Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке

Справочник поликлинического врача №03 2017 - Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке

Номера страниц в выпуске:26-30
Для цитированияСкрыть список
А.А.Кириченко. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке. Справочник поликлинического врача. 2017; 03: 26-30
В статье обсуждаются подходы к дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке. Рассмотрены основные причины возникновения острой впервые возникшей боли, постоянного длительно существующего болевого синдрома и повторяющихся кратковременных болей, их основные отличия при разных заболеваниях, наиболее часто встречающихся в общей популяции.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, пневмония, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиалгия.

Для цитирования: Кириченко А.А. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 26–29.


Differential diagnosis of chest pain


A.A.Kirichenko*
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
*andrey.apollonovich@yandex.ru

The article discusses approaches to differential diagnosis of pain in the chest. The main causes of acute first-onset pain, persistent long-term pain syndrome and recurrent short-term pain, their main differences in various diseases most common in the general population are considered.
Key words: ischemic heart disease, angina pectoris, pneumonia, gastroesophageal reflux disease, cardialgia.

For citation: Kirichenko A.A. Differential diagnosis of chest pain. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 26–29.




Пациенты с жалобами на боли в грудной клетке в практике терапевта встречаются часто. Болевые ощущения в области грудины или левой половины грудной клетки вызывают чувство тревоги, страх у человека, так как их обычно связывают с заболеванием сердца. Из-за разнообразия возможных проявлений боли, относящейся к ишемической болезни сердца (ИБС), неудивительно, что за нее можно принять ряд других состояний, протекающих с болевым синдромом. К ним относятся патология костно-рис 5-01.jpgмышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также некоторые некоронарные болезни сердца. Определение причины болей и дальнейшей тактики ведения больного – весьма ответственная часть работы врача. Врач обычно боится пропустить смертельно опасную патологию – ИБС и часто диагностирует ее там, где для этого нет оснований. Назначаемая в случаях гипердиагностики ИБС терапия обычно не улучшает состояния больного, что создает впечатление о «рефрактерности» к терапевтическому лечению.
Причин возникновения боли в груди много, и, на первый взгляд, кажется, что трудно разобраться в них. Прежде всего следует выяснить: ситуация с болью – острая впервые возникшая или хроническая (постоянная, существующая несколько дней, недель, или короткие приступы, повторяющиеся на протяжении длительного времени).

Клинические проявления

Впервые возникшая острая боль, длящаяся более 30 мин. Дифференцировать характер боли при неотложных состояниях бывает сложно, так как острое развитие приступа не дает возможности и времени провести детальное клинико-лабораторное обследование. Хотя возможной их причиной является более 10 заболеваний (табл. 1), в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и электрокардиографии (ЭКГ) правильный диагноз может быть поставлен на догоспитальном этапе.
Основными клиническими проявлениями вертеброгенной патологии на грудном уровне являются дорсалгии и пекталгии – основные источники скелетно-мышечных болевых синдромов. Локализация болевых ощущений часто левосторонняя, с максимальной выраженностью в прекордиальной области, может захватывать область грудины. Боль носит глубинный, ломящий, ноющий, жгучий характер, наиболее интенсивна по ночам, усиливается при вибрации, охлаждении, ротациях туловища, наклонах в сторону. Боль в суставах головок и бугорков ребер усиливается при глубоком вдохе. Она локализуется в межреберных промежутках, сопровождаясь иногда затруднением дыхания, особенно вдоха. Провоцирующими тестами к ее возникновению являются перкуссия по остистым отросткам, зонам капсул суставов бугорков ребер и вращение туловища. Характерен синдром болезненности грудины – зоны начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При вертеброгенном раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли в грудном отделе, но и мышечно-тоническое напряжение паравертебральной и экстравертебральной скелетной мускулатуры.
рис 5-т1.jpg
Острый плечелопаточный периартрит заявляет о себе внезапной нарастающей болью в плече с иррадиацией в руку и шею. Очень болезненны попытки отведения руки назад и вращения в плечевом суставе. Для облегчения боли пациент вынужден сгибать руку в локте и прижимать ее к груди. В области передней поверхности плеча может определяться незначительная припухлость. При острой форме плечелопаточного периартрита обычно страдает общее самочувствие: развивается субфебрилитет, возникает бессонница, снижается работоспособность.
Локализация боли при плевропневмонии, инфаркте легкого зависит, как правило, от места расположения воспалительного очага в легких. Дыхательные движения, особенно глубокий вдох и кашель, ведут к усилению боли, которая при этих заболеваниях обусловлена раздражением плевры. В связи с этим при дыхании больные обычно щадят пораженную сторону, дыхание становится неглубоким, экскурсия грудной клетки на стороне поражения может заметно отставать. Следует подчеркнуть, что при плевропневмонии и плеврите в первые часы и дни болезни боль нередко является основным субъективным симптомом, на фоне которого другие проявления болезни менее значимы для больного. Важнейшую роль для постановки правильного диагноза играют перкуссия и аускультация легких, позволяющие выявить объективные признаки легочной патологии.
При пневмотораксе смещение нижней границы легкого на стороне поражения при дыхании значительно уменьшено или отсутствует, перкуторно определяется тимпанит, аускультативно – значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов, а над здоровым легким они выслушиваются отчетливо.
При перикардите боль чаще носит режущий или колющий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в шею, спину, плечи, эпигастральную область. Характерны ее усиление при глубоком дыхании и зависимость от положения тела (усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя с наклоном вперед). Выявляемый при аускультации шум трения перикарда позволяет установить точный диагноз. На ЭКГ может выявляться синхронный (конкордантный) подъем сегмента SТ во всех отведениях, что нередко приводит к ошибочной диагностике инфаркта миокарда. Типично отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, лучше всего боль купируется ненаркотическими анальгетиками.
В большинстве случаев боли вследствие заболеваний верхней части пищеварительного тракта (анамнез, сопутствующие проявления, данные осмотра) позволяют определиться с диагнозом и тактикой ведения.
Для острой боли в груди, обусловленной заболеваниями пищевода (эзофагит, повреждение слизистой оболочки инородным телом, спазм пищевода), характерны появление или резкое усиление боли при прохождении пищи по пищеводу, хороший эффект спазмолитиков и местноанестезирующих средств. Спазмолитическое действие нитроглицерина обусловливает его эффективность при болевом синдроме вследствие спазма пищевода, что может затруднять дифференциальную диагностику с ангинозным приступом. Обычно при расспросе выявляются признаки рефлюкс-эзофагита (изжога, повышенное слюноотделение) и хорошая переносимость физической нагрузки.
Продолжительная боль в области нижней трети грудины у мечевидного отростка, нередко сочетающаяся с болью в подложечной области и возникающая обычно сразу после еды, может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением кардиального отдела желудка в грудную полость. Для этих случаев характерны появление боли в положении больного сидя или лежа и уменьшение или исчезновение ее в вертикальном положении, после отрыжки воздухом.
Эпигастральная локализация боли с распространением на нижнюю треть грудины может встречаться при остром холецистите, язвенной болезни желудка. При язве кардиального отдела желудка боль наступает практически сразу после приема пищи, становится особенно выраженной после острой, соленой, горячей еды. В основном локализация болевых ощущений приходится на область мечевидного отростка, но иногда боль распространяется в область сердца и отдает в область спины. Из-за таких симптомов в начальном периоде люди иногда не могут разобраться с причиной боли и не связывают это с язвой желудка. Кроме боли у них обычно имеются ощущение постоянной тяжести в эпигастрии, изжога, горечь во рту. При надавливании на область мечевидного отростка сразу появляются болевые ощущения, боль длится несколько минут и в первый момент довольно резкая.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь проявляется в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), оториноларингологические (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, налет на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).
Если первичный осмотр не выявил причины болевого синдрома, потребуются динамическое наблюдение, повторная регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями, лабораторные исследования, что обычно производится уже в условиях стационара.
Несколько иначе выглядит перечень причин болей, продолжительность которых измеряется днями и неделями (табл. 2). Характер жалоб, анамнез и результаты осмотра, как и в случае острой боли, позволяют определиться в первоочередном направлении диагностического поиска. Обследование обычно не требует спешки. Все приведенные в табл. 2 соматические причины боли хорошо верифицируются при инструментальном обследовании. В подавляющем большинстве случаев их причиной является патология костно-мышечной системы. Затруднения в оценке причины боли могут возникать, когда больные указывают на усиление боли при ходьбе. В таких случаях может потребоваться исключение стенокардии. Психогенные причины происхождения боли рассматриваются только после исключения роли соматических заболеваний в их генезе.
рис 5-т2.jpg
Причины повторяющейся кратковременной боли (до 10–15 мин) весьма многообразны (табл. 3). Для этой группы наиболее характерна гипердиагностика стенокардии.
рис 5-т3.jpg
Следует учитывать, что болевые ощущения зависят от порога восприятия, поэтому интенсивность боли – субъективное понятие и часто не определяет тяжести заболевания. Нередко пациенты с трудом находят слова для описания своих болевых ощущений. Боли при стенокардии одни описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем, другие – как «обжигающую сердце». Многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт – «тяжесть», «стеснение», «давление» или «одышку». Некоторые больные, предъявляя жалобы на нехватку воздуха, возникающую при ходьбе, подносят сжатый кулак к грудине, бессознательно демонстрируя сжимающий характер ощущения.
Для стенокардии наиболее характерна загрудинная локализация (более 1/2 случаев) боли или дискомфорта, но они могут также локализоваться в грудной клетке (прекордиальная, межлопаточная область), плечах, спине, шее, нижней челюсти.
При разнообразии проявлений стенокардии по характеру ощущений и их локализации у разных людей у конкретного больного приступы всегда похожи друг на друга, для них не характерны ни изменчивость ощущений, ни изменчивость локализации.
Продолжительность приступа стенокардии, вызванного физической нагрузкой, которую пациент может произвольно уменьшить или прекратить, обычно составляет от 2 до 5 мин. Для стенокардии напряжения нехарактерны очень короткие (длящиеся менее 1 мин) или продолжительные (более 10 мин) боли. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда пациент не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может быть более длительным, чем приступ, спровоцированный контролируемой физической нагрузкой.
Ключевым моментом в диагностике является тщательное изучение причин возникновения и прекращения боли. Для стенокардии напряжения правилом является развитие болевых ощущений при усилении работы сердца (повышение систолического артериального давления – САД и/или частоты сердечных сокращений – ЧСС) во время физического или эмоционального напряжения.
Как правило, боли или дискомфорт возникают при физической нагрузке и требуют уменьшения ее интенсивности или полного прекращения. Обычно больные могут довольно определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. В основе развития приступа стенокардии напряжения – неспособность суженных коронарных артерий обеспечить необходимый прирост кровотока при увеличении выполняемой миокардом работы (повышение АД, учащение сердечных сокращений). Для характеристики пропускной способности коронарных артерий используется понятие «коронарный резерв», определяющийся величиной работы, которая может быть выполнена до развития ишемии. Для оценки величины коронарного резерва может использоваться двойное произведение, получаемое при умножении величины САД на ЧСС, регистрируемых при развитии ишемии. У конкретного больного со стабильной стенокардией приступ развивается при одних и тех же значениях двойного произведения. Если при развитии приступа фиксируются значительно более низкие значения ЧСС и САД, чем зарегистрированные при выявлении признаков ишемии, это ставит под сомнение ишемический генез болевого синдрома. Практически исключена роль стеноза коронарных артерий в происхождении болевых приступов, если у пациента могут достигаться более значительные ЧСС и САД (чем зарегистрированные при возникновении депрессии сегмента ST) без развития приступа и/или депрессии ST.

Функциональные классы стабильной стенокардии

В практической работе для ориентировочной характеристики величины коронарного резерва используется уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии. На переносимости физических нагрузок основано деление больных со стабильной стенокардией на функциональные классы (ФК):
I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или после обильной еды.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м и/или при подъеме по лестнице в пределах 1 этажа.
IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение).
ФК нельзя определять как II–IV. Главный признак, определяющий ФК, – переносимость физической нагрузки. Поэтому, если у больного типичный приступ стенокардии развивается закономерно при подъеме по лестнице на 4-й этаж, то ФК определяется как II, даже в случаях, когда у этого же больного боли могут возникать иногда и в состоянии физического покоя. Надо искать объяснение происхождения боли в состоянии физического покоя и постараться зарегистрировать ЭКГ в момент такого приступа.
При классической клинической картине диагноз коронарной болезни высокодостоверен и может быть установлен без дополнительного обследования.
В клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Например, некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может быть нетипичной локализация боли: в шее, руках, правой половине грудной клетки, нижней челюсти и зубах. Иногда больные отмечают появление стенокардии, главным образом после приема пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки.
Для облегчения оценки болевого синдрома в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2006 г. предложена клиническая классификация болей в грудной клетке (табл. 4).
рис 5-т4.jpg
Всем пациентам, у которых на основании имеющихся симптомов подозревается стенокардия, в условиях покоя должна быть зарегистрирована ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ покоя может не иметь патологических отклонений даже у пациентов с тяжелой стенокардией и не исключает диагноз ишемии. Однако кардиограмма покоя может выявить признаки перенесенного ранее инфаркта миокарда или признаки перикардита. Кардиограмма может помочь в дифференциальном диагнозе, если зарегистрирована в момент приступа боли, позволяя обнаружить динамические изменения сегмента ST при наличии ишемии. Кардиограмма, зарегистрированная во время боли, может быть особенно полезна, если подозревается вазоспазм. Кардиограмма может также показать другие отклонения, такие как гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости, предвозбуждение, аритмии. Такая информация может быть полезна в определении механизмов, ответственных за боль груди, в выборе соответствующего дальнейшего обследования или в построении индивидуального лечения пациента.

Нагрузочная ЭКГ

Пробы с физической нагрузкой. ЭКГ, зарегистрированная во время пробы с нагрузкой, более чувствительна и специфична для выявления миокардиальной ишемии. Наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка. Во время физической нагрузки в бассейне стенозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью, а на ЭКГ – смещением сегмента ST.
Результат пробы с физической нагрузкой может иметь разное значение в зависимости от степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. Если диагноз ИБС сомнений не вызывает, то проба с дозированной нагрузкой позволяет определить порог ишемии миокарда, выявить больных с наиболее тяжелым поражением коронарных артерий, а также дает возможность объективно оценивать эффективность проводимого лечения. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 10%, а положительный результат пробы (депрессия сегмента ST>2 мм) увеличивает ее до 75%.
У некоторых пациентов нагрузочная ЭКГ может быть неубедительной, например, если в ходе нагрузки, при отсутствии симптомов ишемии, достигнутая ЧСС оказалась менее 85% от максимальной, если нагрузка ограничена ортопедической или другой некардиальной проблемой или изменения ЭКГ являются сомнительными (двусмысленными). Если у пациента клинически маловероятно наличие ИБС, за неубедительным тестом должен следовать альтернативный неинвазивный диагностический тест. Более того, «нормальные» результаты теста у пациента, принимающего антиишемические средства, не исключают серьезной коронарной патологии. С диагностической целью тест должен проводиться у пациентов, не принимающих антиишемические препараты.
Нагрузочные тесты в комбинации с визуализацией сердца. Наиболее широко применяемыми методами визуализации сердца являются эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия миокарда. Оба метода могут применяться совместно с физическими или фармакологическими нагрузочными тестами.
Из-за более высокой стоимости по сравнению с обычными нагрузочными пробами тесты с визуализацией не используются в качестве рутинных методов при первичном обследовании больных со стабильной стенокардией. Использование нагрузочных тестов с визуализацией показано:
• пациентам с измененной ЭКГ покоя (блокада левой ножки пучка Гиса, навязанный ритм, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта), которые мешают интерпретации изменений ЭКГ во время нагрузочной пробы;
• пациентам с неубедительной нагрузочной ЭКГ, но приемлемой толерантностью к нагрузке, у которых нет достоверной клиники коронарной болезни и у которых диагноз еще остается сомнительным;
• как альтернатива нагрузочной ЭКГ у пациентов с низкой вероятностью ИБС по клиническим данным, таких как женщины с атипичным болевым синдромом в груди.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Амбулаторное мониторирование ЭКГ (Holter) может выявить признаки миокардиальной ишемии при обычной повседневной активности, но редко дает важную дополнительную диагностическую или прогностическую информацию при хронической стабильной стенокардии в дополнение к полученной при нагрузочных тестах. Амбулаторное мониторирование может иметь диагностическое значение у пациентов, у которых подозревается вазоспастическая стенокардия.




Сведения об авторе

Кириченко Андрей Аполлонович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: andrey.apollonovich@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 301
Предыдущая статьяСимптоматические артериальные гипертензии
Следующая статьяЛечение больных с фибрилляцией предсердий