От простого к сложному: тактика назначения гиполипидемической терапии в условиях поликлиник и стационаров

Справочник поликлинического врача №03 2010 - От простого к сложному: тактика назначения гиполипидемической терапии в условиях поликлиник и стационаров

Номера страниц в выпуске:40-45
Для цитированияСкрыть список
А.И.Инжутова. От простого к сложному: тактика назначения гиполипидемической терапии в условиях поликлиник и стационаров. Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 40-45
Современная терапия заболеваний, связанных с поражением сосудов, в обязательном порядке включает назначение гиполипидемических препаратов в случае нарушенного обмена холестерина (ХС) и липидов. По данным исследования AGATOA (A Global ATHerothrombosis Assessment), сфокусированного на изучении частоты поражения разных сосудистых бассейнов (коронарного, церебрального и периферического), у 35,7% больных с высоким риском развития атеротромботических осложнений были проявления атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне. В исследование были включены 484 пациента (346 мужчин и 138 женщин), средний возраст которых составил 60±9,8 года. Эти данные указывают на высокую частоту встречаемости атеросклероза у людей группы риска. В то же время распространенность атеросклероза среди всего населения нашей планеты не изучена. Это, конечно, связано с трудностями материально-технического сопровождения таких эпидемиологических исследований, в том числе за счет того, что изменения в интиме сосудов могут происходить на фоне нормального содержания ХС и его фракций в крови. При анализе работы в амбулаторном звене г. Красноярска за последние 5 лет процент атеросклеротического поражения крупных и средних артерий и/или повышение уровня ХС и его фракций в периферической крови от всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией, включая гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острые и хронические мозговые нарушения по ишемическому типу, периферическую артериальную болезнь, составил в среднем 60-70%. Надо отметить, что были учтены как случаи первичного обращения за медицинской помощью, так и пациенты, постоянно принимавшие гиполипидемические препараты.
В ракурсе видения проблемы (по результатам исследования AGATНА) атеросклеротические изменения сонных артерий обнаружены у 70% больных с клиникой кардиоваскулярных заболеваний, гемодинамически значимые стенозы (более 70%) - у 8%; выявлены атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет артерии менее чем на 70%, с изъязвленной поверхностью - у 0,6%. У остальных 61,4% больных имелись плоские атеросклеротические бляшки или неосложненные гемодинамически незначимые (<70%) стенозы сонных артерий. Атеросклеротическое поражение сонных артерий выявлено у 80% больных с цереброваскулярными заболеваниями, из них у 21,3% атеросклеротические бляшки стенозировали просвет артерии более чем на 70% или имели изъязвенную поверхность. Среди больных, не имевших клиники цереброваскулярных заболеваний, ультразвуковые признаки каротидного атеросклероза были выявлены в 64% случаев у пациентов с поражением периферических артерий, в 63% - с ИБС и в 68% - с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (А.Л.Комаров Е.П.Панченко, 2004).
Картина распространенности и последствий атеросклероза складывается удручающая. Как известно, атеросклероз не только меняет эластичность сосудов, но и уменьшает пассаж крови по пораженным артериям, предшествует развитию атеротромбоза, а значит, ведет к тяжелым кардио- и цереброваскулярным осложнениям в виде инфаркта или инсульта.
Не секрет, что идеальное сердечно-сосудистое здоровье определяется наличием и идеального поведения в отношении здоровья (некурение, индекс массы тела менее 25 кг/м2, физическая активность на целевых уровнях и следование диете, соответствующей современным рекомендациям), и идеальных факторов здоровья (общий ХС<5,2 ммоль/л без лечения, артериальное давление (АД) менее 120/80 мм рт. ст. без лечения, глюкоза крови натощак менее 5,5 ммоль/л (D.Lloyd-Jones и соавт., 2010).
Важное влияние на состояние здоровья сосудистого русла оказывают питание и ритм жизни. В урбанизированных местах проживания, где высокий темп жизни и несбалансированное питание, процент людей, пораженных атеросклерозом, выше, чем в сельской местности. К тому же доказано, что среднеземноморская диета, включающая в рацион большое количество овощей и фруктов, а также оливки и оливковое масло, способствует предохранению сосудов от атеросклеротических изменений.
Представляет интерес сравнение данных по встречаемости атеросклероза в России и США, Канаде, Западной Европе. Так, в исследование CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), проводившееся в этих странах, были включены 19 185 больных с высоким риском атеротромботических осложнений. Выявлено, что 26,3% больных имели проявления атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, у 3,3% было одновременное поражение коронарных, церебральных и периферических артерий (в регистре AGATHA соответственно 37,5 и 5,8%). Таким образом, сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов в российской популяции выявляется немного чаще, чем в развитых странах Европы и Северной Америки.
Не подлежит обсуждению факт, что предупреждение развития атеросклероза является неотъемлемым пунктом стратегии превентивной терапии сосудистых заболеваний. В этом плане 2 вида исследований должны в диспансерном порядке проводиться всему населению: определение уровня ХС крови и его фракций, а также дуплексное сканирование сонных артерий. Последнее связано с тем, что широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в развитых странах мира, выявили высокую корреляционную связь между локализацией атеросклеротических бляшек в каротидном синусе и развитием кардио- и цереброваскулярных заболеваний.
Выявление у больных при лабораторно-инструментальном обследовании атеросклеротического поражения или риска его развития обусловливает необходимость проведения активной терапии, направленной на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо устранение модифицируемых факторов риска (избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, дислипидемия).
Важным является поддержание АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сопутствующего сахарного диабета (СД) - ниже 130/80 мм рт. ст. Целью гиполипидемической терапии у больных с клиническими проявлениями атеросклероза является снижение уровня общего ХС ниже 4,5 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 2,5 ммоль/л. При этом препаратами 1-го ряда для коррекции уровня ХС ЛПНП должны быть статины (А.Л.Комаров, Е.П.Панченко, 2004).
На выбор статина и его дозировки влияет несколько факторов, которые оценивает врач в своей клинической практике. Прежде всего это уровень ХС и его фракций (липопротеиды очень низкой плотности - ЛПОНП, ЛПНП, липопротеиды высокой плотности - ЛПВП, триглицериды - ТГ), возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.
Как правило, оригинальный препарат, т.е. препарат, созданный изначально по уникальной формуле, стоит дороже своих аналагов - генериков, которые на сегодня не уступают ему по свойствам.
Американская ассоциации кардиологов рекомендует следующий выбор статинов (генериков): ловастатин и правастатин - если требуется снижение ХС и ЛПНП не более чем на 30%; симвастатин - при необходимости снижения до 30% и более или если пациент имеет сопутствующие заболевания, такие как СД, ИБС, нарушение мозгового кровообращения; аторвастатин - при более тяжелом поражении сердечно-сосудистой системы, в том числе при инфаркте миокарда, инсульте, в случаях очень высокой концентрации ХС в крови (>9,0 ммоль/л).

Первое важное замечание, что препаратом выбора (т.е. препаратом 1-го ряда, назначаемым предпочтительно) у пациентов с неосложненнъм течением сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии СД или других сопутствующих болезней, влияющих на метаболический обмен липидов, и/или повышении ХС и ЛПНП от рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения уровня до 30% и более, является симвастатин.

При назначении высоких доз статинов всегда есть риск проявления побочных эффектов, к наиболее нежелательным из них относятся миалгии и развитие лекарственного гепатита. Однако такая встречаемость крайне низкая и составляет менее 1% от всех пациентов, принимающих статины.
Для сравнения остановимся на анализе, проведенном C.Ballantyne и соавт. (2003 г.). В исследование были включены 628 человек в возрасте 18 лет с первичной гиперхолестеринемией (3,75-6,48 ммоль/л, ТГ 3,99 ммоль/л). Всем пациентам проводилось лечение в 3 фазы. Продолжительность I вводной фазы (фаза выведения) зависела от предшествующей гиполипидемической терапии (12 нед после применения фибратов; 1 год после применения пробукола, гиполипидемического препарата с комбинированным механизмом действия; 6 нед после применения статинов, секвестрантов желчных кислот, никотиновой кислоты, чеснока, рыбьего жира и других средств, влияющих на обмен липидов). Во время этой фазы участникам предписывалось соблюдать строгую гиполипидемическую диету; этой же диеты они затем придерживались на протяжении всего исследования.
Во время II вводной фазы (продолжительность 4 нед) у участников с интервалом в 2 нед производили забор крови для определения среднего рассчитываемого уровня ХС ЛПНП, который в каждом из анализов должен был быть не менее 3,75 ммоль/л и не более 6,48 ммоль/л. В начале III, основной, фазы осуществлялось рандомизированное распределение участников по группам; продолжительность этой фазы составляла 12 нед.
Во время III фазы лечения все обследуемые пациенты были рандомизированно распределены по группам в зависимости от применявшегося вмешательства, в том числе были выделены следующие группы: 1) плацебо; 2) аторвастатин (10 мг); 3) аторвастатин (20 мг); 4) аторвастатин (40 мг); 5) аторвастатин (80 мг). Основным критерием оценки была степень снижения уровня ХС ЛПНП. Дополнительные критерии: изменения уровней общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ, С-реактивного белка, показателей безопасности и токсичности терапии. Забор крови для исследования проводили в самом начале, а затем через 2, 4, 8 и 12 нед. Уровень ХС ЛПНП либо определяли непосредственно (при ультрацентрифугировании крови), либо рассчитывали (с помощью уравнения Friedewald). Уровни общего ХС и ТГ определяли ферментным методом (с использованием анализатора Hitachi 747, Roche Diagnostics Co).
Были получены следующие данные. Из исследования выбыли 8% участников: 68% из-за развития побочных эффектов, 19% из-за отказа от участия в исследовании, 10% из-за несоблюдения протокола и 3% из-за неполного наблюдения. Эффективность терапии аторвастатином зависела от дозировки и составила от -35 до -51% снижения ХС от исходного уровня. При сравнении с плацебо при использовании разных доз аторвастатина было выявлено статистически значимое (p<0,01) увеличение положительного эффекта; эти различия отмечались уже через 2 нед и сохранялись до конца исследования. При анализе в подгруппах было показано, что дополнительное снижение ХС ЛПНП при использовании любых доз аторвастатина не зависело от пола, возраста, расовой принадлежности или исходного уровня липидов. Применение более высоких доз аторвастатина сопровождалось более выраженным снижением уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ; однако изменения уровня ХС ЛПВП носили иной характер. При дозе 10 мг изменение составило 6%, при дозе 80 мг - 3%.
Развитие побочных эффектов отмечалось у 17% участников в группах монотерапии аторвастатином. Преимущественно побочные эффекты были слабо или умеренно выраженными; из них 66% скорее всего не были связаны с применением изучаемого препарата. В целом между группами не выявлено различий в частоте развития и выраженности побочных эффектов, требующих полной отмены препарата (5%) или временного прекращения его приема (5%).

Отсутствие эффекта от назначаемого препарата может быть связано с симуляцией пациентом его применения. Рекомендуем задать уточняющие вопросы: сколько блистеров в упаковке, сколько таблеток принял, сколько еще осталось, какова стоимость препарата? Даже можно попросить пациента принести упаковку от назначаемого статина.

За время исследования не умер ни один участник. Развития гепатита, желтухи или других клинических признаков нарушения функции печени не выявлено; все случаи повышения активности печеночных ферментов протекали бессимптомно. Повышение уровня аланина-минотрансферазы или аспартатаминотрансферазы в 3 раза и более по сравнению с верхней границей нормы отмечено только у 5 участников; различия в частоте повышения уровня этих ферментов между группами монотерапии аторвастатином были статистически незначимыми. Из этих 5 участников 3 были исключены из исследования (1 получал монотерапию аторвастатином в дозе 80 мг, 2 - комбинированную терапию эзетимибом и аторвастатином в дозе 40 мг); 2 участника, получавших комбинированную терапию эзетимибом и аторвастати-ном (10 и 20 мг), завершили исследование. У 1 участника отмечено повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Этот участник, получавший комбинированную терапию эзетимибом и аторвастатином (40 мг), на фоне повышения уровня КФК до 403 Ед/л предъявлял жалобы на умеренные боли в мышцах и слабость. Затем на фоне сохраняющейся симптоматики было отмечено повышение уровня КФК до 5379 Ед/л. После отмены терапии симптомы исчезли, а уровень КФК нормализовался (96 Ед/л). При анализе других показателей безопасности (лабораторные, клинические и инструментальные) между группами терапии не было выявлено клинически значимых различий; эти показатели не зависели также от возраста, пола или расовой принадлежности.

Осложнения от применения статинов возникают крайне редко. Прежде чем отменять препарат в случае появления нежелательных симптомов, необходимо проанализировать возможность их развития в результате других причин, например, как естественное проявление сопутствующих заболеваний.

В случае повышения лабораторных показателей КФК или аминотрансфераз в 3 раза и более следует снизить дозу гипохолестеринемического препарата с динамикой забора крови 2 раза в неделю, а при отсутствии должного снижения до нормального уровня содержания отменить назначаемый препарат. В подавляющем большинстве случаев отмена препарата приводит к возвращению показателей в норму. Следует также подчеркнуть, что не проведено статистически достоверных исследований относительно развития патологии печени на фоне повышения показателей аминотрансфераз при применении статинов, что объясняется этической стороной назначения терапии и потенциальным риском развития.
Если мы говорим о течении кардиоваскулярных заболеваний без сопутствующей патологии и в среднем возрасте, то назначение гипохолестеринемической лекарственной терапии необходимо начинать, ориентируясь на уровень ХС крови и на наличие атеросклеротических бляшек.
При обращении пациента с кардиоцереброваскулярной патологией без СД и с уровнем ХС в пределах 4,5-5,2 ммоль/л рекомендуем начинать с симвастатина, в частности, клиническая практика показала, что эффективным и не уступающим оригинальному препарату является Вазилип, который имеет дополнительное преимущество в виде приемлемой стоимости, в дозировке 10 мг 1 таблетка за 30 мин до сна. Назначение в ночное время связано с тем, что синтез ХС преимущественно происходит в покое (в положении лежа интенсивность кровотока через печень на 40% выше по сравнению с положением стоя) и, кроме того, в покое уменьшается нагрузка на печень (например внутрибрюшное давление).
При показателях ХС в пределах 5,5-6,5 ммоль/л доза симвастатина должна быть 10 мг в однократный прием на ночь; 6,5-8,0 ммоль/л - 20 мг, 8,0-9,9 ммоль/л - 40 мг. При превышении уровня ХС более 10,0 ммоль/л рекомендуемая дозировка препарата - 80 мг.
В исследовании Э.А. Мельник с соавторами назначение Вазилипа в дозе 10-20 мг у больных с цереброваскулярной патологией привело к достоверному снижению уровня ХС, ЛПНП и повышению ЛПВП, что сопровождалось достоверным улучшением когнитивной функции у этих больных по шкале оценки психического статуса MMSE.
Существует несколько методик назначения препарата, как и других лекарственных средств. Одна заключается в титровании дозы. При легкой или умеренной гиперхолестеринемии начальная доза - 10 мг/сут; при недостаточной эффективности терапии дозу можно увеличивать (не ранее, чем через 4 нед); максимальная суточная доза - 80 мг. При ИБС начальная доза - 20 мг (однократно, вечером); при необходимости дозу постепенно увеличивают через каждые 4 нед до 40 мг.
Другая методика - «ударной дозы», когда нормализация уровня ХС достигается изначальным назначением препарата по приведенной выше шкале, ориентируясь на уровень ХС крови, а затем при снижении показателей ЛПНП менее 75 мг/дл (1,94 ммоль/л), концентрации общего ХС менее 140 мг/дл (3,6 ммоль/л) дозу препарата необходимо уменьшить.
Отдельно обращаем внимание на случаи атеросклеротического поражения сосудов при условии нормального содержания ХС и его фракций в крови. Такое поражение, как отмечалось, может быть выявлено, например, дуплексным сканированием сосудов. В таком случае рекомендовано начинать лечение не только с гипохолестеринемической диеты, но и с назначения Вазилипа в дозировке 10 мг на ночь с последующим контролем уровня ХС через 4 нед. Если ХС не снижается ниже 3,5 ммоль/л, то препарат следует оставить в качестве патогенетической терапии, направленной на стабилизацию атеросклеротической бляшки и снижение асептического воспаления в очаге поражения сосудистой стенки.
ХС является важным компонентом мембран клеток, предшественником стероидных гормонов и участвует в образовании желчных солей. В основном ХС синтезируется в печени. И, конечно, следует учитывать скорость обменных процессов в организме в зависимости от возраста. Известно, что интенсивность обменных процессов уменьшается к 60 годам и значительно отличается от среднего возраста к 80 годам жизни. Следовательно, дозировка препарата должна быть в этом возрасте не более 20 мг и рекомендуемая стартовая доза во всех случаях -10 мг с постепенным титрованием через каждые 4 нед под контролем концентрации ХС и его фракций в крови.
Такой же особый подход к подбору дозы статинов необходимо осуществить при наличии хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) суточная доза - 10 мг. При этой патологии более безопасным является назначение Вазилипа. Этот препарат представлен в неактивной лактонной форме, которая относительно хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и превращается в активную терапевтическую форму. При «первом прохождении» через печень метаболизируется более 79% абсорбированного активного вещества и выводится главным образом с желчью и калом.
Независимо от выбранной стратегии лечения - «титрование» или «ударная доза» контроль ХС крови первые 3 мес необходимо осуществлять через каждые 4 нед, а в последующем 1 раз в 3 мес в течение полугода, а затем 1 раз в полгода - год в зависимости от течения заболевания.
В том случае если обращается пациент, страдающий кардиоваскулярными заболеваниями и сопутствующей патологией, такой как СД, то следует применить особый подход к назначению статинов. Проблема выбора гипохолестеринемической терапии у больных СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями является актуальной. Это связано с тем, что количество больных СД неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas, в 2008 г. в мире зарегистрированы 246 млн больных СД типа 2 (СД 2). В разных странах число таких пациентов составляет от 3 до 10% населения. По данным ряда авторов, распространенность СД среди лиц старше 65 лет достигает 20%. Другими словами, каждый 5-й человек, достигший этого возраста, имеет нарушение углеводного обмена. Еще у 10% этой возрастной группы имеется скрытый, т.е. недиагностированный СД.
Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных СД 2. Относительный риск смерти у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повышен на 30%, у лиц с недиагностированным СД - на 80% и у людей, которым поставлен диагноз СД, относительный риск смерти увеличен в 2,8 раза по сравнению с лицами, не имеющими этого заболевания. Риск инфаркта миокарда возрастает в 5 раз при сочетании СД и артериальной гипертензии. При этом смертность после перенесенного инфаркта миокарда при том же сочетании увеличивается в 6 раз. А риск развития острых нарушений мозгового кровообращения возрастает в 8 раз при сочетании СД и артериальной гипертензии. Около 75% пациентов, страдающих СД, имеют повышенные цифры АД.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений и даже катастроф помимо отрицательного влияния гликозилирования белков на обменные процессы, в том числе на эластичность сосудистой стенки, связан еще и с увеличением синтеза и удаления ЛПНП. Размер и плотность частиц ЛПНП у людей, страдающих СД 2, в значительной степени зависят от уровня ТГ. При гипертриглицеридемии повышается содержание мелких, более плотных фракций ЛПНП. Гликозилированные ЛПНП более склонны к окислительной модификации. При эпидемиологических исследованиях у людей, страдающих СД 2, часто обнаруживают гиперхолестеринемию, связанную с повышением ЛПНП. По данным ряда исследований, повышение ХС плазмы выявляется у 54-77% пациентов.
Большинство исследователей считают, что повышение ЛПНП у больных СД 2 обусловлено в основном генетическими причинами. Уменьшение уровня ТГ отмечается при терапии инсулином или препаратами сульфонил-мочевины, а также при снижении массы тела у больных СД 2 с ожирением. Однако часто уровень ТГ остается повышенным у такой категории пациентов, несмотря на нормализацию уровня гликемии. При этом чем выше уровень общего ХС, тем выше риск сердечно-сосудистой смертности у данного пациента. В то же время выявлено, что при одном и том же уровне ХС смертность больных в связи с наличием ИБС выше в 3-4 раза при сопутствующем СД в сравнении с ситуацией, когда он отсутствует.
Среди причин формирования атеросклероза у пациентов с СД выделяют количественные и качественные изменения липопротеидов крови. Из количественных изменений наиболее характерны гипертриглицеридемия и уменьшение уровня ХС ЛПВП, которые встречаются приблизительно у 20% больных. Уменьшение ХС ЛПВП определяется и при впервые выявленном СД, и у больных с ранее диагностированным СД и находящихся на комплексной терапии, включающей как диету, так и пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин. Из качественных изменений - образование маленьких плотных частиц ЛПНП. Гиперхолестеринемию, обусловленную повышением ХС ЛПНП, при СД находят с такой же частотой, как и у лиц без него. Выявлена связь между уровнем ТГ и риском возникновения ИБС и атеросклероза у больных СД. По данным 11-летнего исследования (Paris Prospective Study), уровень ТГ связан с риском смерти от ИБС и ее осложнений при сочетании с СД 2. Уровень ТГ может иметь более важную прогностическую ценность в отношении развития коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска. Содержание ЛПВП<0,9 ммоль/л сопровождается 4-кратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек среднего возраста, страдающих СД 2, в котором было показано, что повышение ТГ>2,3 ммоль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается 2-кратным увеличением риска развития ИБС и смертности в связи с ней независимо от других факторов риска.
Проспективные эпидемиологические исследования показали, что гиперинсулинемия увеличивает риск развития ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза и коррелирует с повышенной смертностью от него. Одномоментное исследование (Atherosclerosis Risk in Communities Study) подтвердило взаимосвязь между уровнем инсулина натощак и степенью атеросклеротического поражения стенок артерий. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность в значительно большей степени, чем гиперинсулинемия, ассоциирована с атеросклерозом, тромбогенезом, гипертензией, ожирением и СД. При ожирении базальная и суточная секреции инсулина в 3-4 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Исследование японских ученых больных с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом выявило существование тесной взаимосвязи между степенью резистентности к инсулину и выраженностью коронарного атеросклероза.
Клинические исследования, основным из которых является многоцентровое клиническое исследование UKPDS, показали, что адекватный контроль АД, липидных нарушений и гипергликемии значительно улучшает течение самого диабета и предупреждает его сосудистые осложнения.
Коррекция нарушения липидного обмена при СД и сердечно-сосудистой патологии в первую очередь заключается в нормализации уровня гликемии. Доказано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0,9% приводит к снижению риска развития любого осложнения СД или смерти, связанной с СД, на 12%, инфаркта миокарда - на 16%. Нормализация цифр АД с целевыми значениями у пациентов с СД 130/80 мм рт. ст. ведет к снижению риска развития инсульта на 44%, сердечной недостаточности - на 56%.
Не менее важным, чем нормализация уровня гликемии и АД, для коррекции липидных нарушений является снижение массы тела. По данным UKpDS, снижение массы тела у пациентов, страдающих СД 2, привело к снижению риска инфаркта миокарда на 39%, риска развития любых осложнений СД - на 32%.
Согласно мнению экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), у больных СД 2 начало гиполипидемической терапии показано, если уровень ХС ЛПНП, несмотря на диетотерапию и снижение массы тела, превышает 3,4 ммоль/л. Целевые значения ЛПНП<2,6 ммоль/л.
Предпочтительное включение статинов в терапию больных сердечно-сосудистой патологией и СД связано с угнетением ими синтеза ХС в печени на стадии мевалоновой кислоты вследствие обратимого ингибирования ключевого фермента 3-гидрокси-метиоглутарил-коэнзим А-редуктазы и увеличение числа и активности ЛПНП-рецепторов печеночных клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению в плазме крови концентрации ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП. Параллельно повышается уровень антиатерогенной фракции ХС ЛПВП. Нормализация липидного спектра приводит к замедлению прогрессирования и регрессированию коронарного атеросклероза (исследования GISSI, MARS, PLAC-I, REGRESS). Статины стабилизируют «нестабильные» («активные») атеросклеротические бляшки, повышают продукцию оксида азота, тем самым увеличивая дилатацию коронарных сосудов. Статины обладают также и противовоспалительным эффектом, подавляя образование молекул адгезии, тормозя прилипание лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижая секреторную активность и пролиферацию макрофагов в атеросклеротической бляшке. Как показали результаты ряда научных исследований, статины способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину (П.Х.Джанашия, Е.Ю. Мирина, 2008).
При сочетании сердечно-сосудистой патологии и СД необходимо для достижения целевых уровней содержания ХС и его фракций в крови назначать комбинированную гипогликемическую и гипохолестеринемическую терапию.
Итак, при наличии СД у пациента с сердечно-сосудистой патологией необходимо достичь следующих уровней ХС: общий - 3,5 ммоль/л, ЛПНП - 2,6 ммоль/л,
ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ТГ - 1,69.
Учитывая, что СД вызывает прогрессирующее изменение сосудистого русла разного калибра, у больных этой патологией в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительнее применять методику титрования. Это значит, что если, например, повышение ХС от должного составило около 30%, то следует изначально выбрать симвастатин в дозировке 20 мг, однако, ориентируясь на измерение динамики через 4 нед (также с учетом КФК и аминотрансфераз), проводить дальнейшее постепенное увеличение дозы (при отсутствии должного снижения уровня ХС) или ее уменьшение. Симвастатины являются препаратами 1-го назначения при выявлении гиперлипидемии у пациентов с кардиоваскулярной патологией и СД. При достижении методом титрования должного уровня ХС крови и его фракций пациенту следует постоянно принимать статины. Контроль ХС и его фракций, КФК и аминотрансфераз осуществлять первые 3 мес раз в месяц, затем в течение 6 мес - раз в 3 мес, в последующем постоянно - раз в 6 мес.

Прием статинов должен осуществляться постоянно; при достижении должных уровней общего ХС и его фракций пациент принимает поддерживающую дозировку с периодичным контролем показателей крови. В индивидуальных случаях на фоне нормальных показателей аминотрансфераз и КФК, а также постоянном желаемом уровне ХС крови и его фракций допускается перерыв в приеме препарата на 3-4 нед после не менее чем 4-месячного приема.

Терапия статинами рекомендована Американской диабетологической ассоциацией независимо от исходного уровня липидов пациентам с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием, пациентам старше 40 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, если уровень ЛПНП>2,6 ммоль/л, и пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний, имеющим хотя бы один фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
Альтернативной терапевтической целью для пациентов, которым не удается достичь целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых дозах статинов, является снижение уровня ЛПНП на 60% от исходного. Если уровень ТГ>5,5 ммоль/л, первоначально необходимо снизить концентрацию в крови ТГ<1,7 ммоль/л. Не менее важным компонентом гиполипидемической терапии считается повышение ЛПВП. Целевой уровень ЛПВП>1,0 ммоль/л у мужчин и более 1,3 ммоль/л у женщин.
Препарат из группы симвастатинов Вазилип доказал свою эффективность у таких пациентов, а также хорошо зарекомендовал себя в ежедневной клинической практике. Терапия статинами эффективна в отношении предотвращения развития сосудистых осложнений СД 2 и потому должна занимать в лечении больных сердечно-сосудистой патологией и СД по меньшей мере такое же место, как контроль уровня глюкозы крови и АД (А.С.Аметов, Е.В.Сокарева, 2006).
В исследовании Л.Г. Гоноховой назначение Вазилипа в дозе 10-20 мг/сут в течение 12 недель у больных СД 2 типа привело к достижению целевых уровней ХС и ЛПНП у 60% больных.
На сегодняшний день Вазилип является наиболее часто назначаемым в России статином. Это обстоятельство позволило собрать обширную доказательную базу по данному препарату. В 2006 году в открытом исследовании ОСКАР приняли участие 7098 пациентов в возрасте 35-75 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, и/или операции реваскуляризации миокарда, и/или стабильную стенокардию, СД-2, заболевания сонных и периферических артерий, высокий риск сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE. По результатам исследования отмечалось достоверное снижение ХС на 22,7%, ЛПНП на 26,7%, и ТГ на 24%, что сопровождалось уменьшением риска сердечнососудистых осложнений на 33% (С.А. Шальнова, А.Д. Деев 2007 г).
Важно, что применение препарата Вазилип позволяет снизить уровень ЛПНП до целевого у 72,6% больных с гиперхолестеринемией без значимых побочных реакций. Таким образом, терапия Вазилипом позволяет достичь целевых показателей липидного обмена у пациентов с ИБС и гиперхолестеринемией, является эффективной и безопасной и может быть рекомендована как базисная терапия для вторичной профилактики ИБС и лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе в сочетании с СД (Г.В.Дзяк, Е.А.Коваль, 2004).
8-r.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 551
Предыдущая статьяАнтиангинальная терапия нитратами
Следующая статьяХроническая обструктивная болезнь легких: роль и место тиотропия бромида в лечении

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир