Основные принципы питания больных пожилого возраста

Справочник поликлинического врача №03 2010 - Основные принципы питания больных пожилого возраста

Номера страниц в выпуске:25-30
Для цитированияСкрыть список
О.А.Поворинская, О.М.Карпенко . Основные принципы питания больных пожилого возраста. Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 25-30
Вследствие полиморбидности и полипрагмазии, а также определенных функциональных особенностей желудочно-кишечного тракта у пожилых больных нарушается всасывание и обмен питательных веществ, в том числе витаминов и минералов. Поэтому в рационе пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей должны присутствовать белки, жиры и углеводы в оптимальных для старшего возраста соотношениях, а также микронутриенты с учетом их взаимодействия с уже принимаемыми препаратами и между собой.
Проблема старения населения постоянно привлекает внимание научной общественности, и это вполне обосованно. Последние десятилетия характеризуются увеичением доли пожилых людей в общей популяции всего мира. Сегодня удельный вес пожилых людей в общей численности населения наиболее высок в развитых странах, где он уже превысил 20%, а к 2050 г. поднимется до 32%. Кроме того, в последние годы число людей в возасте 75 лет и старше увеличилось в 2,6 раза, а число людей в возрасте 85 лет и старше - более чем в 3 раза. Просходит процесс старения в рамках самой старости. На 1-е место выходит группа 80-летних. В числе факторов поддержания нормального физиологического состояния и работоспособности у лиц старших возрастных групп важная роль принадлежит правильному питанию. При построении пищевых рационов для лиц пожилого возраста необходима адаптация химического состава и физико-химических свойств пищевых веществ к физиологическим особенностям организма людей этой возрастной группы. По статистическим данным, около 75% пожилых людей имеют те или иные нарушения в питании: около 20% переедают, а 60% питаются нерационально (чаще мужчины), что выражается в преобладании в их рационе мясных и мучных продуктов с высоким содержанием животного жира, сладостей, сдобы и недостаточном потреблении молочных продуктов, рыбы, овощей, фруктов. Питание пожилых людей должно быть не только полноценным, но и сбалансированным, с учетом прежде всего возрастных особенностей организма.
По мере старения возникает целый ряд функциональных и морфологических изменений в организме, которые самым непосредственным образом влияют на процессы усвоения и переваривания пищи.
Желудок у пациентов старших возрастных групп укорочен, имеет более низкое расположение, чем у лиц молодого возраста. Во всех слоях его при старении отмечается постепенное изнашивание эластических волокон, нарастают разрозненность и зигзагообразность хода пучков гладкомышечных клеток, фрагментация их прослойками соединительной ткани. Мускулатура желудка теряет свою сократительную способность, подвергается жировому перерождению, вплоть до восковидного состояния, гомогенизации и образования вакуолей. Все это сказывается на замедлении прохождения перистальтических волн, уменьшении амплитуды сокращений. Слизистая оболочка атрофируется, складчатость ее слабо выражена, иногда вообще отсутствует. Наряду с атрофией нередко наблюдается кишечная метаплазия. За счет прогрессивного уменьшения обкладочных клеток снижается выделение соляной кислоты. Уменьшается также количество эндокринных клеток, в основном в теле желудка.
Общая длина тонкого кишечника в старости несколько возрастает, его стенки атрофически изменяются. В связи с увеличением длины брыжейки происходит некоторое опущение петель тонкой кишки, также имеет место прогрессирующая атрофия мышечного слоя кишечника. Соответствующая сеть волокон становится крупнопетлистой, слабой. Происходит снижение величины давления, замедление перистальтики. Уменьшается толщина слизистой оболочки в пределах тонкой кишки, снижение высоты ворсинок, образование «полей гладкости».
У лиц пожилого и старческого возраста отделы толстого кишечника расширены, моторика петель ослаблена. Сеть мышечных волокон преобразуется в крупнопетлистую, мышечные элементы местами исчезают. Толстокишечные железы подвергаются инволютивным преобразованиям.
С увеличением возраста происходит уменьшение массы печени и размеров ее долей. Установлено, что уменьшается количество синусоидов на единицу площади дольки. Часть синусоидов спадается, уменьшается площадь соприкосновения печеночных клеток с синусоидами. Происходит снижение печеночного кровотока, нередко встречается портальный фиброз, перипортальная воспалительная инфильтрация. Эндоплазматическая ретикулярная сеть расширена, констатирована ее везикулярная трансформация. Отмечены увеличение числа ядрышек в печени, вакуолизация гепатоцитов, возникновение гигантских полиплоидных клеток.
С возрастом уменьшается масса поджелудочной железы, а также массовая доля железистой ткани в ней. Явления атрофии сопровождаются заместительным разрастанием жировой ткани, частичным запустением системы выводных протоков. Это нарушает контуры панкреатических сегментов. Уменьшается интенсивность экструзии ряда гормонов поджелудочной железы и снижается активность других.
Таким образом, пищеварительная система в процессе старения подвергается изменениям, которые отрицательно сказываются на ее функциональной способности: замедляется перистальтика, снижается выработка соляной кислоты, а также протеолитическая активность ферментов поджелудочной железы, ухудшается всасывание питательных веществ и их транспортировка. За счет изменений, происходящих в печени, нарушается метаболизм некоторых веществ, в числе которых витамины (например, витамин К) и минеральные элементы (в частности, медь).
Следовательно, при составлении рациона пациентов старше 60 лет необходимо учитывать изменившуюся за счет развития определенных структурно-функциональных особенностей потребность в нутриентах.5-r1.jpg

Составление сбалансированного рациона для пациентов старшего возраста

В пищевом рационе пожилого человека рекомендуемое соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:0,9:3,5, т.е. нужно снизить дозу потребляемых жиров и углеводов (для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, рекомендуется соотношение 1:1,1:4,1).
Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пуриновые основания, щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив при этом достаточное количество овощей и фруктов, содержащих соли калия, магния, железа, микроэлементы, витамины и органические кислоты. Для лиц пожилого и старческого возраста наиболее рационально четырехразовое питание. Рекомендуемая калорийность пищи составляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-3000 ккал для мужчин того же возраста. Калорийность 1-го завтрака должна составлять 25% суточного рациона, 2-го - 15%, обеда - 40-45% и ужина (не позже чем за 2 ч до сна) -15-20% (рис. 1).
В табл. 1 продемонстрировано рекомендуемое суточное потребление энергии, белков, жиров и углеводов для пожилых и старых людей.
5-t1.jpg

Пищевой дефицит витаминов и минералов

В России лица пожилого и старческого возраста испытывают хронический дефицит микронутриентов (минералов и витаминов), особенно в зимнее время, в силу экономических причин и традиций питания. Зимний рацион питания пожилого человека, состоящий преимущественно из рафинированных продуктов, практически полностью лишен витаминов.
Длительный и глубокий дефицит витаминов и минеральных элементов ведет к снижению качества жизни и может явиться причиной развития тяжелых заболеваний - таковы результаты некоторых исследований, проведенных в развитых странах.
Модель пищевого дефицита витаминов и минеральных элементов включает 4 фазы:
  1. Первоначальный недостаток, характеризующийся изменением только в метаболизме элемента в ответ на субоптимальный уровень потребления и обладающий способностью саморегулирования.
  2. Компенсированная метаболическая фаза характеризуется изменением максимально чувствительных биохимических функций и лабильных источников элементов; наблюдаемые метаболические сдвиги могут быть компенсированы другими системами.
  3. Декомпенсированная метаболическая фаза характеризуется появлением значимых дефектов, жизненно важных для здоровья. Эта фаза может включать метаболические, иммунологические изменения без выраженных клинических симптомов.
  4. Клиническая фаза.
Несмотря на небольшое содержание в тканях организма, витамины и минеральные элементы оказывают существенное влияние на течение разных физиологических процессов. Так, дефицит цинка, кальция и магния ассоциирован с развитием артериальной гипертензии, а дефицит меди, марганца, кобальта и железа - с развитием ишемической болезни сердца (ИБС). При увеличении поступления указанных элементов с пищей отмечаются снижение артериального давления, уменьшение болевого синдрома при ИБС, сердцебиения, одышки, улучшение показателей электрокардиограммы, сократительной функции миокарда.5-r2.jpg
Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности, так называемых гиповитаминозов.
Между тем у пациентов старших возрастных групп уже имеется значительное количество хронических заболеваний, нередко отягощающих течение друг друга и ухудшающих прогноз жизни. Индекс полиморбидности (число заболеваний/1 больной) у пациентов старше 60 лет составляет от 3 до 5 единиц, по данным разных авторов. Недостаток поступления микронутриентов с пищей способен усугубить течение уже имеющихся заболеваний и провоцировать развитие новых.Соотношение показателей «число заболеваний/1 больной» и «число препаратов/1 больной» представлены на рис. 2.
Полиморбидности, характерной для лиц старших возрастных групп, сопутствует полипрагмазия - прием большого количества лекарственных препаратов одновременно. Однако некоторые препараты взаимодействуют с витаминами и минеральными элементами, нарушая их всасывание, утилизацию либо повышая их экскрецию. Взаимодействие витаминов и лекарственных препаратов представлено в табл. 2.
5-t2.jpg
Таким образом, в рационе пациентов старших возрастных групп необходимо учитывать не только оптимальный баланс белков, жиров и углеводов, но и достаточную обеспеченность витаминами и минеральными элементами, с учетом их взаимодействия с принимаемыми лекарственными препаратами.5-r3.jpg
На рис. 3 показана динамика суточной потребности в некоторых витаминах по мере увеличения возраста.
Видно, что потребность в витаминах В1, В2, РР и D с увеличением возраста несколько снижается, а потребность в витаминах А и В12 возрастает.

Физиологические функции витаминов и минералов

По мнению ряда исследователей, чаще и больше всего пациентам старших возрастных групп не хватает витамина С, в то время как потребность организма в нем в расчете на единицу массы тела почти в 3 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Функции аскорбиновой кислоты многочисленны и разнообразны: она участвует в синтезе коллагена, иммуномодуляции, детоксикации в гепатоцитах, обладает мощными антиоксидантными свойствами (нейтрализует супероксид анион-радикал до перекиси водорода). Аскорбиновая кислота необходима для нормального осуществления репаративных процессов и защитных свойств легочного сурфактанта.
Кроме того, витамин С в гипер- и мегадозах оказывает противоопухолевое действие, поддерживает ресурс рН желудочного сока и предотвращает инфицирование Helicobacter pylori, что является особенно актуальным у пациентов пожилого возраста в связи с нарушением секреторной функции желудка.
Дефицит витаминов-антиоксидантов - аскорбиновой кислоты, токоферолов и каротиноидов является одним из факторов, усугубляющих риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Бета-каротин - предшественник витамина А и не синтезируется в организме человека; дефицит кароти-ноидов восполняется только за счет их поступления с пищей. Нехватка бета-каротина чревата ухудшением зрения, обострением гастритов, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, угнетением иммунной системы. Молекула бета-каротина стабилизирует протеиновую и энзимную активность белков. Доказанными являются также геронтопротективные свойства бета-каротина.
Возрастные особенности желудочно-кишечного тракта являются причиной наблюдаемой у пациентов старшего возраста недостаточности витаминов группы В -В2, В12 и витамина РР, что способствует снижению активности многих ферментных систем организма и развитию обменных нарушений. Так, витамины В3 и В6 являются функциональными компонентами ферментов, участвующих в высвобождении энергии из пищи.
Потребность в витамине В2 у пожилых людей значительно ниже, чем у молодых. Но всасываемость В2 настолько падает с возрастом, что для того, чтобы ее компенсировать, приходится увеличивать рекомендуемые дозы приема витамина В2.
Дериват витамина В1 - бенфотиамин используется в лечении такой распространенной патологии, как периферическая нейропатия. Она развивается у пациентов с диабетом, алкоголизмом, онкопатологией. При полинейропатии оправданно также применение других нутриентов - витаминов пиридоксина, витамина Е, В12, фолатов, биотина, а также а-липоевой кислоты, глутатиона, омега-3 жирных кислот, препаратов цинка, магния. Тиамин обладает противоболевым эффектом у геронтологических больных с болевым синдромом разной этиологии. Предупреждение гиповитаминоза В1 осуществляется путем обогащения пищи физиологическими дозами тиамина (1,2-2,5 мг/сут в зависимости от энерготрат).
В пожилом возрасте увеличивается распространенность дефицита витамина В12. При сочетанном дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты вследствие наличия нарушений метаболизма фолатов (врожденная мальабсорбция фолата, нестабильность метилентетра-гидрофолатредуктазы, дефицит формиминотрансферазы) возрастает вероятность развития атеросклероза, венозного тромбоза и злокачественной патологии. Эффективная и безопасная доза витамина В12, приводящая к полной компенсации признаков дефицита для пожилых и старых людей, составляет в сутки от 500 до 1000 мкг per os.
Повышенное потребление фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 снижает риск развития рака молочной железы.
К витаминам, обладающим липотропными свойствами, тормозящим развитие атеросклеротического процесса, и имеющим значение для лиц пожилого возраста и в старости, могут быть отнесены холин, инозит, витамин В12 и фолиевая кислота, а также, по некоторым данным, и В15. Выраженными липотропными свойствами обладают витамин В6 (пиридоксин) и пантотеновая кислота, а также полиненасыщенные жирные кислоты. По отдельным сообщениям, липотропными свойствами характеризуется а-токоферол.
Минеральные элементы, несмотря на малое содержание в тканях организма, выполняют разнообразные функции и участвуют в фундаментальных механизмах жизнеобеспечения. Например, железосодержащие биомолекулы выполняют в организме человека 4 основные функции:
  1. Транспорт электронов (цитохромоксидаза, железо-протеиды).
  2. Транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин).
  3. Участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидролазы, супероксиддисмутазы).
  4. Транспорт и депонирование железа.
Цинк найден более чем в 300 металлоферментах, участвующих в разных метаболических процессах, включая синтез и распад углеводов, жиров, белков, нуклеиновых кислот. Цинк является мощным антиоксидантом: препятствует всасыванию прооксидантных микроэлементов, тормозит свободнорадикальное окисление, является кофактором в процессе стабилизации клеточных мембран, поврежденных перекисным окислением липидов. Цинк может выступать кофактором онкобелков и принимать участие в метастазировании. Употребление онкологическими больными продуктов, богатых цинком, усугубляет течение опухолевого процесса, тогда как добавление цинка в диету здоровым людям потенцирует резистентность к опухолям.
Медь участвует в биохимических процессах как составная часть электронпереносящих белков, осуществляющих реакции окисления органических субстратов молекулярным кислородом. Медь участвует в метаболизме жирных кислот, синтезе соединительной ткани, в тканевом дыхании, кроветворении, играет роль в передаче нервного импульса, входит в состав гормонов (адреналина, норадреналина).
Кальций редко является кофактором ферментативных реакций, хотя принимает участие в метаболических процессах, активируя специфические кальцийсвязывающие белки. Основная функция кальция заключается в передаче регуляторных сигналов. По мнению ряда авторов, внутриклеточные кальциевые колебательные контуры регулируют и координируют гомеостаз клетки.
Магний функционирует в качестве кофактора более чем 300 ферментативных реакций. Особый интерес он представляет как естественный антагонист кальция: способствуя его фиксации в клетке, магний играет особую роль в функционировании тканей, обладающих проводящей способностью (нервная ткань и проводящая система сердца). В эксперименте установлено, что в условиях дефицита магния клетки нормально развиваются и делятся, однако их старение протекает заметно быстрее, чем у клеток в нормальной среде. Предполагается, что при дефиците магния клетка использует ресурсы, предназначенные для долговременного развития.
Таким образом, витамины и минеральные элементы играют очень важную роль в жизнедеятельности организма. Вследствие сформировавшихся структурно-функциональных особенностей у пациентов старших возрастных групп поступление в организм микронутриентов снижено, а потребность в них повышена. Получение большого количества витаминов и минералов с пищей не всегда возможно, поэтому для создания сбалансированного рациона необходимо регулярное употребление витаминно-минеральных комплексов.

Взаимодействие витаминов и минералов между собой

При всем многообразии представленных на российском фармацевтическом рынке витаминно-минеральных комплексов выбор не всегда очевиден. Многие микронутриенты взаимодействуют друг с другом, и это взаимодействие может быть как синергистическим, так и антагонистическим. Эти особенности нужно учитывать при выборе оптимального препарата.
Метаболизм витамина D3 тесно связан с обменом минеральных элементов. В частности, кальцийсвязывающие белки, индуцируемые D3, связывают медь, цинк, кобальт, хром, барий, никель, кадмий, свинец, бериллий. Хроническое недостаточное потребление кальция и витамина D - фактор риска рака толстого кишечника, легких, простаты, молочной железы, Ходжкинской лимфомы.
Витамин А участвует в регуляции транспорта железа и меди из печени к органам-мишеням. Витамины Е и С оказывают протективное воздействие на витамин А.
Содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта способствует разрушению других витаминов, в частности В1 и Необходимо также учитывать, что витамин В12 может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В1.
Взаимодействие неизбежно возникает между микроэлементами, которые имеют общие механизмы усвоения и конкурируют за рецептор, на этапах всасывания и транспортировки. К ним относятся хром, кобальт, медь, железо, марганец и цинк, а также токсичные металлы кадмий и свинец. Предполагается, что недостаток одного или нескольких элементов из этой группы может привести к антагонистической конкуренции при усвоении, вызывая дефицит одного или более важных микроэлементов, который, в свою очередь, приводит к предрасположенности к токсическим эффектам при приеме кадмия и свинца.
Доказано отрицательное влияние кальция на усвоение железа. В ЦНИИ гастроэнтерологии было проведено исследование: пациенты 1-й группы принимали таблетки витаминно-минерального комплекса «Алфавит», содержащие кальций и железо, одновременно; пациенты 2-й группы принимали таблетки, содержащие кальций и железо, с интервалом в 4-6 ч. Было выявлено, что при раздельном приеме концентрация железа в крови значительно выше, чем при совместном, таким образом, железо усваивается на 45% лучше, если принимать его отдельно от кальция.
Однако очень часто витамины и минералы не конкурируют, а действуют согласованно. Самые известные примеры положительного взаимодействия во внутренней среде:
  • Рибофлавин (витамин В2) необходим для усвоения железа; дефицит рибофлавина в рационе питания затрудняет этот процесс. Витамин С вступает в прямое взаимодействие с железом, повышая эффективность его усвоения при совместном приеме. Витамин А может косвенно способствовать усвоению железа, предотвращая его ингибирование фитатом. При высоком содержании он может влиять на процесс усвоения витамина К, что сопровождается кровоизлияниями у подопытных крыс.
  • Витамин D регулирует поглощение кальция, что, возможно, является результатом влияния витамина на транспорт кальция из просвета кишечника. Результаты исследований на животных показали, что витамины А и D могут уменьшать токсичность друг друга, предположительно за счет антагонистического взаимодействия. Витамин Е при одновременном употреблении с витамином А в больших количествах (500 мг Е и 60 мг А) может повышать усвоение витамина А и понижать его токсичность.
  • Железо, медь и цинк взаимодействуют между собой, начиная с момента попадания в организм человека. Цинк препятствует всасыванию меди в кишечнике, так как эти элементы конкурируют за связывание с одними и теми же белками. В сыворотке крови медь и цинк конкурируют за связывание с металлотионеином (хотя основным переносчиком цинка является альбумин). Повышенное содержание меди в пище снижает абсорбцию железа; медьсодержащий фермент ферроксидаза контролирует синтез трансферрина. Железо конкурирует за всасывание с цинком, являясь его антагонистом. Цинк тормозит катализируемое железом свободнорадикальное окисление. Медь и цинк оказывают противоположное влияние на обмен жирных кислот, являясь синергистами разных простагландинов, имеющих противоположную направленность функционального действия. Помимо этого, ионы железа, меди и цинка могут, как было сказано, объединяться в комплексы, действие которых отличается от действия несвязанных ионов.

Заключение

Таким образом, для формирования оптимального сбалансированного рациона для пациентов старших возрастных групп необходимы:
  1. Формирование правильного режима питания и «правильных» пищевых привычек.
  2. Соблюдение оптимального соотношения в суточном рационе белков, жиров и углеводов; у лиц старших возрастных групп это соотношение составляет 1:0,9:3,5.
  3. Дополнительный прием витаминов и минеральных элементов. При подборе витаминно-минерального комплекса следует учитывать суточную физиологическую потребность в микронутриентах, а также взаимодействие компонентов препарата между собой и с уже принимаемыми лекарственными препаратами.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1148
Предыдущая статьяВчера и сегодня ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл остается в ряду препаратов сравнения и выбора
Следующая статьяОсобенности лечения артериальной гипертонии в постменопаузе. Место ингибиторов АПФ

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир