Как выбрать новый оральный антикоагулянт

Справочник поликлинического врача №03 2017 - Как выбрать новый оральный антикоагулянт

Номера страниц в выпуске:43-48
Для цитированияСкрыть список
В.Н.Буторов. Как выбрать новый оральный антикоагулянт. Справочник поликлинического врача. 2017; 03: 43-48
Новые пероральные антикоагулянты широко используют в кардиологической практике для профилактики инсульта и тромбоэмболических осложнений. Их эффективность не уступает варфарину. Вместе с тем они имеют ряд неоспоримых преимуществ. Обсуждаются вопросы возможного выбора среди новых оральных антикоагулянтов и место апиксабана в проведении противотромботической терапии.
Ключевые слова: апиксабан, новые пероральные антикоагулянты, фибрилляция предсердий.

Для цитирования: Буторов В.Н. Как выбрать новый оральный антикоагулянт. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 43–48.


How to choose a new oral anticoagulant


V.N.Butorov*
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
*butorovvn@gmail.com

New oral anticoagulants are widely used in cardiac practice for the prevention of stroke and thromboembolic complications. Their effectiveness is not inferior to warfarin. At the same time, they have a number of undeniable advantages. Issues of possible choice among new oral anticoagulants and the place of apixaban in conducting antithrombotic therapy are discussed.
Key words: apixaban, new oral anticoagulants, atrial fibrillation.

For citation: Butorov V.N. How to choose a new oral anticoagulant. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 43–48.




Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) заняли важное место в проведении профилактической противотромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Вместе с тем выбор того или иного НПОАК вызывает определенные сложности у практических врачей. В статье сделана попытка сравнить особенности каждого из трех доступных в нашей стране НПОАК – дабигатрана, ривароксабана и апиксабана.

Антикоагулянты в лечении больных с ФП

Антикоагулянтная терапия является важнейшим компонентом лечения больных с ФП [1]. Решение о необходимости проведения антикоагулянтной терапии принимается на основании расчета риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2D2VASc (табл. 1) и одновременного определения риска развития геморрагических осложнений по шкале HAS-ВLED (табл. 2) [2].
рис 8-т1.jpg
рис 8-т2-4.jpg
В соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества при сумме баллов 1 и выше по шкале CHA2D2VASc показано проведение противотромботической терапии [2].
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) в редакции 2012 г. [3] при сумме баллов, равной 0, противотромботическая терапия не требуется. При сумме баллов 1 и более проводится пероральная антикоагулянтная терапия (табл. 3). При этом назначение НПОАК расценивают как предпочтительный вариант лечения, а назначение антивитаминов как альтернативный. Антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловой кислотой в комбинации с клопидогрелом или – что менее эффективно – только ацетилсалициловой кислотой) рекомендуют проводить только в тех случаях, когда пациенты отказываются применять пероральные антикоагулянты или у пациентов, не переносящих антикоагулянты по причинам, не связанным с кровотечением.
Механизм действия антикоагулянтов связан с ингибированием факторов свертывания крови. При этом варфарин действует как антивитамин К, препятствующий образованию факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, а ривароксабан и апиксабан – прямым ингибитором Xа фактора. Терапия антагонистами витамина К имеет ряд ограничений, что затрудняет их применение в клинической практике (табл. 4) [3].
Антагонисты витамина К обеспечивают оптимальный противотромботический эффект только в том случае, если МНО (международное нормализованное отношение) поддерживается в очень узком терапевтическом диапазоне – 2,0–3,0. Поэтому лечение НПОАК, не требующих проведения лабораторного контроля, получило достаточное распространение в клинической практике. Показания для назначения НПОАК представлены в табл. 5.
НПОАК отличаются по фармакокинетике и фармакодинамике (табл. 6) [6].
рис 8-т5-7.jpg
Естественным является вопрос, какому препарату следует отдать предпочтение? Какой из перечисленных препаратов эффективнее предотвращает тромбоэмболические осложнения? Какой из препаратов является более безопасным?
В этой связи следует однозначно отметить, что прямые сравнения эффективности и безопасности НПОАК не проводили. Поэтому и однозначных ответов на поставленные вопросы нет. Однако определенные сведения можно почерпнуть из исследований, в которых изучали эти препараты, но в сравнении не друг с другом, а с варфарином. Поэтому все заключения о сравнительной эффективности препаратов основываются на таких исследованиях. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что и сравнение следует проводить с большой долей осторожности, учитывая различия в дизайне исследований, критериях оценки и исходной тяжести изучаемых пациентов.
В этой связи считаем необходимым проведение сравнения протоколов таких исследований. Каждый из указанных препаратов изучали в хорошо организованных клинических исследованиях (табл. 7) [7].
Во всех исследованиях (RE-LY, ROCKET-AF и ARISTOTLE) проводили сравнение НПОАК с варфарином: в исследовании RE-LY дабигатрана этексилат сравнивали с варфарином [5], в исследовании ROCKET-AF ривароксабан сравнивали с варфарином [8], в исследовании ARISTOTLE апиксабан сравнивали с варфарином [4].
В дизайне этих исследований был целый ряд важных отличий. Сравнительная характеристика дизайнов исследований ARISTOTLE, RE-LY и ROCKET-AF представлена в табл. 8. Следует отметить, что популяции пациентов в исследовании ROCKET-AF существенно отличалась по риску возникновения тромбоэмболических осложнений по сравнению с исследованиями ARISTOTLE и RE-LY. Так, среднее число баллов по шкале CHADS2 было наивысшим в исследовании ROCKET-AF, в котором у 87% пациентов число баллов составляло 3–6. Вместе с тем среднее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне у пациентов, получавших варфарин, было наименьшим в исследовании ROCKET-AF.
Основываясь на обзоре конечных точек эффективности и безопасности НПОАК (в сравнении с варфарином), полученных в исследованиях ARISTOTLE, RE-LY и ROCKET-AF (табл. 9), с осторожностью можно сделать некоторые выводы для практических врачей о сравнительных особенностях этих препаратов (табл. 10) [4, 7].
Особенности дабигатрана представлены в табл. 11, ривароксабана – в табл. 12 и апиксабана – в табл. 13.
рис 8-т8.jpg
рис 8-т9.jpg
рис 8-т10-12.jpg
рис 8-т13.jpg



Сведения об авторе

Буторов Василий Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: butorovvn@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: 2719–47.
2. Ansell J, Hirsh J, Hylek E et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists. Chest 2008; 133: 160S–198S.
3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012. / Diagnostika i lechenie fibrilliatsii predserdii. Rekomendatsii RKO, VNOA i ASSKh, 2012. [in Russian]
4. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. l. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806–17.
5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2009; 361: 1139–51.
6. Lip GYH, Larsen TB, Skjoth F et al. Indirect comparisons of new oral anticoagulant drugs for efficacy and safety when used for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 738–46.
7. Granger CB, Alexander JH, Mc Murray et al. Rivaroxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (11): 981–92.
8. ROCKET-AF Stady Investigators. Rivaroxaban – once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonists for prevention of stroke and embolism in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET-AF Study. Am Heart J 2010; 159: 340–7.
Количество просмотров: 89
Предыдущая статьяВыбор диуретических лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике
Следующая статьяАзитромицин в лечении инфекций дыхательных путей