Внебольничная пневмония: современные возможности диагностики и антимикробной химиотерапии в условиях поликлиники

Справочник поликлинического врача №03 2010 - Внебольничная пневмония: современные возможности диагностики и антимикробной химиотерапии в условиях поликлиники

Номера страниц в выпуске:52-57
Для цитированияСкрыть список
А.Ф.Шепеленко. Внебольничная пневмония: современные возможности диагностики и антимикробной химиотерапии в условиях поликлиники. Справочник поликлинического врача. 2010; 3: 52-57
Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в разной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии считаются острыми инфекционными заболеваниями, то определение «острая» перед диагнозом лишнее, тем более что термин «хроническая пневмония» в настоящее время не применяется.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) 1992 г. из раздела «Пневмония» исключены заболевания неинфекционного происхождения. Это - процессы, вызываемые физическими или химическими факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильный пневмонит) или сосудистое происхождение (тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, гранулематоз Вегенера). Также в этот раздел не входят воспалительные процессы в легких, которые вызываются облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы (ку-лихорадка, брюшной тиф, чума, краснуха, грипп и др.). Особенно важно разделять вирусные респираторные инфекции и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития воспаления легких, однако морфологические (интерстициальные) изменения, которые вызываются вирусами в легочной ткани, отличаются от бактериальных и, соответственно, подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.
Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на 2 большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии. Такой подход обоснован разными этиологическими факторами пневмоний и разными подходами к выбору антибактериальной терапии.
Внебольничная пневмония (ВП) является не только важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также значительными прямыми и непрямыми расходами на терапию данного заболевания. Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15% в год, в России - в пределах 10-15%. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44% у больных старше 70 лет и до 68-114% у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Каждый год пневмонии (включая внебольничные) являются причиной смерти 90 тыс. американцев, а ежегодные расходы на лечение внебольничной пневмонии составляют в США 10 млрд дол.
ВП условно можно разделить на 3 группы:
  1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа - самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех пациентов с пневмонией; эти больные име¬ют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5%.
  2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в пульмонологический либо общетерапевтический стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, пациенты имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.
  3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения реанимации и интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой ВП. Летальность составляет около 40%.

Патогенез и этиология

Большинство патогенных микроорганизмов проникает в организм человека через слизистые оболочки. В этом плане дыхательная система (площадь поверхности слизистой составляет около 70 м2) является важнейшими «входными воротами» для большинства инфекций. Разнообразные защитные механизмы распределены по всему респираторному тракту. Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизмов, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
Основные патогенетические механизмы, способствующие развитию пневмонии:
  • аспирация секрета ротоглотки;
  • вдыхание воздуха, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит);
  • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Микробиологическая идентификация возбудителя достигается лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей внебольничных пневмоний представлена в табл. 1.
10-t1.jpg
Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других микроорганизма - M. pneumoniae и С. pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L. pneumophila - редкий возбудитель ВП, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H. nfluenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). E. coli и K. pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S. aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.

Диагноз пневмонии. Клиническая картина

Клиническая картина пневмоний достаточно хорошо известна. Наиболее частыми симптомами являются: кашель, продукция мокроты, лихорадка, одышка, боли в грудной клетке, озноб, кровохарканье. К более редким симптомам относятся головная боль, слабость, миалгии, артралгии, синкопе, диарея, тошнота, рвота. При физикальном обследовании обнаруживают тахипноэ, цианоз, хрипы, притупление перкуторного звука, усиленное голосовое дрожание. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало, высокая лихорадка, озноб, плевральные боли и экспекторация «ржавой» мокроты, при обследовании часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки легочной консолидации и крепитацию. Для пневмонии, вызванной атипичными микроорганизмами (M. pneumoniae, C.pneumo-niae), характерно более медленное развитие процесса, непродуктивный кашель, довольно часто присутствуют внелегочные симптомы (анорексия, головная боль, миалгии, артралгии) (табл. 2).
10-t2.jpg
Такие классические признаки пневмонии, как острое начало лихорадки, боль в груди и т.д., могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. Примерно у 25% больных старше 65 лет лихорадки может не быть, а лейкоцитоз регистрируется лишь в 50-70% случаев. При этом клиническая картина представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, спутанностью сознания.
Информация, которую получают при физикальном обследовании больных пневмонией, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующей патологии.
Таким образом, диагностика пневмонии затруднена тем, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно надежно полагаться при подозрении на это заболевание.

Рентгенологическая картина

Рентгенография грудной клетки является «золотым стандартом» диагностики пневмоний. Практически всегда для выявления пневмонии необходимо обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматической картиной поражения органов дыхания. Ценность рентгенографии органов грудной клетки заключается в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза пневмонии при наличии соответст¬вующих клинических признаков, а также в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полостей деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным «проводником» в выборе антибактериальной терапии.
Синдром сегментарного либо долевого уплотнения легких (плотные гомогенные инфильтраты) с воздушными, проходимыми бронхами характерен для пневмоний, вызванных «типичными» бактериями. Двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты чаще встречаются при пневмониях, вызванных «атипичными» микроорганизмами. Однако рентгенологическая картина, как и клинические данные, не позволяет достоверно установить этиологию пневмонии.
Независимо от вида возбудителя наиболее часто воспалительный процесс поражает нижние доли легких. При пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, чаще наблюдаются вовлечение в процесс нескольких долей легких и наличие плеврального выпота. Лимфоаденопатия может встречаться у некоторых больных пневмонией, вызванной M. pneumoniae. Характерными рентгенологическими находками при стафилококковой пневмонии являются мультифокальное поражение, абсцедирование, тонкостенная полость в легком, спонтанный пневмоторакс. Для пневмонии, вызванной K. pneumoniae, более характерны вовлечение в процесс верхних долей (чаще справа) и деструкция легочной паренхимы с образованием абсцессов. Образование абсцессов также характерно для пневмоний, вызванных анаэробами, грибами, микобактериями, и практически не встречается при пневмониях, вызванных S. pneumoniae, M. pneumoniae, С. pneumoniae.
Довольно редко при рентгенографии грудной клетки у больных пневмонией возможно получение ложноотрицательных результатов: при обезвоживании больных, нейтропении, пневмоцистной пневмонии и на ранних стадиях заболевания (до 24 ч от начала развития заболевания). В сложных случаях возможно проведение компьютерной томографии грудной клетки, так как данный метод обладает большей чувствительностью.
Разрешение рентгенологических изменений при пневмонии обычно отстает от улучшения клинической картины. Улучшение рентгенологической картины происходит более медленно у пожилых больных, у курящих, при пневмонии, вызванной Legionella spp, и более быстро - у больных с микоплазменной пневмонией.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови - рутинный диагностический тест у больных ВП. Число лейкоцитов крови более 15х109/л является сильным аргументом в пользу бактериальной природы пневмонии (чаще пневмококковой), хотя более низкие значения не исключают бактериальной природы. Лейкоцитоз более 20х109/л или менее 4х109/л является индикатором тяжести пневмонии.
Некоторые биохимические тесты (мочевина, глюкоза, электролиты, маркеры функции печени) обычно выполняются для оценки тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность). В то же время, микробиологическая диагностика в качестве скринингового исследования в амбулаторных условиях признается нецелесообразной.
Таким образом, диагноз пневмонии выставляют при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации и не менее 2 следующих клинических признаков:
  • острое начало с температурой тела более 38°С;
  • кашель с выделением мокроты;
  • физикальные признаки;
  • лейкоцитоз (>10х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
Объективная оценка тяжести пневмонии и общего состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения пациента, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии. Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного пневмонией является вопрос о том, где он должен получать лечение: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях терапевтического (пульмонологического) отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.
Показания к госпитализации больных ВП в стационар и в отделение интенсивной терапии представлены в табл. 3, 4.
10-t3.jpg
10-t4.jpg
Антибактериальная терапия при ВП
Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования) в силу ряда причин:
  • как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;
  • любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;
  • оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.
В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов.
Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов (табл. 5).
10-t5.jpg
При нетяжелом течении ВП преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Препаратом выбора для стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии нетяжелых ВП у пациентов с факторами риска является амоксициллин/клавуланат, представленный в форме диспергируемой таблетки Флемоклав Солютаб. Таблетка Солютаб обладает двойным уровнем интеграции действующей антибактериальной субстанции - амоксициллина и ингибитора р-лактамазы, защищенного клавулановой кислотой. Вначале молекулы антибиотика объединяются в микросферы, из которых впоследствии и формируется таблетка. Под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка начинает распадаться на микросферы, каждая из которых становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается именно в зоне максимального всасывания. Таблетку Солютаб можно проглотить целиком, растворить в воде до получения сиропа или суспензии. К преимуществам таблетированного антибактериального препарата Флемок-лав Солютаб относятся следующие:
  • наиболее оптимальные фармакокинетические параметры по сравнению с твердыми таблетированными формами: быстрая и предсказуемая абсорбция амоксициллина и клавулановой кислоты в кишечнике; низкая остаточная концентрация клавулановой кис¬лоты в кишечнике и как следствие - снижение риска развития антибиотикассоциированной диареи;
  • разнообразие дозировок (125/31,25; 250/62,5; 500/125; 875/125 мг).
Также применение орального антибиотика Флемоклав Солютаб позволяет получить существенный экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения оказывают стоимость лечебно-диагностических процедур, инъекций и общая длительность лечения больного. Стоимость антибактериальных препаратов играет далеко не ведущую роль. В то же время использование эффективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, способствует более быстрой положительной динамике, сокращает длительность антибиотикотерапии и общую продолжительность лечения, что в конечном итоге дает значительный экономический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Флемоклав Солютаб по сравнению с традиционными препаратами (пенициллин, линкомицин, ампициллин и др.) в итоге оказался более экономичным.
При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, назначаются пероральные макролиды (джозамицин, кларитрамицин, азитромицин и др.). Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Оценку эффективности антибактериальной терапии 1-го ряда необходимо проводить через 48 ч лечения (повторный осмотр больного или контакт с пациентом по телефону - на 2-й день лечения).
Основными категориями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение выраженности интоксикации и температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления, то следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов). Имея положительную динамику данных показателей, продолжают назначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая температура и интоксикация либо прогрессирует симптоматика, то лечение следует считать неэффективным, антибактериальное средство необходимо заменить на антибиотик другого ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.
У пациентов с легким течением пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена через 3-4 дня после нормализации температуры тела. В таких случаях длительность лечения продолжается, как правило, 7-10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии, длительность антибактериальной терапии - 10-14 дней. Если достигнут положительный эффект, то в эти сроки замена антибиотика нецелесообразна.
Критерии эффективности антибактериальной терапии при пневмонии:
  • температура тела менее 37,5°С;
  • отсутствие симптомов интоксикации;
  • отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 за 1 мин);
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • количество лейкоцитов в крови менее 10х109/л;
  • отсутствие отрицательной динамики по данным рентгенологического исследования.
Продолжение антибактериальной терапии или ее коррекция при сохранении отдельных клинико-рентгенологических или лабораторных признаков заболевания не всегда целесообразны. В большинстве случаев симптомы пневмонии исчезают самостоятельно или под влиянием симптоматического лечения. Длительный субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а чаще - проявлением постинфекционной астении больного.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 870
Предыдущая статьяХроническая обструктивная болезнь легких: роль и место тиотропия бромида в лечении
Следующая статьяМесто ацетилцистеина в комплексной терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир