Сердечно-сосудистая форма стала привлекать все большее внимание в последние годы. Избыточное накопление кальция в межклеточном пространстве и клетках миокарда приводит к развитию некрозов и появлению болей, схожих со стенокардией, хотя и не связанных с сосудистыми изменениями. Избыточные количества кальция могут провоцировать развитие аритмий, не купируемых обычными антиаритмическими средствами, но только большими дозами блокаторов кальциевых каналов. Могут наблюдаться A-V-блокады, укорочения интервала QT и удлинение PQ, диастолическая дисфункция желудочков сердца. Гиперкальциемия приводит к накоплению избыточного количества кальция в сосудистых стенках, ригидности сосудистой стенки, ее ломкости, хрупкости, легкому образованию кровоизлияний в мышцах даже при микротравмах. Кальцинированные сосуды сердца могут выглядеть на рентгеновских снимках как ангиограммы - настолько хорошо визуализируются коронарные артерии. Кальцинации могут подвергаться и клапаны сердца. Неоднократно отмечалась ассоциация ГРПТ с артериальной гипертензией, особенно диастолической. Частично это может быть связано с петрификацией сосудов, но полностью механизм развития артериальной гипертензии при этой патологии не ясен. Перечисленные изменения наблюдаются даже у лиц с бессимптомным и минимальным течением первичного ГРПТ: больные могут первично обращаться к кардиологам и терапевтам, длительно и не вполне успешно лечиться по поводу аритмии, ишемической болезни сердца и т.д. Все это диктует проведение скрининга ГРПТ у данной категории пациентов.
Следует остановиться на кожных проявлениях ГРПТ: больных может беспокоить зуд кожи, раздражение бывает труднопереносимым, вплоть до расчесов, кожа шелушится, собирается в складки, которые трудно расправить. Волосы становятся хрупкими, ломкими, секутся и истончаются, может возникать «ранняя» седина. Такие жалобы нередко приводят пациента первично к дерматологу, и путь к правильному диагнозу может быть не прост.
Большую трудность для клиницистов представляет бессимптомная форма ГРПТ, поскольку, хотя в биохимических анализах фиксируются гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ, по определению нет каких-то клинических проявлений. На нее приходится почти 1/2 всех случаев заболевания. Чаще такая форма диагностируется у пожилых людей и протекает с невысокой гиперкальциемией. Возможность диагноза этой формы связана с более широким скринингом уровня кальция крови за последние 20-25 лет, но до сих пор не ясно, как долго форма заболевания может оставаться бессимптомной и каков риск перехода ее в клинически очерченное страдание. Кроме того, у пациентов, тем более у пожилых людей, может быть масса неспецифических симптомов (утомляемость, слабость, вялость, депрессивность, раздражительность, неопределенные мышечные боли и др.), которые могут трактоваться также и как проявления синдрома гиперкальциемии.

Гиперкальциемический криз

Это ургентное состояние, которое является следствием длительной тяжелой гиперкальциемии (обычно более 3,5 ммоль/л), летальность достигает 57-60%. Как правило, оно развивается у больных с длительным анамнезом и провоцируется длительной иммобилизацией, переломами, инфекционными заболеваниями, беременностью, приемом антацидов. Уровень ПТГ при ГРПТ обычно превышает норму в 5-10 раз. Однако чаще всего криз развивается при гиперкальциемии опухолевого генеза и после купирования криза обязателен онкопоиск. Криз характеризуется внезапным развитием судорог, тошноты, неукротимой рвоты, острой боли в животе, боли в мышцах и суставах, спутанностью сознания вплоть до ступора и комы (40%), высокой лихорадкой. Возникновение у пациента с ГРПТ тошноты и повторяющейся рвоты всегда является очень тревожным симптомом, знаком значительного подъема кальция в крови и угрозы развития гиперкальциемического криза.

Диагностика первичного ГРПТ

Для первичного ГРПТ характерно повышение кальция крови, гипофосфатемия, повышение щелочной фосфатазы гипер- или нормокальциурия, гиперфосфатурия, повышение уровня ПТГ в крови. Но у части больных с ГРПТ отмечается нормальный уровень кальция крови, что может быть связано с почечной недостаточностью, нарушением всасывания кальция в кишечнике, авитаминозом D и транзиторной нормокальциемией на ранних стадиях развития ГРПТ.
Рекомендованный ведущими специалистами алгоритм и объем обследования для больного с подозрением на ГРПТ:
  1. Оценка анамнеза (обратить внимание на наличие мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, переломы, нарушения ритма сердца, непереносимость молочных продуктов) и жалоб (обратить внимание на проявления синдрома гиперкальциемии, частоту переломов, диарею).
  2. Осмотр (деформации скелета, «килевидная» грудная клетка, «утиная» походка, разрастание костной ткани, кальцинаты мягких тканей). 
  3. Биохимический анализ крови: кальций общий и ионизированный, фосфор, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, глюкоза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин. 
  4. Двукратное определение ПТГ в крови натощак. 
  5. Анализ крови общий, общий анализ мочи. 
  6. Анализ кальций/креатинин в утренней порции мочи (оценка уровня суточной экскреции кальция по отношению кальция к креатинину, равное 1,1:1). 
  7. Суточная экскреция кальция с мочой (желательно как альтернатива п. 6). 
  8. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ОЩЖ и щитовидной железы. 
  9. УЗИ почек. 
  10. Рентген грудной клетки. 
  11. Денситометрия 3 отделов скелета (поясничный отдел позвоночника, бедренная кость, лучевая кость - остеопороз лучевой кости характерен для ГРПТ). 
  12. Рентген тазобедренных суставов во фронтальной и боковой проекциях. 
  13. Рентген поясничного и грудного отдела позвоночника -при уменьшении в росте на 2 см и более. 
  14. Рентген трубчатых костей - по показаниям (выявление гиперпаратиреоидной остеодистрофии). 
  15. Осмотр кардиолога с оценкой электрокардиограммы. При подтверждении диагноза - эхокардиография. 
  16. Эзофагогастродуоденоскопия. 
  17. УЗИ брюшной полости. 
  18. Сцинтриграфия ОЩЖ с технетрилом. 
  19. Анализ крови на содержание витамина D. 
  20. Уровень тиреотропного гормона в крови.
В 2009 г. ведущие специалисты ГУ «Эндокринологический научный центр» предложили «Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Часть 11. Гиперпаратиреоз» под редакцией академика РАН и РАМН И.И.Дедова и члена-корреспондента РАМН Г.А.Мельниченко. Документ обсуждался сообществом эндокринологов на нескольких конференциях и симпозиумах и был утвержден Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2009 г.). По этим рекомендациям диагностика и лечение проходят по этапам.
На 1-м уровне первичного звена (поликлиника) специалисты - терапевты, урологи, травматологи, ревматологи, могут заподозрить наличие ГРПТ по особенностям анамнеза, жалоб, объективного осмотра и изменений в биохимии крови (пункты 1-3). Далее больного необходимо направить к эндокринологу, задача которого состоит в подтверждении клиники ГРПТ и исключения вторичного ГРПТ (пункты 1-14, 20). При сочетании ГРПТ с объемными образованиями щитовидной железы обязательно проведение пункционной биопсии щитовидной железы (исключение МЭН-синдрома).
Далее для подтверждения диагноза ГРПТ и определения тактики ведения больного необходимо направить в областной (городской) эндокринологический стационар. Задачей этого 2-го уровня является подтверждение клинической картины ГРПТ, выполнение обследований по пунктам 3-15, 20, если они не были проведены на первом этапе, обследование по пунктам 16-19. Желательна консультация гастроэнтеролога для выявления патологии ЖКТ, характерной для ГРПТ. При отсутствии данных об увеличении ОЩЖ в местах их типичного расположения - проведение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) средостения и шеи. При выявлении мягкой формы первичного ГРПТ на этом этапе может быть назначена консервативная терапия.
Критерии мягкой формы первичного ГРПТ:
  1. Уровень общего кальция крови не более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории.
  2. Отсутствуют висцеральные проявления ПГПТ. 
  3. Снижение минеральной плотности не более чем на 2,5 стандартного отклонения от нормативных значений молодых людей (по Т-критерию) в любой измеренной области скелета или по Z-критерию у мужчин моложе 50 лет и у женщин до менопаузы. 
  4. Отсутствие в анамнезе указаний на низкотравматические или патологические переломы. Пациент должен быть отправлен на дальнейшее обследование в федеральный центр - 3-й уровень:
-    при невозможности постановки диагноза на 2-м уровне;
-    при выявлении сопутствующих эндокринных заболеваний (подозрение на МЭН-синдром);
-    при показаниях к оперативному лечению и малом опыте паратиреоидэктомий у хирургов на местах;
-    для проведения обследования и лечения, связанных с высокотехнологичными видами медицинской помощи, недоступными на 2-м уровне.
На 3-м уровне проводятся те обследования, которые не были осуществлены ранее. Проводится дифференциальная диагностика первичного, вторичного и третичного ГРПТ, остеомаляции и болезни Педжета, обследование на МЭН-синдром и проведение специфического лечения (оперативное, консервативное, комбинированное). В топической диагностике ГРПТ могут применяться методы КТ, магнитно-резонансная томография шеи и грудной клетки - что может быть очень существенно при дистопии ОЩЖ, а инвазивные методы (селективная ангиография, флебография, лимфография, селективное и неселективное взятие крови с определением уровня ПТГ) используются в случае рецидива или после неудачной ревизии ОЩЖ с сохранением признаков первичного ГРПТ.
Показания к диагностическому поиску МЭН-синдрома при наличии первичного ГРПТ:
  1. Клинические проявления патологии гипофиза – нарушения менструальной функции у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин, акромегалоидные изменения внешности, нарушения углеводного обмена, признаки гиперкортицизма, головные боли, снижение зрения.
  2. Плохо контролируемая гипертония, гипертонические и симпатоадреналовые кризы. 
  3. Гипогликемии, частые обострения язвенной болезни, диарея, кризы с подозрением на карциноидный синдром. 
  4. Узловые образования щитовидной железы. 
  5. Обнаружение гиперплазии ОЩЖ или множественных аденом при операции и последующем гистологическом обследовании. 
  6. Наличие родственников с диагностированным первичным ГРПТ или другими проявлениями МЭН-синдрома. 
  7. Пациенты с первичным ГРПТ моложе 30 лет.
Исключение МЭН-синдрома является узкоспециальной задачей федерального центра, в рамках настоящей статьи мы подробно на обследовании не останавливаемся.

Дифференциальный диагноз

Поскольку основным патологическим проявлением первичного ГРПТ является гиперкальциемия, то дифференциальный диагноз проводится в основном с состояниями, которые сопровождаются высоким уровнем кальция крови. По даным разных авторов, частота гиперкальциемии составляет 0,3-0,28% среди обследованных амбулаторных и стационарных больных. Злокачественные заболевания - самая распространенная причина гиперкальциемии у госпитализированных больных. Считается, что 10-15% злокачественных образований сопровождается повышением кальция крови, наиболее часто - рак бронхов, молочной железы почек, пищевода. Помимо остеолитических метастазов причиной высокого уровня кальция крови является продукция опухолями ПТГ-подобного пептида (ПТГрП), терминальный конец которого очень сходен с соответствующей частью молекулы ПТГ, и поэтому может вызывать гиперкальциемию (табл. 5).
15-t4.jpg
15-t5.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 972
Предыдущая статьяТактика ведения больного хроническим бескаменным холециститом
Следующая статьяХронический пиелонефрит: диагностика и лечение в амбулаторной практике

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир