Тактика ведения больного хроническим бескаменным холециститом

Справочник поликлинического врача №03 2010 - Тактика ведения больного хроническим бескаменным холециститом

Номера страниц в выпуске:72-77
Для цитированияСкрыть список
А.А.Ильченко. Тактика ведения больного хроническим бескаменным холециститом. Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 72-77

Введение

Хронический некалькулезный, или бескаменный, холецистит (ХБХ) - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения и встречается с частотой 6-7 случаев на 1000 человек.
Несмотря на то, что ХБХ известен давно, причины его развития не выяснены до настоящего времени. Традиционно считается, что ведущую роль в возникновении ХБХ играет инфекция. Любой хронический очаг инфекции в организме (заболевания носоглотки и придаточных пазух носа, полости рта, кишечника и др.) может быть источником поступления инфекции в желчь. В последние годы особое значение в этиологии ХБХ придается вирусным поражениям печени и, по литературным данным, такой вариант развития заболевания отмечается в 30% случаев. Предполагается, что ХБХ может быть исходом острого холецистита, хотя не всегда в анамнезе у больных удается найти указание на эпизоды этого заболевания. ХБХ иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости - острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции и др.
При бактериологическом исследовании желчи обычно обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийную бактерии, протей. Часто причиной развития ХБХ является смешанная инфекция. Однако только у 30-40% больных удается выявить микрофлору в желчи даже в период обострения заболевания. Это позволяет предполагать, что в развитии ХБХ играют роль и другие причины, в частности панкреато-билиарные рефлюксы, которые могут возникать не только при высоком слиянии общего желчного и панкреатического протоков, но и при нормальном их соединении. В этих случаях происходит активация панкреатических ферментов в билиарном дереве и при наличии застоя желчи возникают условия для развития ферментативного холецистита.
Билиарные дисфункции в виде нарушения синхронности в работе желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата желчных путей являются обязательной причиной развития хронического холецистита, так как обеспечивают застой желчи в ЖП и способствуют развитию воспаления в его стенке.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта развиваются вследствие нарушения нервной и гормональной регуляции. Этому способствуют психоэмоцио-нальные перегрузки, разные стрессовые ситуации. Дис¬функции ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей могут быть проявлениями невротических состояний.
Билиарные дисфункции, являющиеся неотъемлемым атрибутом ХБХ, участвуют в формировании болевого и диспепсического синдромов (тупые распирающего ха¬рактера или схваткообразные боли в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастрии и/или правом подреберье, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Ухудшение состояния обычно наступает после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи.
К развитию гипотонии и атонии сфинктера Одди, способствующих рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути, приводит длительный прием холинолитиков и спазмолитиков с образованием «фармакологических» холестазов, а также дуоденостаз (И.Д.Лоранская).
Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции ЖП, особенно в сочетании с дисхолией, что может способствовать развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция. Микроорганизмы могут попадать в ЖП гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путем (восходящая инфекция). Развивается разной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, в основном в ЖП, приводящий к нарушению основных его функций - сократительной и концентрационной. Ультразвуковое исследование (УЗИ) демонстрирует в этих случаях неоднородность желчи и даже разные варианты билиарного сладжа.
В хронизации патологического процесса и обострений ХБХ важная роль принадлежит состоянию иммунной системы.
Аномалии развития, деформации, перетяжки ЖП, нарушают эвакуаторную функцию, создают благоприятные условия для развития хронического воспалительного процесса. Частота обнаружения ХБХ при аномалиях развития ЖП достигает 20-25%.
При ХБХ вследствие дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей развивается билиарная недостаточность и нарушается полостное пищеварение. Исследования показывают, что в период обострения холецистита страдает и этап мембранного пищеварения -снижается активность кишечных ферментов: сахаразы, щелочной фосфатазы (ЩФ), аминопептидазы, а также дипептидаз, действующих как на энтероците, так и внутриклеточно. Характер функциональных изменений ки¬шечного пищеварения зависит от продолжительности заболевания. У больных с длительностью заболевания до 5 лет отмечается достоверное снижение активности мальтазы, сахаразы и ЩФ, а у больных, страдающих ХБХ свыше 10 лет, достоверно снижается активность всех основных групп ферментов.

Диагностика. Дифференциальный диагноз

Точная диагностика имеет важное значение, так как позволяет определить правильную тактику ведения больного. В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ.
При дуоденальном зондировании может быть увеличенным объем порции В (более 50-70 мл). При этапном хроматическом дуоденальном зондировании у 22% больных выявляют гипертонус сфинктера Одди, у 14% - сфинктера Люткенса, а у 56% - сочетание гипертонуса сфинктеров с гиперкинезией или гипокинезией ЖП. Микроскопическое исследование мало помогает диагнозу, так как убедительных критериев воспаления обычно обнаружить не удается в связи с тем, что лейкоциты быстро разрушаются в желчи. Дуоденальное зондирование позволяет изучить состояние концентрационной функции ЖП. Для этого сравнивают концентрацию билирубина в пузырной и печеночной порциях желчи.
Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. По данным В.М.Богомаз (2003 г.), из 148 посевов желчи микрофлора была обнаружена в 21,6% случаев. В 93,8% желчь была инфицирована энтеробактериями, чаще всего E. coli и Kl. рneumonie. Однако следует отметить, что результаты микробиологического исследования желчи, полученной с помощью дуоденального зондирования, имеют достаточно условное значение, так как к пузырной порции желчи всегда примешивается и содержимое двенадцатиперстной кишки.
Из стенок ЖП и непосредственно из пузырной желчи у больных ХБХ высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и др. Как правило, высевается патогенная и условно-патогенная монокультура.
Биохимическое исследование крови иногда выявляет повышение активности трансаминаз (аланинами-нотрансфераза, аспартатаминотрасфераза), ЩФ и у-глутамилтранспептидазы.
Рентгенологическое исследование ЖП (пероральная холецистография) помогает определить состояние его моторной и концентрационной функций, форму, положение. При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря и он изменяет продолговатую форму на шаровидную.
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) является основным методом исследования ЖП. При ХБХ его размеры могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный ЖП. Одним из основных эхографических признаков ХБХ является утолщение его стенок (более 3 мм). Для оценки результатов важна подготовка больного к исследованию (голодание в течение 12 ч улучшает визуализацию и исключает псевдоутолщение за счет сокращения ЖП). Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный. При выраженном обострении стенка ЖП имеет трехслойный характер. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения больного, или фиксированы к стенке ЖП. Обычно патологические изменения более выражены в области шейки ЖП и в период обострения заболевания. После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию ЖП, которая обычно снижена. С помощью УЗИ при ХБХ можно оценить спазмолитический эффект разных препаратов, сравнивая объемы ЖП натощак и после приема спазмолитических средств.
При компьютерной томографии (КТ) с контрастированием выявляется умеренное усиление стенки, которое может определяться только на отсроченных срезах. У пациентов с обызвествлением стенки ЖП имеется повышенная опасность развития рака ЖП. Отличить утолщение стенки ЖП при хроническом холецистите от злокачественной инфильтрации стенки только по данным КТ не всегда возможно. В сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение с помощью ТУС, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) или выполняется холецистэктомия.
Динамическая холесцинтиграфия дает представление о функциональном состоянии печени, сократительной функции ЖП и проходимости желчных протоков. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют коэффициент опорожнения ЖП, который в норме составляет 50-70%. В качестве желчегонного завтрака обычно используют 200 мл 10% сливок или бутерброд с маслом или сыром.
Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями органов пищеварения - хроническим панкреатитом, дуоденитом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также с функциональными заболеваниями желудка и кишечника.
Для определения тактики ведения больного важен дифференциальный диагноз с другой патологией, течение которой сопровождается утолщением стенки ЖП - ост¬рым холециститом (рис. 1), аденомиоматозом - АММ (рис. 2), ксантогранулематозным холециститом - КГХ (рис. 3), липоматозом (рис. 4), лимфоплазмоцитарным холециститом (рис. 5, 6), раком ЖП (рис. 7), гиалино-кальцинозом (рис. 8). Утолщение стенки ЖП может носить вторичный характер и выявляется при гепатите и циррозе печени (рис. 9), сердечной недостаточности (рис. 10) и других заболеваниях.
14-r1.jpg14-r2.jpg14-r3.jpg14-r4.jpg
14-r5.jpg14-r6.jpg14-r7.jpg14-r8.jpg
14-r9.jpg14-r10.jpg

Тактика ведения больного

Больные хроническим бескаменным холециститом в большинстве случаев подлежат консервативному лечению. Исключение составляют пациенты с выраженными болями, грубой деформацией ЖП, частыми обострениями и значительным снижением сократительной функции.
Цель лечения - купирование болей, восстановление дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата, подавление инфекции и воспалительного процесса в ЖП, восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью.
В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 10-14 дней. Важное значение имеет диетическое питание, которое должно быть частым (4-6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению ЖП. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. В период обострения назначают щадящий вариант диеты - стол №5а, предусматривающий ограничение механических и химических раздражителей. В период ремиссии - диета №5, в которой исключаются продукты, богатые холестерином и экстрактивными веществами, острые закуски, соленые, копченые и жареные продукты. По мере стихания болей диету расширяют. Включают овощные блюда: тертая сырая морковь, винегреты, арбуз, дыня, изюм, чернослив, курага и др. Это способствует не только восстановлению функций ЖП, но и ликвидирует запоры, часто сопутствующие ХБХ.
Медикаментозное лечение. При наличии психоэмоциональных нарушений, признаков эндогенной депрессии, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, а также физиотерапию, лечебную физкультуру.
При ХБХ широко применяют препараты, направленные на нормализацию эвакуаторной функции ЖП. С этой целью показано применение холеретических и холецистокинетических средств. Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от степени выраженности воспаления и типа дисфункции. Их назначают после стихания воспалительного процесса.
Холеретики подразделяют на 3 группы: истинные холеретики, препараты растительного и синтетического происхождения.
Истинные холеретики содержат желчные кислоты. К ним относят дехолин, хологон, лиобил, аллохол, холензим и др. Лиобил нормализует коллоидные свойства желчи, усиливает секрецию желчи. Назначают по 1 драже 3 раза в день после еды. Аллохол содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают по 1-2 таблетке 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед. Холензим - препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает желчегонный и спазмолитический эффект. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При наличии запоров дозу холензима можно увеличить до 8-12 таблеток в сутки.
Синтетические желчегонные средства - оксафенамид, циквалон и др. Оксафенамид - истинный холеретик, стимулирует образование и выделение желчи, снимает или уменьшает спазмы желчных путей. Назначают по 0,25-0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней, при необходимости и более длительный.
Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют по¬бочных эффектов и противопоказаний. К ним относят фламин, холагол, холосас, кукурузные рыльца, хофитол, танацехол и др. При сочетании ХБХ с жировой дистрофией печени, гепатитом - лив-52, гепатосан, тыквеол, гепатофальк, силимар и др.
Заслуживает внимания препарат растительного происхождения - Гепабене, состоящий из экстракта дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой. Препарат оказывает желчегонный и спазмолитический эффект, обладает гепатопротектив-ным действием, а также снижает тонус сфинктера Одди. У больных ХБХ оказывает холеретический и холецистокинетический эффект. Гепабене показан при ХБХ, сопровождающимся дисфункцией ЖП и сфинктера Одди, а также изменениями в функциональных пробах печени. Препарат способствует элиминации билиарного сладжа. Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 2-3 нед. При необходимости для купирования болей дополнительно назначают 1 капсулу на ночь.
Холеретики следует применять с осторожностью при выраженном воспалительном процессе в ЖП и желчных протоках.
Холецистокинетики. Показаны при гипокинезии ЖП в сочетании с желчегонными средствами. Назначают облепиховое, подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит, сульфат магния и др. Регулярный прием подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимулирует сокращение ЖП, устраняет застой в желчных путях. Холецистокинетики не следует применять у пациентов при подозрении на билиарную гипертензию.
У больных ХБХ, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков. Широкое распространение получили антихо-линергические средства (атропин 0,1% - 1,0 мл, платифиллин 0,2% - 2,0 мл, метацин 0,1% - 1,0 мл, а также препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки. Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств. При выраженных болях добавляют анальгин 50% - 2-4 мл, баралгин - 5 мл внутримышечно или внутривенно.
Недостатком антихолинергических препаратов являются побочные эффекты. Данные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает их применение у значительной части больных.
Для купирования болей при ХБХ в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин 2% - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1-2 таблетки, папаверин 2% - 2 мл под кожу). Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. В то же время спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия ЖП и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с чем эти препараты следует применять лишь для купирования болевого приступа.
В большинстве случаев гипокинезия ЖП носит вторичный характер и обусловлена длительным спазмом сфинктера Одди. Селективный спазмолитический эффект на сфинктер Одди оказывает мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин). Препарат показан при ХБХ, сопровождающемся абдоминальными болями и нарушением стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сопутствовать ХБХ. Дюспаталин назначают по 200 мг 2 раза в день в течение 2 нед.
При ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение гимекромона (Одестона), который также обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, кроме того, усиливает холерез. Взрослым назначают по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой. Препарат противопоказан при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите. На фоне лечения возможно появление диареи, тошноты, метеоризма.
У больных ХБХ с гипокинезией ЖП положительный эффект оказывает применение холегона (экстракты мяты, тысячелистника, валерианы, бессмертника, кора осины и микроскопическая целлюлоза). При лечении холегоном отмечается положительная динамика клинических симптомов заболевания и увеличение фракции выброса после желчегонного завтрака в 2,5 раза.
Антибактериальные препараты назначают при хроническом холецистите только в случаях выраженного обострения (постоянный болевой синдром, изменения в анализах крови и наличие соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в ЖП, особенно при сочетании с холангитом). В этих ситуациях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия - цефазолин (кефзол) или цефотаксим (цефабол, клофоран)по 1,0 г 2 раза в сутки, рифампицин по 150-300 мг 2 раза в сутки. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь - кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин 0,25 г - 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) - по 500-750 мг 2 раза в сутки, ампициллин 0,5 г - 4-6 раз в сутки или фуразолидон - 0,1 г - 4 раза в сутки в течение 7 дней.
Следует учитывать, что антибиотики группы цефалоспоринов (в первую очередь цефтриаксон и цефтазидим) вызывают холестаз, так как нарушают транспорт желчных кислот и экскрецию липидов с желчью, затрудняют пассаж желчи по внепеченочным протокам, поэтому при сопутствующих заболеваниях печени эти антибиотики следует применять с осторожностью.
Для восстановления полостного пищеварения - ферментные препараты (фестал, мезим форте, панцитрат, креон и др.) в среднетерапевтических дозах на протяжении 2-3 нед.
После купирования болей и стихания воспалительных явлений у больных ХБХ, протекающим на фоне гипокинезии ЖП, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом или 30% раствором серно-кислой магнезии. Рекомендуется 6-8 тюбажей, по одному в неделю.
Фитотерапия при ХБХ включает прием отваров следующих трав: в период обострения - мята перечная, валериана лекарственная, ромашка аптечная, одуванчик лекарственный, цветки календулы; в период ремиссии -тысячелистник, алтей лекарственный, пижма обыкновенная, крушина, солодка голая.
Больным ХБХ показано санаторно-курортное лечение вне стадии обострения - Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин, Краинка, Дорохово, Монино и др.
Санация хронических очагов инфекции, лечение основных заболеваний являются обязательными компонентами терапии и позволяют предотвратить развитие хронического холецистита или его обострение.
14-r.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1211
Предыдущая статьяВыбор интраназального глюкокортикостероида флутиказона пропионата (Назарела) в оториноларингологии
Следующая статьяГиперпаратиреоз - «парад масок»

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир