Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей

Справочник поликлинического врача №03 2017 - Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей

Номера страниц в выпуске:49-53
Для цитированияСкрыть список
Н.А.Кароли, А.П.Ребров. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей. Справочник поликлинического врача. 2017; 03: 49-53
В статье рассмотрены роль и значимость антибактериальных препаратов группы макролидов, и в частности азитромицина, в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей.
Ключевые слова: лечение заболеваний органов дыхания, ХОБЛ, бронхит, пневмония, макролиды, азитромицин.

Для цитирования: Кароли Н.А., Ребров А.П. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 49–53.



Azithromycin in the treatment of respiratory infections


N.A.Karoli, A.P.Rebrov*
Saratov State Medical University. 410012, Russian Federation, Saratov, ul. B. Kazach'ia, d. 112
*andreyrebrov@yandex.ru

The role and significance of antibacterial drugs of macrolide group, and in particular azithromycin, in the treatment of infectious and inflammatory respiratory diseases are considered in the article.
Key words: treatment of respiratory diseases, COPD, bronchitis, pneumonia, macrolides, azithromycin.

For citation: Karoli N.A., Rebrov A.P. Azithromycin in the treatment of respiratory infections. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 49–53.




Клиническая практика ведения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей  свидетельствует о том, что одно из ведущих мест в антибактериальной терапии данной категории пациентов принадлежит макролидам – большой группе (более 2 тыс.) соединений, включающей в себя как природные вещества, выделяемые из грибов и других организмов, так и синтетические молекулы аналогичной структуры. 
Одним из ведущих направлений клинического использования макролидов являются внебольничные респираторные инфекции, вызванные грамположительными бактериями и атипичными возбудителями. Макролиды лидируют по частоте применения при инфекциях дыхательных путей (ИДП), особенно в амбулаторной практике. Это обусловлено не только хорошим клиническим эффектом и высоким профилем безопасности данных препаратов, но и этиологическими факторами возникновения заболеваний респираторного тракта.
рис 9-01.jpgАзитромицин – полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Получен путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10-м атомами углерода. Кольцо превращается в 15-атомное, переставая при этом быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата – в 300 раз по сравнению с эритромицином. Препарат имеет длительный период полувыведения, обеспечивает более высокие концентрации в тканях и жидкостях организма и имеет удобный режим дозирования (1–2 раза в сутки). Применение азитромицина при инфекциях нижних отделов респираторного тракта, таких как бронхиты и внебольничные пневмонии (ВП), основано, во-первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой бронхов, легочной ткани и жидкости, выстилающей эпителий альвеол, а во-вторых, на высокой активности антибиотика как против классических (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), так и атипичных респираторных патогенов. «Новые» макролиды (кларитромицин и азитромицин) сохраняют высокую активность по отношению к грамположительным бактериям и атипичным микроорганизмам, характеризуются хорошей активностью в отношении H. influenzae (особенно азитромицин), что позволяет использовать их при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У азитромицина отмечено также наличие определенной активности в отношении синегнойной палочки [1] и респираторной вирусной инфекции [2]. Положительной особенностью азитромицина служит низкий уровень резистентности к нему микроорганизмов.
Азитромицин получил оправданно широкое распространение в лечении патологии респираторной системы. Это обусловлено выгодным спектром антибактериальной активности, низким уровнем резистентности к нему возбудителей, особенностями фармакокинетики (высокая легочная депозиция) и хорошей переносимостью. Максимальная концентрация азитромицина отмечается в легочной ткани (в отличие от эритромицина, у которого не отмечается различий по уровню в плазме крови и в легких). Благодаря накоплению азитромицина в фагоцитах препарат распределяется в очаги инфекционного воспаления. Азитромицину присуща метаболическая устойчивость. Он действует длительно (период полувыведения 2–4 сут), с наличием постантибиотического эффекта (поддержание эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3–5 дней после отмены препарата) против Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila. Продолжительность постантибиотического эффекта по отношению к H. influenzae и L. pneumophila у азитромицина больше, чем у кларитромицина. Это обусловливает исключительную особенность азитромицина в терапии ИДП – эффективность 3–5-дневных курсов лечения. 
Азитромицин и другие макролиды наряду с антибактериальным эффектом обладают самостоятельным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Существует также доказательство того, что макролиды снижают вязкость мокроты и подавляют ангиогенез [3]. Противовоспалительные эффекты макролидов тесно связаны с их антиоксидантной активностью. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов. С ним связано уменьшение под действием макролидов гиперреактивности дыхательных путей, всегда сопровождающей бронхолегочные инфекции [1, 4–7].
рис 9-02.jpgАзитромицин, как и вообще макролиды, относится к наименее токсичным антибиотикам. Общая частота развития побочных эффектов азитромицина – около 9% (при использовании эритромицина – 30–40%, кларитромицина – 16%). Частота побочных эффектов азитромицина, требующих отмены препарата, составляет в среднем 0,8%. Со стороны желудочно-кишечного тракта нежелательные явления при применении азитромицина встречаются в 6–9% случаев: легкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея отмечались у 5% детей (при приеме эритромицина и других 14-членных макролидов, являющихся рис 9-02-2.jpgстимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще). Гепатотоксическое действие не характерно для азитромицина. Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются менее чем в 1% случаев. В отличие от терапии 
b-лактамными антибиотиками дисбиоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника. Аллергические реакции на азитромицин и другие макролиды встречаются очень редко (менее 1% случаев) и, как правило, ограничиваются кожными проявлениями. Перекрeстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами отсутствует, но отмечается перекрeстная аллергия с другими макролидами. Азитромицин противопоказан лишь при повышенной чувствительности к макролидам, печеночной недостаточности, в I триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью [8, 9].

Азитромицин в лечении и профилактике обострений хронического бронхита/ХОБЛ

Обострения являются основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью и часто требуют не рис 9-03.jpgтолько назначения дополнительной терапии, но и госпитализации больных. Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни и ведет к более быстрому прогрессированию заболевания. При стационарном лечении около 1/3 пациентов отмечают повторное возникновение симптомов в течение ближайших 14 дней после выписки, а в 17% случаев рецидив обострения является причиной госпитализации. Более того, тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ. У пациентов, имеющих 3 и более обострений в год, отмечается более низкая 5-летняя выживаемость.
Таким образом, обострения ХОБЛ связаны с существенными затратами здравоохранения, нарушениями качества жизни пациентов и ведут к заметным ухудшениям легочной функции. Соответственно, предотвращение обострений ХОБЛ или уменьшение их тяжести должны иметь благоприятный клинический, физиологический и экономический эффекты у больных ХОБЛ.
рис 9-04.jpgЦентральная патогенетическая роль воспаления в развитии обострения ХОБЛ была подтверждена целым рядом исследований. Воспалительный ответ, связанный с обострением ХОБЛ, могут стимулировать разные инфекционные и неинфекционные агенты. Большая доля обострений ХОБЛ связана с инфекцией, как с бактериальной, так и вирусной. Вирусная инфекция может быть причиной до 50% всех обострений ХОБЛ. Наиболее часто обострения ХОБЛ связывают с риновирусом, коронавирусом, аденовирусом, вирусом гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом [3]. Имеются данные о роли атипичных инфекционных агентов, в том числе Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp., в развитии обострений ХОБЛ, хотя большинство этих данных касаются роли C. pneumoniae. 
Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением хронического бронхита/ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis [1, 3, 10]. Эти бактерии могут повышать секрецию слизи, снижать частоту биения ресничек, вызывать повреждение эпителия дыхательных путей, тем самым ухудшая мукоцилиарный клиренс [1]. Заражение этими бактериями также стимулирует индукцию провоспалительных цитокинов, интерлейкина-8 и лейкотриена B4 клетками дыхательных путей и паренхимы легких [1]. Эти вещества способствуют развитию воспаления за счет привлечения нейтрофилов в дыхательные пути и альвеолы, а также активации нейтрофилов по выработке цитотоксических веществ и нейтрофильной эластазы. Эластаза нейтрофилов способствует сокращению гладкомышечных клеток дыхательных путей, отеку слизистой и секреции муцина, что приводит к ограничению воздушного потока и газообмена в дыхательных путях и альвеолах.
Другие, реже идентифицируемые микроорганизмы включают Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные агенты. На основе метаанализа 65 исследований N.Kim и соавт. (2000 г.) показали, что в течение последних 20 лет при обострении ХОБЛ снизилась доля S. pneumoniae и возросла частота выявления M. сatarrhalis, а причины такого «смещения» микробного спектра неизвестны [11]. 
Учитывая убедительные данные о том, что бактериальная инфекция является причиной развития обострений хронического бронхита/ХОБЛ примерно в 50% случаев, неудивительно, что антимикробная терапия активно изучается при этом заболевании. В настоящее время опубликованы результаты многочисленных плацебо-контролируемых исследований антибиотиков при обострении ХОБЛ [3, 13]. Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни. Основным аргументом противников антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая бронхов, поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии. Действительно, в некоторых исследованиях не было отмечено значительных различий в терапии антибиотиками и плацебо. В то же время проводимые систематические обзоры исследований свидетельствуют о наличии достоверного, однако достаточно скромного вклада антимикробной терапии в период обострения ХОБЛ [3, 14, 15]. Однако благоприятный эффект антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ зависит, в первую очередь, от тяжести заболевания [16]. Антимикробная терапия не только ускоряет разрешение обострения и улучшает функциональные показатели, но и способна влиять на прогноз больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Систематический обзор небольшого числа плацебо-контролируемых исследований показал, что применение антибиотиков снижает риск смертности в краткосрочной перспективе на 77%, риск неуспеха лечения – на 53% и риск выделения гнойной мокроты – на 44% [10].
С учетом важной роли инфекции в возникновении многих обострений ХОБЛ в современных руководствах по ведениюрис 9-05.jpg больных ХОБЛ антибиотики следует назначать пациентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B); либо имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C); либо есть необходимость во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) (уровень доказательности B) [10]. Необходимо отметить, что лабораторные исследования, подтверждающие инфекционный (бактериальный) характер обострения ХОБЛ, не находят явного широкого применения в клинической практике. Так, указывается, что у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ исследование мокроты на определение возбудителя нецелесообразно, поскольку занимает слишком много времени и часто не дает достоверных результатов по техническим причинам (например, если более 4 ч прошло между отхождением мокроты и анализом в микробиологической лаборатории) [10]. Прокальцитонин III – маркер, специфичный для бактериальной инфекции, может иметь значение в принятии решения о применении антибиотиков, но этот тест очень дорогой и поэтому не получил пока широкого распространения.
Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней (уровень доказательности D). Выбор антибиотика должен быть основан на локальных данных о бактериальной резистентности [10]. Как правило, начальной эмпирической терапией являются аминопенициллины с/без клавулановой кислоты, макролиды или тетрациклин. У пациентов с частыми обострениями, серьезными ограничениями воздушного потока и/или обострениями, требующими механической вентиляции, должно быть проведено исследование мокроты для выявления грамотрицательных бактерий (например, синегнойной палочки) или устойчивых патогенов, не чувствительных к упомянутым антибиотикам. Путь введения (перорально или внутривенно) зависит от способности пациента к потреблению пищи и фармакокинетики антибиотика, хотя желательно назначать антибиотики перорально [10]. Клинический эффект лечения оценивается по уменьшению выраженности одышки и гнойности мокроты. 
Оправданно назначение азитромицина в качестве препарата выбора и для терапии обострений хронического бронхита, возбудителями которых, как правило, являются S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae. Применение других макролидов менее целесообразно в силу отсутствия у них клинически значимой активности против H. influenzae.
Помимо эффективной бактериальной эрадикации внимание исследователей привлекают данные о возможности некоторых антимикробных препаратов увеличивать интервал между обострениями ХОБЛ. Такую возможность связывают с тем, что полная бактериальная эрадикация ассоциируется с уменьшением выраженности воспаления, следовательно, такие антибиотики приводят к большей клинической эффективности и лучшим долгосрочным клиническим результатам [3, 17, 18]. В ряде исследований продемонстрирована разная эффективность антимикробных препаратов как в эффективной бактериальной эрадикации, так и в их влиянии на длительность межрецидивного периода [3, 17, 18]. В связи с этим макролиды являются группой препаратов, способных оказать как достаточную эффективность в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей обострений ХОБЛ, так и обеспечить хороший «постантибиотический» эффект. Метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований по применению профилактических макролидных антибиотиков сообщил о 37% снижении риска обострений по сравнению с плацебо [19]. Систематический обзор 7 исследований, охватывающих более 3 тыс. пациентов, выявил существенное влияние непрерывного приема антибиотика на уменьшение числа пациентов, испытывающих обострение (отношение шансов 0,55; 95% доверительный интервал 0,30 – 0,77) [19]. 
Обращают на себя внимание сообщения об уменьшении выраженности бронхиальной обструкции, снижении секреции слизи бокаловидными клетками и усилении мукоцилиарного клиренса при использовании макролидов, что может иметь дополнительное, помимо антибактериального, значение у больных с ХОБЛ [1–4, 6, 7].
Эффективность азитромицина в лечении обострении ХБ/ХОБЛ доказана в многочисленных контролируемых исследованиях, где в качестве препаратов сравнения использовались как другие макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), так и другие антибиотики – пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен) и фторхинолоны (моксифлоксацин) [3, 7, 20, 21]. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в ряде исследований оказалась сопоставимой с таковой при 10-дневных курсах лечения препаратами сравнения. В большинстве исследований азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, азитромицин вызывал нежелательные реакции реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных нарушений [3, 7, 20, 21]. 
Механизмы, которые приводят к эффективности макролидов в профилактике обострений ХОБЛ, не вполне понятны. С одной стороны, это известные противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты препаратов [3]. С другой стороны, в ряде исследований не отмечено уменьшения маркеров воспаления в мокроте и сыворотке крови на фоне приема макролидов [5].

Азитромицин в лечении пневмонии 

ВП относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний. Этиология ВП зависит от многих факторов, однако ведущими возбудителями являются S. pneumoniae и атипичные возбудители – M. pneumoniae, C. pneumophilа, L. pneumophila, несколько реже пневмонию вызывают Н. influenzae, а также S. aureus, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии. Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В связи с этим антибиотик, предназначенный для эмпирической терапии ВП, должен обладать активностью в отношении этих возбудителей [22, 23–29].
Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину [28]. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к 3 и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации получены в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-III. Как показало исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [28, 29].
Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков.
Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и в пероральной лекарственных формах, что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.
Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae [22, 23–29].
Стандартную 3–5-дневную терапию азитромицином считают оправданной у пациентов с нетяжелой пневмонией, у которых отсутствуют факторы риска инфицирования антибиотикорезистентным S. pneumoniae (возраст более 65 лет, терапия b-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами), энтеробактериями (сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания) и P. aeruginosa («структурные» заболевания легких, например, бронхоэктазия, системная терапия глюкокортикоидами, антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) [22, 23–29].
Достаточно часто используются макролиды в комбинации с другими антибактериальными препаратами у пациентов со среднетяжелой и тяжелой пневмонией в условиях стационара. Многочисленные исследования включения макролидов (азитромицин) в антибактериальные схемы продемонстрировали не только лучшие клинические успехи, но и сокращение сроков госпитализации [22, 23–29]. Наиболее распространенными схемами в терапии ИДП являются следующие: макролиды + b-лактамы, макролиды + аминогликозиды, макролиды + фторхинолоны. Современные рекомендации по ведению пациентов с ВП указывают на необходимость применения у госпитализированных в отделение общего профиля больных комбинации b-лактам внутривенно + макролид для приема внутрь. Такой подход оправдан тем, что наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациента в стационаре. Кроме того, комбинированная терапия b-лактам + макролид характеризуется более низкой частотой неэффективности терапии по сравнению с монотерапией. В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с ВП, находящихся в критическом состоянии, комбинация b-лактамного антимикробного препарата с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией b-лактам + фторхинолон [22, 23–29].
В проведенном системном метаанализе около 135 тыс. госпитализированных пациентов с ВП было установлено статистически достоверное 22% снижение смертности при использовании макролидов в сравнении с режимом антибиотикотерапии без макролидов [27]. Аналогичные данные были получены при анализе клинических исходов 2973 случаев амбулаторной ВП. 

Азитромицин в лечении острого бронхита 

Острый бронхит (ОБ) – воспалительное заболевание бронхов преимущественно инфекционной (вирусной) этиологии, проявляющееся кашлем и продолжающееся не более 3 нед. Обычно выделяют два основных вида ОБ: вирусный и бактериальный. В большинстве случаев ОБ представляет собой осложнение острых респираторно-вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. aureus), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают ОБ у лиц с угнетенным иммунитетом, детей и больных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотрахеальной интубации.
Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не назначают. В ходе проведенных за последние 35 лет 9 рандомизированных контролируемых исследований не удалось доказать преимуществ антибактериальной терапии (эритромицин, тетрациклин, ко-тримаксозол) над плацебо в лечении больных неосложненным ОБ. 
Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов – гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма [30, 31]. Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков. Учитывая высокую этиологическую значимость микоплазменной инфекции, препаратами выбора среди антибиотиков являются макролиды (прежде всего азитромицин) и фторхинолоны. Более правильным представляется назначение антибактериальных препаратов 1–2-кратного применения в сутки в течение 3–5 дней приема (азитромицина и др.), так как в этом случае абсолютное большинство пациентов будут придерживаться назначенного режима лечения.


Выводы

Азитромицин играет важную роль в терапии обострений ИДП в связи с широким спектром действия и хорошим профилем безопасности. Он эффективен против основных актуальных патогенов при обострении ХОБЛ, ВП, в том числе против внутриклеточных патогенов, а по сравнению с другими макролидами обладает выраженной активностью в отношении гемофильной и синегнойной палочек. Приобретенная микробная резистентность к азитромицину в России остается на низком уровне. Азитромицин существенно отличается от других антибиотиков своей уникальной фармакокинетикой, прежде всего накоплением в высоких концентрациях в тканях, особенно в клетках, и длительным периодом полувыведения из организма. Это позволяет применять азитромицин 1 раз в сутки коротким курсом. Побочные эффекты азитромицина нетяжeлые и встречаются редко. Он мало взаимодействует с другими лекарствами и имеет минимальные противопоказания. 
Эффективность данного препарата, помимо антибактериального эффекта, определяется и возможностью влияния на выраженность воспаления дыхательных путей. Эти эффекты наиболее актуальны в группе пациентов с тяжелым ХОБЛ, имеющих частые инфекционные обострения заболевания в течение года. Роль хронической терапии макролидами у этих пациентов требует дополнительного изучения в крупных контролируемых исследованиях.



Сведения об авторах

Кароли Нина Анатольевна –д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии лечебного фак. ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского»
Ребров Андрей Петрович –д-р мед.наук, зав. каф. госпитальной терапии лечебного фак. ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского». E-mail: andreyrebrov@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Yamaya M, Azuma A, Takizawa H et al. Macrolide effects on the prevention of COPD exacerbations. Eur Respir J 2012; 40: 485–94.
2. Min J, Jang YJ. Macrolide therapy in respiratory viral infections. Mediators of Inflammation. 2012: Mediators Inflamm 2012: 649570. Published online 2012 June 6. DOI: 10.1155/2012/649570
3. Martinez FJ, Curtis JL, Albert R. Role of macrolide therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Intern J of COPD 2008; 3 (3): 331–50.
4. Лукьянов С. В. Клиническая фармакология макролидов. Consilium Medicum. 2004; 6 (10): 769–73. / Luk'ianov S. V. Klinicheskaia farmakologiia makrolidov. Consilium Medicum. 2004; 6 (10): 769–73. [in Russian]
5. Mammen MJ, Sethi S. Macrolide therapy for the prevention of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Pol Arch Med Wewn 2012; 122: 54–9.
6. Лукьянов С.В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2005; 1: 3–7. / Luk'ianov S.V. Makrolidy v terapii vnebol'nichnykh infektsii dykhatel'nykh putei. Consilium Medicum. Respiratory organs diseases. (Suppl.). 2005; 1: 3–7. [in Russian]
7. Amsden G. Anti-inflammatory effects of macrolides-an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? J Antimicrob Chemother 2005; 55 (1): 10–21.
8. Blasi F, Damato S, Cosentini R et al. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment. Thorax 2002; 57: 672–6.
9. Muto C, Liu P, Chiba K et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic analysis of azithromycin extended release in Japanese patients with common respiratory tract infectious disease. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 165–74.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2016: 111.
11. Kim N, Leeper KV Jr. Epidemiology of chronic bronchitis and acute infective exacerbations of chronic bronchitis. Semin Respir Crit Care Med 2000; 21 (2): 73–8.
12. Rosell A, Monso E, Soler N et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005; 165: 891–7.
13. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. ERJ 2007; 29: 1224–38.
14. Bach PB, Brown C, Gelfand SE et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134: 600–20.
15. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE et al. Management of acute exacerbations of COPD. A summary and appraisal of published evidence. Chest 2001; 119: 1190–209.
16. Allegra L, Blasi F, de Bernardi B et al. Antibiotic treatment and baseline severity or disease in acute exacerbations of chronic bronchitis: a re-evaluation of previously published data of a placebo-controlled randomized study. Pulm Pharmacol Therapeut 2001; 14: 149–55.
17. Chodosh S. Clinical significance of the infection-free interval in the management of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2005; 127: 2231–6.
18. Wilson R. Treatment of COPD exacerbations: antibiotics. Eur Respir Rev 2005; 14: 32–8.
19. Miravitlles M, D'Urzo A, Singh D, Koblizek V. Pharmacological strategies to reduce exacerbation risk in COPD: a narrative review. Respir Res 2016; 17 (1): 112.
20. Contopoulos-Ioannidis DJ, Ioannidis JPA, Chew P, Law J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 691–703.
21. Schouenborg P, Gerdes N, Rasmussen HH et al. Azithromycin versus Pivampicillin in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis: a single-blind, double-dummy, multicentre study. J Inter Med Res 2000; 28: 101–10.
22. Дворецкий Л.И. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей. Позиции сохраняются. РМЖ. 2004; 2: 83–7. / Dvoretskii L.I. Azitromitsin v lechenii infektsii dykhatel'nykh putei. Pozitsii sokhraniaiutsia. RMZh. 2004; 2: 83–7. [in Russian]
23. Утешев Д.Б., Крылов И.А., Буюклинская О.В. Азитромицин: респираторная специфика и уникальность. Лечебное дело. 2008; 1: 15–8. / Uteshev D.B., Krylov I.A., Buiuklinskaia O.V. Azitromitsin: respiratornaia spetsifika i unikal'nost'. Lechebnoe delo. 2008; 1: 15–8. [in Russian]
24. Моисеев С.В. Азитромицин в лечении внебольничной пневмонии. Клин. фармакология и терапия. 2006: 15 (2). / Moiseev S.V. Azitromitsin v lechenii vnebol'nichnoi pnevmonii. Klin. farmakologiia i terapiia. 2006: 15 (2). [in Russian]
25. Фомина И.П., Ушкалова Е.А. Применение азитромицина для лечения внебольничных пневмоний у взрослых и детей.Фарматека. 2002; 11: 3-4. / Fomina I.P., Ushkalova E.A. Primenenie azitromitsina dlia lecheniia vnebol'nichnykh pnevmonii u vzroslykh i detei. Farmateka. 2002; 11: 3-4. [in Russian]
26. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Азитромцин: ступенчатая терапия госпитализированных больных внебольничной пневмонией (клинико-экономические сопоставления). Consilium Medicum. 2011; 13 (11): 10–4. / Sinopal'nikov A.I., Zaitsev A.A. Azitromtsin: stupenchataia terapiia gospitalizirovannykh bol'nykh vnebol'nichnoi pnevmoniei (kliniko-ekonomicheskie sopostavleniia). Consilium Medicum. 2011; 13 (11): 10–4. [in Russian]
27. Asadi L, Sligl W, Eurich D. Macrolide-Based Regimens and Mortality in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55 (3): 371–80.
28. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010: 54. / Vnebol'nichnaia pnevmoniia u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike. Posobie dlia vrachei. M., 2010: 54. [in Russian]
29. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015; 17 (3): 8–37. / Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol'nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Consilium Medicum. 2015; 17 (3): 8–37. [in Russian]
30. Шмелев Е.И. Острый бронхит. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004; 3: 3–7. / Shmelev E.I. Ostryi bronkhit. Atmosfera. Pul'monologiia i allergologiia. 2004; 3: 3–7. [in Russian]
31. Лещенко И.В. Острый бронхит: современные проблемы диагностики и лечения. Медицинский совет. 2013; 3: 25–8. / Leshchenko I.V. Ostryi bronkhit: sovremennye problemy diagnostiki i lecheniia. Meditsinskii sovet. 2013; 3: 25–8. [in Russian]
Количество просмотров: 86
Предыдущая статьяКак выбрать новый оральный антикоагулянт
Следующая статьяДистальная диабетическая нейропатия. Роль витаминов B1, B6, B12 в терапевтической практике