Лечение больных с фибрилляцией предсердий

Справочник поликлинического врача №03 2017 - Лечение больных с фибрилляцией предсердий

Номера страниц в выпуске:32-37
Для цитированияСкрыть список
В.Н.Буторов. Лечение больных с фибрилляцией предсердий. Справочник поликлинического врача. 2017; 03: 32-37
В статье рассматриваются вопросы клинической и инструментальной диагностики фибрилляции предсердий (ФП). Особое внимание уделяется вопросам медикаментозного лечения ФП, в частности, в поликлинических условиях. Обращается внимание на так называемую стратегию «таблетка в кармане», с помощью которой можно купировать пароксизм ФП в амбулаторных и домашних условиях.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, медикаментозное лечение фибрилляции предсердий, стратегия «таблетка в кармане».

Для цитирования: Буторов В.Н. Лечение больных с фибрилляцией предсердий. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 32–37.


Treatment of patients with atrial fibrillation


V.N.Butorov*
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
*butorovvn@gmail.com

The article deals with clinical and instrumental diagnostics of atrial fibrillation (AF). Particular attention is paid to the problems of drug treatment of AF, in particular, in polyclinic conditions. Attention is drawn to the so-called «pill in the pocket» strategy, which can help to ameliorate the paroxysm of AF in outpatient and home settings.
Key words: atrial fibrillation, pharmacological treatment of atrial fibrillation, «pill in the pocket» strategy.

For citation: Butorov V.N. Treatment of patients with atrial fibrillation. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 32–37.



Определение

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон с частотой от 400 до 600 сокращений в минуту.

Распространенность

ФП встречается в общей популяции в 0,4% случаев, среди госпитализированных больных в 2–5% случаев, лиц старше 65 лет – 6,2% случаев среди мужчин и 4,8% случаев среди женщин (C.Furberg, 1994).

Этиология

Наиболее частыми причинами ФП являются:
1) ишемическая болезнь сердца (ИБС);
2) гипертоническая болезнь;
3) ревматический митральный порок сердца;
4) тиреотоксикоз.
Кроме того, ФП может наблюдаться при алкоголизме, тромбоэмболии легочной артерии, хронических обструктивных заболеваниях легких, гипокалиемии. Примерно у 5% больных причину ФП установить не удается. В таких случаях говорят об идиопатической ФП.

Гемодинамика

Основными факторами изменения гемодинамики являются:
1) укорочение диастолы желудочков и уменьшение их наполнения;
2) отсутствие полноценной систолы предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса на 30%.

Классификация ФП

Выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная (табл. 1).
рис 6-т1.jpg

Обследование больных

Жалобы
Во время пароксизма больные жалуются, как правило, на:
1) сердцебиение, перебои в работе сердца;
2) слабость, головокружение;
3) боль в области сердца;
4) одышку.
Жалобы больных при постоянной форме ФП на:
1) перебои в работе сердца;
2) одышку при физической нагрузке.

Анамнез
При пароксизмальной форме ФП необходимо уточнить:
1. Давность появления пароксизмов ФП в прошлом (т.е. длительность существования пароксизмов ФП).
2. Частоту возникновения приступов (ежедневные, еженедельные, количество приступов в месяц или год).
3 Переносимость пароксизмов ФП (возникновение гипотонии, удушья, приступов стенокардии и пр.).
4. Давность возникновения данного эпизода ФП, его переносимость.
В Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов 2012 г. указывается, какие вопросы целесообразно задать пациенту с ФП (табл. 2).
рис 6-т2-3.jpg

Физикальное обследование больных
При осмотре больных важно выявить симптомы основного заболевания, наличие сердечной недостаточности и пр. На основании собранных данных целесообразно оценить клиническое состояние в соответствии со шкалой EHRA (табл. 3).

Инструментальное обследование больных
Электрокардиография (ЭКГ)
ЭКГ-критериями ФП являются:
1) отсутствие зубцов P;
2) различные по продолжительности интервалы RR;
3) наличие волн мерцания f, возникающих с частотой более 400 в минуту. При регистрации ЭКГ важно выявить рубцовые изменения миокарда, признаки гипертрофии камер сердца, гипокалиемии, ишемии, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Важным является анализ предшествующих ЭКГ, на которых регистрировался синусовый ритм.

Эхокардиография (ЭхоКГ)
С помощью ЭхоКГ устанавливают наличие гипертрофии стенок, размер полостей, в частности, левого предсердия (ЛП). Определяют возможные зоны гипо- и акинезии, определяют сократительную функцию миокарда по величине фракции выброса (ФВ). В случае, когда принимается решение о досрочном восстановлении синусового ритма (не дожидаясь 3-недельного периода лечения пероральными антикоагулянтами), необходимо выполнение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) для исключения тромбов в полости ЛП. При обнаружении последних восстановление синусового ритма не проводится.

Лечение ФП

При выборе стратегии лечения больных с ФП врач одновременно должен учитывать несколько направлений в проводимой терапии. Во-первых, лечение основного заболевания, которое, предположительно, может быть причиной ФП (например, ишемия миокарда, перегрузка сердца при артериальной гипертензии – АГ), перерастяжение полостей при сердечной недостаточности, тиреотоксикоз, токсическое воздействие на сердце и т.д.). Во-вторых, определиться со стратегией лечения ФП – восстанавливать ли синусовый ритм и проводить профилактическую антиаритмическую терапию (ААТ) или, напротив, – не восстанавливать синусовый ритм, а лишь контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при сохранении ФП? В-третьих, проводить профилактическую антитромботическую терапию (АТТ), направленную на предотвращение тромбоэмболических осложнений. В-четвертых, в подавляющем большинстве случаев проводят лечение, направленное на урежение ЧСС. 
В-пятых, в каждом конкретном случае решается множество тактических вопросов: что делать с недавно возникшей ФП, длительно существующей ФП, какие препараты предпочесть, когда лучше воспользоваться электроимпульсной терапией (ЭИТ), в каких случаях рекомендовать хирургическое лечение (аблацию) и ряд других.

Лечение основного заболевания
Иногда простое снижение артериального давления и сохранение его на нормальном уровне способно восстановить синусовый ритм. В некоторых случаях для его восстановления достаточно устранить выраженность сердечной недостаточности, тиреотоксикоз, гипокалиемию, алкогольное воздействие и пр.

Антитромботическая терапия
Подавляющее число больных с ФП нуждаются в проведении АТТ, направленной на предупреждение развития тромбоэмболий, главным образом инсульта. С целью определения риска развития тромбоэмболий пользуются шкалой риска CHA2D2VASc (табл. 4).
рис 6-т4.jpg
В соответствии с этой шкалой каждый фактор, указанный в таблице, оценивается в 1 или 2 балла. При сумме 0 баллов – назначение АТТ не требуется. При сумме 1 балл – врач самостоятельно принимает решение о необходимости назначения АТТ антивитаминами К с корректировкой дозы (международное нормализованное отношение – МНО 2,0–3,0), или прямого ингибитора тромбина (дабигатрана), или перорального ингибитора фактора Xa (например, ривароксабана, апиксабана). При сумме баллов 2 и более – обязательным является назначение указанных оральных антикоагулянтов.
Наряду с определением показаний к проведению АТТ определяют и относительный риск (ОР) возможных геморрагических осложнений. С этой целью пользуются шкалой оценки риска кровотечений HAS-ВLED (табл. 5).
Выявление высокого риска геморрагических осложнений не является противопоказанием к назначению антикоагулянтов, а указывает лишь на необходимость более тщательного контроля подобной терапии.
рис 6-т5-7.jpg


Контроль ритма или ЧСС
Имеющиеся данные показывают, что ФП гораздо опаснее для прогноза, чем наличие синусового ритма. Вместе с тем активная ААТ, направленная на восстановление синусового ритма и его сохранение, сама по себе может быть опасной. Поэтому до настоящего времени однозначного ответа на вопрос о том, какую стратегию лучше выбрать, нет. Вместе с тем накапливаются научные данные, указывающие, что для отдаленного прогноза более предпочтительной является тактика сохранения синусового ритма.

Стратегия контроля ритма
Контроль ритма сердца предпочтителен в следующих случаях (табл. 6).

Показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма
На основании тщательного изучения клинической картины заболевания с учетом возраста больного и его отношения к аритмии, а также принимая во внимание результаты инструментального обследования в каждом конкретном случае, принимается решение о целесообразности или нецелесообразности восстановления синусового ритма. Врач принимает решение об устранении аритмии строго индивидуально, учитывая относительные показания (табл. 7) и противопоказания (табл. 8) к восстановлению синусового ритма.
рис 6-т8.jpg

Тактика врача при остро возникшей ФП

При остро возникшей ФП, учитывая показания и противопоказания, тактика врача выглядит следующим образом (рис. 1). Как видно из рисунка, наиболее часто для медикаментозного восстановления синусового ритма используются Кордарон, Новокаинамид, пропафенон и Нибентан. В амбулаторной практике возможно использовать пероральный прием пропафенона для купирования пароксизма ФП при в виде однократной нагрузочной дозы 450–600 мг (3–4 таблетки по 150 мг или 2 таблетки по 300 мг). Это так называемая стратегия «таблетка в кармане». Она позволяет больному самостоятельно купировать приступ в кратчайшие сроки без госпитализации и вызова бригады скорой помощи. При этом Пропанорм демонстрирует высокую эффективность и безопасность при купировании пароксизмов ФП в таблетированном виде.
рис 6-1.jpg

Профилактика рецидивирующих приступов ФП

Медикаментозная профилактика
При рецидивах пароксизмов ФП врач может принять решение о назначение профилактической ААТ, направленной на предупреждение ФП. Решение о назначении профилактической ААТ принимаются с учетом различных факторов: переносимости пароксизмов, основного заболевания, возраста больного, переносимости антиаритмических препаратов, частоты возникновения приступов фибрилляции желудочков и т.д. Принципиально можно выделить 3 группы больных, у которых вопрос о проведении профилактической терапии решается различно.
Группа 1. Пациенты с первым или впервые зарегистрированным пароксизмом ФП.
Данный пароксизм может купироваться спонтанно или потребуется его устранение. В подобных случаях вероятность рецидива пароксизма неизвестна. Научно обоснованных рекомендаций по выбору тактики профилактической ААТ нет. Однако на практике, как правило, назначается ААТ в течение непродолжительного времени (3–4 нед).
Группа 2. Пациенты с рецидивирующими пароксизмами ФП, которые ранее не получали профилактическую ААТ. В этой группе можно выделить, в свою очередь, следующие категории пациентов:
1) с редкими пароксизмами ФП (менее 1 клинически развернутого пароксизма) за 3 мес;
2) с частыми пароксизмами ФП (более 1 клинически развернутого пароксизма) за 3 мес.
Ведение этих больных может отличаться. При редких пароксизмах их, как правило, купируют и не назначают длительную профилактическую ААТ. При частых пароксизмах возникают показания к длительной профилактической ААТ.
Выбор препарата определяется, как правило, характером основного заболевания (рис. 2).
рис 6-2.jpg
Вместе с тем препараты разных классов обладают разной профилактической эффективностью, что хорошо продемонстрировано в обзоре по оценке эффективности антиаритмических препаратов (рис. 3).
рис 6-3.jpgГруппа 3. Пациенты с рецидивирующими пароксизмами ФП. Если при этом проводимая профилактическая ААТ не эффективна, а клиническая симптоматика выражена, решается вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение

При неэффективности профилактической ААТ решается вопрос об оперативном лечении. При этом наиболее часто проводят аблацию предсердий (табл. 9).


Контроль ЧСС

Если врач принимает решение о нецелесообразности восстановления синусового ритма, в этом случае выбирается стратегия контроля ЧСС.
С этой целью используются различные медикаментозные препараты: b-адреноблокаторы (b-АБ), недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) и дигоксин. Выбор препарата осуществляется главным образом с учетом основного заболевания (табл. 10).
рис 6-т9-10.jpg




Сведения об авторе

Буторов Василий Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: butorovvn@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Lafuente-Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD005049.
2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012. / Diagnostika i lechenie fibrilliatsii predserdii. Rekomendatsii RKO, VNOA i ASSKh. M., 2012. [in Russian]
3. Руководство по нарушениям ритма сердца. Под ред. акад. РАН и РАМН Е.И.Чазова, проф. С.П.Голицина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. / Rukovodstvo po narusheniiam ritma serdtsa. Pod red. akad. RAN i RAMN E.I.Chazova, prof. S.P.Golitsina. M.: GEOTAR-Media, 2010. [in Russian]
4. Бунин Ю.А. Диагностика и лечение тахиаритмий сердца. М.: Медпрактика-М, 2011. / Bunin Yu.A. Diagnostika i lechenie takhiaritmii serdtsa.
M.: Medpraktika-M, 2011. [in Russian]
Количество просмотров: 164
Предыдущая статьяДифференциальный диагноз боли в грудной клетке
Следующая статьяВыбор диуретических лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике