Особенности лечения артериальной гипертонии в постменопаузе. Место ингибиторов АПФ

Справочник поликлинического врача №03 2010 - Особенности лечения артериальной гипертонии в постменопаузе. Место ингибиторов АПФ

Номера страниц в выпуске:31-35
Для цитированияСкрыть список
Г. А.Барышникова. Особенности лечения артериальной гипертонии в постменопаузе. Место ингибиторов АПФ. Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 31-35
На недавнем Европейском конгрессе кардиологов (2005 г.) впервые был серьезно поставлен вопрос о половых различиях в формировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССз). Подчеркивалось, что ССз - главная причина смерти женщин в странах Европы, при этом доля ССЗ в структуре летальности у женщин (55%) выше, чем у мужчин (43%).
Артериальная гипертония (АГ) в силу ее распространенности является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, повышая риск развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда (ИМ). В России распространенность АГ сре¬ди взрослого населения составляет 36,5% у мужчин, 39,5% - у женщин. Причем, по данным эпидемиологических исследований, если до 40 лет женщины реже страдают АГ, чем мужчины, то после 50 лет распространенность АГ у женщин значительно возрастает, достигая старшей возрастной группы 70-75%.6-r1.jpg
В исследовании WHI (Women's Health Initiative) была изучена распространенность АГ у 98 705 женщин, находящихся в постменопаузе (в возрасте 50-79 лет), в зависимости от возраста. АГ в целом имела место у 38% женщин (n=34 339), включенных в исследование. Была выявлена достоверная прямая зависимость между частотой АГ и возрастом. У женщин 70-79 лет АГ встречалась в 2 раза чаще, чем в возрасте 50-59 лет, причем эффективность гипотензивной терапии в старшей возрастной группе была значительно ниже.
Нередко АГ развивается у женщин после наступления менопаузы, если же АГ существовала ранее, может меняться ее течение, у 30-35% женщин увеличивается склонность к кризовому течению АГ (рис. 1), уменьшается эффективность проводимой гипотензивной терапии. В этой связи у женщин в постменопаузе очень важным является выбор эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов.
Следует учитывать, что при наступлении менопаузы нередко развивается так называемый «постменопаузальный метаболический синдром» (нарушение углеводного обмена, абдоминальное ожирение, дислипидемия), в основе которого лежит инсулинорезистентность. Каждый из указанных факторов риска вносит свою лепту в повышение риска сердечно-сосудистых осложнений благодаря ускоренному развитию атеросклероза и повышенной склонности к тромбообразованию. Частота развития метаболического синдрома составляет 60-80%.
Появляющийся с наступлением менопаузы недостаток эстрогенов (рис. 2)6-r2.jpg приводит к развитию дисфункции эндотелия: снижается активность сосудорасширяющих простагландинов, снижается образование оксида азота, повышается синтез эндотелина, увеличивается экспрессия на поверхности эндотелия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с соответствующим повышением прессорной активности ангиотензина II. Поэтому в перименопаузе, т.е. при дефиците эстрогенов, отмечается высокая лабильность артериального давления (АД), нередки гипертонические кризы (чаще по типу симпатоадреналовых), особенно в ответ на стресс (рис. 3), а при проведении суточного мониторирования АД ночное АД нередко оказывается даже более высоким, чем дневное.6-r3.jpg
Поскольку женщины чаще бывают солечувствительными, ограничение ими употребления поваренной соли оказывается более эффективным в плане снижения АД, чем у мужчин. У женщин чаще встречается такой неблагоприятный в отношении прогноза вариант АГ, как изолированная систолическая артериальная гипертония, когда наряду с повышением систолического АД (САД) отмечается нормальное или даже сниженное диастолическое АД (ДАД) (следовательно, у женщин имеется более высокое пульсовое давление, являющееся признанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений). Как известно, повышенное систолическое давление более устойчиво к медикаментозной терапии по сравнению с диастолическим, у этих больных труднее достигается целевое АД. В целом эффективность лечения АГ у женщин уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится ка¬ждая пятая женщина, то в последующем доля эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая в последние годы жизни 1,5%.
У женщин, страдающих АГ, чаще встречается такое специфическое для этого заболевания поражение миокарда, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Анализ эхокардиографических данных в исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) показал, что у женщин чаще встречается концентрическая ГЛЖ (53% по сравнению с 40% у мужчин), являющаяся фактором риска развития сердечно-сосудистых ос¬ложнений (ИМ, сердечная недостаточность, нарушения ритма, внезапная смерть).
В России распространенность АГ составляет около 40% (36,5% у мужчин, 39,5% у женщин). Женщины лучше осведомлены о своей болезни (рис. 4)6-r4.jpg и чаще получают медикаментозную терапию, которая чаще оказывается эффективной (у 22,5% женщин против 20,5% у мужчин). Последнее связывают с лучшей приверженностью женщин терапии. Однако даже на фоне адекватного контроля АД у женщин наблюдается менее выраженное снижение общего сердечно-сосудистого риска.
Вопрос о том, имеются ли преимущества той или иной группы антигипертензивных средств у женщин по сравнению с мужчинами, до сих пор дискутируется. Проблема в том, что нередко в исследования, в которых оценивается эффективность лечения АГ, включаются только мужчины. Если же бывают включены мужчины и женщины, анализ эффективности гипотензивной терапии отдельно у женщин проводится крайне редко. Кроме того, во многих проводимых исследованиях возраст пациентов ограничивается 60-65 годами, когда «женская» гипертония только достигает своего «расцвета».
В исследованиях MRS, TOMHS и др., в которых изучалась эффективность ряда гипотензивных препаратов, не было выявлено различий в эффективности и переносимости основных классов препаратов у мужчин и женщин. В «Рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению АГ» (2008 г.) также указывается, что эффективность отдельных антигипертензивных препаратов не имеет существенных половых различий.
В то же время известно, что при применении ряда лекарственных препаратов у женщин чаще проявляются побочные эффекты. По данным исследования TOMHS, у женщин зарегистрировано в 2 раза больше нежелательных явлений, чем у мужчин. У женщин чаще развиваются гипокалиемия и гипонатриемия на фоне терапии диуретиками, сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ, отеки голеней на фоне терапии антагонистами кальция. Более того, у женщин в период климакса дигидропиридиновые антагонисты кальция могут усугублять имеющиеся климактериче¬ские проявления в виде приливов, гиперемии лица, в связи с чем их применения у данной категории больных следует избегать. Частое сочетание АГ, инсулинрезистентности и дислипидемии у женщин повышает 6-r5.jpgтребования к медикаментозной терапии, которая, влияя на один из компонентов метаболического синдрома, не должна усиливать действие или приводить к появлению другого. Основные требования к препарату выбора для лечения АГ у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе (рис. 5): высокий антигипертензивный эффект, метаболическая нейтральность, отчетливое органопротективное действие, способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений. В значительной степени этим условиям соответствуют препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА).
За последние 25-30 лет накоплен богатый опыт применения ингибиторов АПФ при лечении АГ. Помимо высокой антигипертензивной эффективности их отличает хорошая переносимость, метаболическая нейтральность, органопротективное действие, включающее в себя кардио-, нефро- и ангипротективный эффекты. Самое же главное - это многократно доказанная способность ингибиторов АПФ снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и увеличивать продолжительность жизни больных АГ. Из антигипертензивных препаратов ингибиторы АПФ и АРА наиболее эффективны в плане влияния на ГЛЖ, уменьшая индекс массы миокарда левого желудочка на 13-25%. Кроме того, в последние годы появились данные о том, что ингибиторы АПФ и АРА, назначенные с целью лечения АГ, способны в значительной степени снижать риск развития сахарного диабета (СД).
В ряде ситуаций ингибиторы АПФ назначают в связи с наличием противопоказаний к применению других препаратов. Так, например, ингибиторы АПФ можно назначать при обструктивных заболеваниях легких, перемежающейся хромоте, СД типа 1 (противопока¬зан или нежелателен прием b-адреноблокаторов), подагре (противопоказаны диуретики), тяжелой хронической сердечной недостаточности - ХСН (противопоказано большинство антагонистов кальция), нарушениях атриовентрикулярной проводимости (противопоказаны недигидропиридиновые антагонисты кальция). В настоящее время в России зарегистрировано около полутора десятков ингибиторов АПФ, отличающихся друг от друга по прочности связывания АПФ, действующих непосредственно (каптоприл, лизиноприл) или путем образования активного метаболита (большинство ингибиторов АПФ являются пролекарствами), длительности действия, путям экскреции. Несомненно, следует отдавать предпочтение ингибиторам АПФ у женщин с АГ и дисфункцией левого желудочка, (не говоря уже о наличии клинически выраженных проявлений недостаточности кровообращения), а также после перенесенного ИМ. Аналогичным образом выбор в пользу ингибиторов АПФ должен быть сделан при наличии ГЛЖ, поскольку, как уже упоминалось, данные препараты являются наиболее эффективными в плане регресса ГЛЖ.
6-r.jpg
У больных СД и АГ ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, предотвращая развитие диабетической нефропатии либо замедляя ее прогрессирование. Еще более важным представляется их способность предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и улучшать прогноз у этих больных. Результаты двух крупных рандомизированных многоцентровых исследований FACET (фозиноприл) и ABCD (эналаприл) показали, что ингибиторы АПФ предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 с АГ эффективнее, чем дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Эналаприл является одним из первых ингибиторов АПФ; он очень хорошо изучен, применяется в клинической практике более 25 лет. За эти годы было проведено большое количество исследований, продемонстрировавших эффективность и безопасность эналаприла как при лечении АГ, в том числе у больных СД, так и при лечении ХСН, дисфункции левого желудочка. У эналаприла имеется серьезная доказательная база, причем эффективность препарата доказана в исследованиях не только с суррогатными, но и с жесткими конечными точками. Неслучайно эналаприл называют «золотым стандартом» среди ингибиторов АПФ. В последние годы продолжаются исследования эналаприла, открывающие препарат с новой, неожиданной стороны и расширяющие возможности его применения. Эналаприл полностью соответствует требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения АГ у женщин в постменопаузе (рис. 6).6-r6.jpg
Одним из наиболее известных препаратов эналаприла является препарат Берлиприл® (Берлин-Хе-ми/Менарини Групп, Германия).
Как известно, эналаприл является пролекарством и только после превращения в результате гидролиза в эналаприлат - активную форму эналаприла - начинает «работу» по снижению образования ангиотензи-на II. Но гидролиз может начинаться еще в кислой среде желудка, в этом случае уменьшается биодоступность препарата, так как эналаприлат практически не абсорбируется из желудка.
Исследование, проведенное в 2003-2004 гг. сотрудниками Института химии Варшавской медицинской академии, выявило различную устойчивость к гидролизу под воздействием желудочного сока эналапри-лов различных производителей. Берлиприл® оказался единственным препаратом эналаприла, действующее вещество которого защищено от преждевременного гидролиза и обеспечивающей 100% биодоступность действующего вещества уникальной структурой - Системой Внутренней Стабилизации (рис. 6).
Берлиприл® является одним из наиболее эффективных, давно известных и с успехом применяемых в России препаратов эналаприла, в том числе у женщин в постменопаузе (рис. 10). Система Внутренней Стабилизации препарата Берлиприл® предохраняет входящий в его состав эналаприл от преждевременного гидролиза как на этапе хранения препарата, так и на этапе всасывания эналаприла из желудочно-кишечного тракта. При этом обеспечивается более высокая биодоступность препарата и возможность назначения его в меньшей дозе. Берлиприл® выпускается в таблетках по 5, 10 и 20 мг, что облегчает подбор оптимальной дозы в зависимости от возраста, наличия ХСН и функции почек (см. таблицу).6-r7.jpg
Рациональными считаются комбинации препарата Берлиприл® с диуретиками и с антагонистами кальция. Иногда обстоятельства диктуют необходимость назначения комбинации препаратов, относящейся к разряду «возможных». К таковым комбинациям на основе эналаприла относятся комбинация с b-блокаторами, а-блокаторами и блокаторами рецепторов ангиотензина, агонистами имидазолиновых рецепторов.
Таким образом, Берлиприл®, являющийся одним из наиболее известных препаратов эналаприла, может применяться в качестве монотерапии в группе низкого и среднего риска сердечно-сосудистых осложнений и в составе комбинированной терапии в группах высокого и очень высокого риска у женщин с АГ в по-стменопаузальном периоде, обеспечивая эффективность антигипертензивной терапии и, в перспективе, улучшение прогноза.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 618
Предыдущая статьяОсновные принципы питания больных пожилого возраста
Следующая статьяАнтиангинальная терапия нитратами

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир