Комплексный контроль гликемии: современное состояние, будущее управление

Справочник поликлинического врача №03 2013 - Комплексный контроль гликемии: современное состояние, будущее управление

Номера страниц в выпуске:46-49
Для цитированияСкрыть список
А.С.Аметов, М.В.Стельмах . Комплексный контроль гликемии: современное состояние, будущее управление. Справочник поликлинического врача. 2013; 03: 46-49
Введение
В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. В течение многих лет при лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 измерение гликированного гемоглобина (HbA1c) находилось в центре внимания. Так, во многих руководствах считается, что если у пациента HbA1c≤7, значит, он достиг хорошего контроля над заболеванием. Однако необходимо понимать, что терапия пациентов с СД типа 2 требует постоянного мониторинга и, к сожалению, в настоящее время за индикатор эффективности лечения ошибочно принят уровень глюкозы в плазме натощак. Если учесть патофизиологические процессы, лежащие в основе СД типа 2, можно понять, что контроль уровня глюкозы в плазме натощак не является основным маркером эффективности лечения. К тому же уровень глюкозы в плазме натощак плохо коррелирует с HbA1c, и существует ряд других показателей, которые вносят значительный вклад в общий гликемический контроль. Последние данные о достижении и поддержании всестороннего гликемического контроля у пациентов с СД типа 2 свидетельствуют о том, что на первый план необходимо выдвинуть уровень глюкозы после еды и вариабельность гликемии.

Смена парадигм
Целевой уровень HbA1c был предметом множества дискуссий, со временем эндокринологическим обществом было принято, что HbA1c должен быть настолько низким, насколько это возможно. Стратегия «чем ниже, тем лучше» была подкреплена данными из UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), которые показали, что любое снижение уровня HbA1c у пациентов с СД типа 2 снижает риск развития осложнений и что наименьший риск у пациентов, которые достигли HbA1c≤6%.
Однако более поздние данные вызвали обеспокоенность на основании того, что интенсивное лечение и строгие целевые показатели HbA1c могут усугубить состояние пациентов. Так, исследование Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) было приостановлено в связи с появлением повышенного риска смерти у пациентов, получающих интенсивную терапию, направленную на снижение уровня глюкозы в плазме с целевым значением HbA1c≤6%, к тому же пациенты, которые перенесли тяжелую гипогликемию, имели высокий риск смерти независимо от вида терапии (интенсивная или стандартная). И напротив, в обоих исследованиях ACCORD (цель – HbA1c≤6%) и Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation – ADVANCE (цель – HbA1c≤6%) удалось показать, что достижение хорошего гликемического контроля ассоциировано со снижением сердечно-сосудистого риска. Похожие выводы были сделаны в новом ретроспективном исследовании в Великобритании (C.Currie и соавт.). Исследователи из амбулаторных карт выделили пациентов с СД типа 2 с интенсивной сахароснижающей терапией. Было выявлено, что низкий и высокий уровень HbA1c был ассоциирован с высокой смертностью и сердечно-сосудистыми осложнениями, наименьший риск был выявлен при среднем уровне HbA1c (около 7,5%). Данное исследование, однако, имело ряд ограничений, включая отсутствие учета сопутствующей терапии и нестандартное измерение HbA1c. В дополнение исследование было проведено в Великобритании, где врачи общей практики больше внимания уделяют уровню HbA1c, а не эффективности контроля. Тем не менее оно подлежит дальнейшему обсуждению.
Большинство пациентов с диабетом по-прежнему не в состоянии достичь адекватного гликемического контроля, и данное заболевание остается одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности. Остается загадкой: если сведение HbA1c к более низким целевым уровням – это не решение проблемы, то на какие другие факторы, влияющие на гомеостаз глюкозы, должно быть нацелено внимание? На протяжении нескольких лет вариабельность глюкозы плазмы в течение дня и постпрандиальный уровень глюкозы находятся под пристальным вниманием, особенно в отношении к уровню HbA1c и к глюкозе натощак. Хотя их местоположение в так называемой гликемической триаде (glucose triad) получает все большее признание (рис. 1), продолжается спор о вкладе постпрандиальной глюкозы в общий гликемический контроль и роли целевых значений постпрандиального уровня глюкозы в управлении СД.11-1-2.jpg

Всесторонний контроль гликемии: роль постпрандиальной глюкозы и вариабельности гликемии
Известно, что у пациентов с ненарушенной толерантностью к глюкозе концентрация глюкозы в плазме, как правило, после приема пищи поднимается не выше 7,8 ммоль/л и возвращается к нормальному значению в течение 2–3 ч, а у пациентов с СД уровень постпрандиальной гликемии выше 7,8 ммоль/л считается нормой даже у пациентов с хорошим гликемическим контролем (HbA1c≤7%). На самом деле достижение целевого значения как HbA1c, так и целевого уровня глюкозы в плазме натощак не всегда означает, что гликемия остается в пределах нормы в течение дня (рис. 2).
СД типа 2 является прогрессирующим заболеванием, и со временем у пациента теряется приверженность контролю гликемии после еды, на этом фоне развивается неконтролируемая гипергликемия утром и устойчивая гипергликемия в ночное время. Такую же картину можно наблюдать у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, у которых можно отследить нормальный уровень глюкозы в плазме натощак, но значительное повышение глюкозы в течение дня, особенно после приема пищи. Основным патофизиологическим процессом на данном этапе предиабета является нарушение I фазы в секреции инсулина. Напомним, что I фаза – это ранний выброс инсулина в первые 5 мин после приема пищи, и данная фаза имеет решающее значение в подавлении продукции глюкозы печенью.
Кроме того, дебют СД типа 2 характеризуется прогрессирующим снижением чувствительности к инсулину вместе с прогрессирующим снижением функции b-клеток, что приводит к уменьшению секреции инсулина. В дополнение ко всему повышение уровня глюкозы в плазме натощак в значительной степени обусловлено снижением печеночной чувствительности к инсулину, вследствие чего происходит избыточное производство глюкозы в печени в период ночного голодания. Итак, с прогрессированием диабета все вышеперечисленные эффекты приводят к тому, что пациент к завтраку приходит с гипергликемией.
В отличие от гипергликемии натощак, причины постпрандиальной гипергликемии являются гораздо более сложными. Уровень постпрандиальной глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови до еды и количества глюкозы, поступившей с пищей, а также физиологических факторов, таких как секреция инсулина и чувствительность периферических тканей к инсулину. Напомним, что инкретины, глюкагоноподобный пептид (ГПП)-1 и желудочный ингибирующий полипептид вырабатываются в кишечнике в ответ на прием углеводов пищи. Эти гормоны усиливают секрецию инсулина, угнетают продукцию глюкозы печенью, замедляют эвакуацию кишечника и оказывают влияние на уровень постпрандиальной глюкозы больше, чем на уровень глюкозы натощак. К сожалению, у пациентов с СД типа 2 секреция инкретинов нарушена.
Важно понимать взаимосвязь между HbA1c, постпрандиальной глюкозой и глюкозой натощак, и то, как их взаимоотношение меняется с прогрессированием заболевания. Известно, что и глюкоза натощак и постпрандиальная глюкоза вносят свой вклад в значение HbA1c. Однако относительный вклад этих двух факторов зависит от уровня HbA1c. Так, например, в дебюте заболевания, когда уровень глюкозы натощак в пределах нормы, постпрандиальная глюкоза играет более важную роль в определении HbA1c. Измерение суточного гликемического профиля у пациентов с HbA1c<6,5%, ≥6,5% до <7% и ≥7% до <8% показало, что уровень глюкозы натощак был одинаковый в трех группах, а принципиальная разница была зафиксирована в постпрандиальном уровне глюкозы (рис. 3).11-3-4.jpg
Эти данные позволяют предположить, что снижения HbA1c, близкого к целевому значению (<8%), можно достичь, прицельно контролируя и корректируя постпрандиальный уровень глюкозы. Если контроль уровня глюкозы ухудшается и HbA1c повышается, роль глюкозы натощак становится все более значительной. Так, в группе пациентов с HbA1c≥8% до <9% и ≥9% глюкоза натощак постепенно увеличивается, однако важно отметить, что контроль как глюкозы натощак, так и после приема пищи особенно ва­жен при высоких цифрах HbA1c.
Краткосрочное повышение уровня глюкозы, или «шипы», также имеет важное клиническое значение. Нужно учитывать, что экскурсия глюкозы в плазме после еды, как правило, выше, дольше и обладает большей вариабельностью у пациентов с СД типа 2 в сравнении со здоровыми людьми (рис. 4).
Известно, что вариабельность уровня глюкозы в плазме может быть независимым фактором риска развития микро- и макрососудистых осложнений и смертности. Сглаживание суточного профиля глюкозы с уменьшением при этом амплитуды «шипов» может привести к улучшению общего гликемического контроля и таким образом сократить риск развития осложнений.

Возможные побочные эффекты повышения постпрандиального
уровня глюкозы
До конца не изучены особые взаимоотношения между постпрандиальной гипергликемией и развитием осложнений диабета. Действительно, кажется, что постпрандиальная гипергликемия коррелирует с риском микрососудистых осложнений. Существуют также некоторые свидетельства того, что повышение постпрандиального уровня глюкозы может быть независимым фактором риска макрососудистых осложнений, но так как это все еще является предметом интенсивных исследований, нельзя делать окончательных выводов.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что постпрандиальная гипергликемия является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но нет доказательств того, что снижение постпрандиальной гипергликемии поможет предотвратить развитие осложнений. Результаты исследования Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), в котором влияние постпрандиальной гипергликемии было оценено как вторичная конечная точка, показали, что управление постпрандиальной гипергликемией поможет снизить вероятность развития новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Было продемонстрировано, что лечение пациентов с нарушенной толерантностью к углеводам акарбозой – препаратом, специфически снижающим постпрандиальную гипергликемию, связано не только с 36% снижением риска прогрессирования СД, но и с 34% снижением появления новых случаев артериальной гипертензии и 49% снижением риска развития эпизодов кардиоваскулярной патологии. Однако такие исследования, как Hyperglycaemia and its Effect after Acute Myocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes (HEART2D) и Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR), не подтвердили данное предположение. Так, в исследовании HEART2D не было достигнуто заданной разницы 2,5 ммоль/л в постпрандиальном уровне глюкозы в крови; в конце исследования среднее различие между двумя группами было 0,8 ммоль/л, менее чем 1/3 цели, хотя разница была значительной. Кроме того, частота новых случаев диабета была несколько выше в группе натеглинида, чем в группе плацебо (36,0% против 33,9%), хотя это было статистически незначимым, и натеглинид повысил риск развития гипогликемии.
К тому же существует число потенциально противоречивых факторов в исследовании NAVIGATOR. Очень важно оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных, включенных в клинические исследования, так как контроль гипергликемии может оказывать разное воздействие на первичную и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД типа 2. Несмотря на это, в исследовании NAVIGATOR пациенты двух групп были оценены вместе.
Последние данные, полученные из исследований ACCORD, ADVANCE, Veteran’s Affairs Diabetes Trial (VADT), UKPDS, продемонстрировали, что контроль гипергликемии, натощак или постпрандиальной, начинается слишком поздно и, к сожалению, теряется положительный результат, которого можно было бы добиться на раннем этапе болезни.

Влияние HbA1c, глюкозы в плазме натощак и постпрандиальной глюкозы
на управление заболеванием и выбор метода лечения

Ранний и постоянный контроль гликемии очень важен в управлении СД типа 2. Очень печально, но факт, что большинство пациентов не достигают целевых значений HbA1c, установленных в соответствии с опубликованными руководствами. После публикации результатов ACCORD, ADVANCE эндокринологическое общество приняло решение, что для каждого пациента целесообразнее формировать индивидуальные цели с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, материального положения и комплаентности пациента и т.д. Вряд ли можно добиться целевого значения HbA1c, если уровень глюкозы натощак и постпрандиальный уровень глюкозы не контролируются должным образом, в идеале через сочетание изменения образа жизни с соответствующей медикаментозной терапией.
Для уменьшения колебания постпрандиальной гипергликемии используются: снижение калорийности потребляемой пищи, более длительное распределение приема углеводов, потребление углеводов согласно 24-часовому профилю глюкозы, а также использование продуктов с низким гликемическим индексом и повышенным содержанием клетчатки. Существует ряд доказательств, что диета с низким гликемическим индексом помогает снизить экскурсию постпрандиальной глюкозы. Так, в исследовании, в которое были включены 12 лиц мужского пола с СД типа 2, было показано, что назначение диеты с низким гликемическим индексом (<45) привело к значительному снижению утреннего пика гликемии по сравнению с группой пациентов, получавших диету с высоким гликемическим индексом (>60).
Консенсусное постановление American Diabetes Association (ADA) и European Association for the Study of Diabetes (EASD) свидетельствует, что сидячий, малоподвижный образ жизни и переедание являются наиболее важными факторами риска в развитии СД типа 2. Вмешательства, направленные на коррекцию этих факторов, и возможность их обратного развития имеют хорошую перспективу в плане улучшения гликемического контроля.
К настоящему времени проведено мало исследований, где изучалась эффективность физических нагрузок для коррекции постпрандиальной гипергликемии. Так, исследование 9 молодых (18–25 лет) и 10 среднего возраста (45–65 лет) женщин, ведущих сидячий образ жизни, а также 10 молодых и 10 среднего возраста тренированных женщин было спланировано, чтобы определить, может ли умеренная физическая нагрузка уменьшить подъем постпрандиальной глюкозы после приема пищи, содержащей углеводы из расчета 1 г/кг массы тела. Под физической нагрузкой подразумевалась 30-минутная легкая езда на велосипеде сразу после приема пищи. Результаты показали, что физическая нагрузка снижала показатели постпрандиальной глюкозы во всех группах.
В настоящее время не всем пациентам рекомендуется регулярно измерять постпрандиальный уровень глюкозы. Однако уровень глюкозы натощак и уровень глюкозы после еды могут повлиять на выбор фармакологических препаратов. Недавние исследования показали, что интенсивное управление заболеванием путем инсулинотерапии не является целесообразным, и пероральные сахароснижающие препараты должны использоваться как можно дольше. Руководство Международной федерации диабета (IDF) утверждает, что цель терапии СД – это сведение гликемических показателей (HbA1c, глюкоза крови до еды и после еды) как можно ближе к норме, и, что не менее важно, сделать это нужно как можно более безопасно. Контроль над гипергликемией как натощак, так и постпрандиальной необходимо начать одновременно независимо от уровня HbA1c. Традиционная терапия с использованием метформина и тиазолидиндионов в первую очередь нацелена на снижение уровня глюкозы в плазме натощак, тогда как препараты сульфонилмочевины снижают постпрандиальный уровень гипергликемии в течение дня и к тому же оказывают влияние на уровень глюкозы в период ночного голодания.
К терапевтическим средствам, влияющим преимущественно на постпрандиальную глюкозу, относятся: ингибиторы a-глюкозидаз, глиниды, инкретиномиметики, ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП)-4 и инсулин короткого действия (см. таблицу).

11-t1.jpg

Идеальным подходом в терапии пациента с недавно диагностированным СД типа 2 считается комбинация метформина и ингибитора ДПП-4. Данная комбинация эффективно ориентирована на две основные патофизиологические особенности СД типа 2: потеря I фазы в секреции инсулина и резистентность к инсулину. Комбинация ингибитора ДПП-4 с метформином лучше переносится пациентами, чем комбинация с производными сульфонилмочевины, к тому же есть ряд других преимуществ: нет прибавки массы тела, низкий риск развития гипогликемии.
Заключение
Становится все более очевидным, что для достижения оптимального гликемического контроля необходимо мониторировать уровень глюкозы в плазме как после ночного голодания, так и после приема пищи. Оптимальный гликемический контроль можно выразить через формулу: HbA1c (целевое значение) + уровень глюкозы в плазме натощак (целевое значение) + постпрандиальный уровень глюкозы (целевое значение) + отсутствие гипогликемий и прибавки массы тела. Также целевое значение HbA1c может быть достигнуто путем модификации образа жизни вместе с комбинированной терапией, нацеленной как на гипергликемию натощак, так и на постпрандиальную гипергликемию. Таким образом, для компенсации СД необходим ежедневный и своевременный контроль уровня сахара в крови, для этого важно выбрать глюкометр, который будет прост и удобен в обращении. Так, например, воплощением инновационных технологий в удобном исполнении можно назвать глюкометр
Контур ТС (Contour TS), произведенный известной немецкой корпорацией Bayer AG. Это устройство, обладающее удивительной простотой управления. Известное немецкое качество позволяет снизить вероятность ошибок, которые могут возникать при кодировании глюкометра, благодаря отсутствию у данного прибора необходимости в этом процессе. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики и самокодируется, что позволяет исключить дополнительные ошибки в измерении. Важно не забывать, что многие пациенты с СД типа 2 имеют проблемы со зрением. Этим группам пользователей также подойдет глюкометр Контур ТС, так как прибор обладает большим экраном и при этом оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить. Все это значительно повышает комплаентность пациентов самоконтролю.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1031
Предыдущая статьяВедение пациентов с когнитивными нарушениями
Следующая статьяРасстройства дыхания во время сна (часть 1)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир