Роль самоконтроля гликемии в профилактике диабетических микро- и макрососудистых осложнений

Справочник поликлинического врача №03 2017 - Роль самоконтроля гликемии в профилактике диабетических микро- и макрососудистых осложнений

Номера страниц в выпуске:59-63
Для цитированияСкрыть список
Г.А.Батрак, С.Е.Мясоедова. Роль самоконтроля гликемии в профилактике диабетических микро- и макрососудистых осложнений. Справочник поликлинического врача. 2017; 03: 59-63
Сахарный диабет (СД) – один из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания являются наиболее грозными диабетическими макрососудистыми поражениями и определяют прогноз жизни больных СД. В основе ранней профилактики диабетических микро- и макрососудистых осложнений лежит многофакторный подход к управлению СД, который включает достижение целевых уровней гликемии, липидов и артериального давления. Достижение оптимальных значений глюкозы крови является наиболее значимым в профилактике микро- и макрососудистых осложнений. Наиболее доступным в амбулаторных условиях и приемлемым для пациента методом коррекции сахароснижающей терапии является самоконтроль гликемии с помощью портативного глюкометра.
Ключевые слова: сахарный диабет, самоконтроль, глюкоза крови, диабетические осложнения, глюкометр.

Для цитирования: Батрак Г.А., Мясоедова С.Е. Роль самоконтроля гликемии в профилактике диабетических микро- и макрососудистых осложнений. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 59–62.



The role of self-control of glycemia in the prevention of diabetic micro- and macrovascular complications



G.A.Batrak*, S.E.Myasoedova
Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. 153012, Russian Federation, Ivanovo, pr. Sheremetevskii, d. 8
*gbatrak@mail.ru

Diabetes mellitus is one of the main independent risk factors for cardiovascular diseases. Cardiovascular and cerebrovascular diseases are the most formidable diabetic macrovascular lesions and determine the prognosis of the life of patients with diabetes. For the purpose of early prevention of diabetic micro- and macrovascular complications, there is a multifactorial approach to management of diabetes, which includes achievement of target levels of glycemia, lipids and blood pressure. Achieving optimal blood glucose values is most significant in the prevention of micro- and macrovascular complications. The most accessible in outpatient settings and the patient-acceptable method of correcting hypoglycemic therapy is self-monitoring of glycemia using a portable glucometer.
Key words: diabetes, self-control, blood glucose, diabetic complications, glucometer.

For citation: Batrak G.A., Myasoedova S.E. The role of self-control of glycemia in the prevention of diabetic micro- and macrovascular complications. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 3: 59–62.



рис 11-01.jpgСД по данным крупномасштабных международных исследований является одним из главных независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чрезвычайно тесная связь СД с заболеваниями сердца и сосудов дала основание Американской кардиологической ассоциации рассматривать диабет как эквивалент ССЗ. Выраженность диабетических макрососудистых поражений, наиболее грозными из которых являются цереброваскулярные и ССЗ, определяет прогноз жизни при СД. По причине СД ежегодно во всем мире погибает около 4 млн человек [2], так как риск смерти от сердечно-сосудистых событий при СД значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена. Высокая распространенность цереброваскулярных и ССЗ при СД типа 2 (СД 2) обусловлена сочетанием традиционных и специфических факторов раннего развития и прогрессирования атеросклероза. Бесспорными предикторами развития кардиоваскулярных осложнений при СД являются атерогенная дислипидемия и артериальная гипертензия [3]. Сочетание сразу нескольких факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД встречается чаще, чем у лиц без диабета того же пола и возраста.
В основе современного управления СД лежит многофакторный подход, включающий достижение целевых значений гликемии, липидных показателей и артериального давления. Важнейшей задачей адекватного ведения пациента с СД в целях ранней профилактики диабетических осложнений является, прежде всего, достижение целевых показателей уровня глюкозы крови.

Гипергликемия – специфический фактор  раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза

Воздействие традиционных факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД усугубляется сочетанием со рис 11-02.jpgспецифическими факторами раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза, к которым, прежде всего, относится гипергликемия. Влияние гипергликемии на риск развития ИБС обнаружено в длительных проспективных исследованиях, результаты которых доказали достоверно более высокий риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии. Влияние гипергликемии на процесс атерогенеза и риск развития ССЗ реализуется через раннее развитие генерализованной дисфункции эндотелия и усиление окислительного стресса [4, 5]. Хроническая гипергликемия у больных СД 2 приводит к накоплению в сосудистой стенке конечных гликозилированных продуктов обмена, которые усиливают эффект прилипания циркулирующих моноцитов к эндотелию и проникновение их в интиму сосудов. Таким образом, гипергликемия провоцирует возникновение первичных очагов атерогенеза в сосудистой стенке и способствует формированию атеросклеротической бляшки, создавая условия для дальнейшего прогрессирования атеросклероза. Тем не менее в настоящее время роль гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 не является окончательно изученной.
По данным международного исследования UKPDS интенсивный контроль уровня гликемии и снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) в среднем на 0,9% при длительности наблюдения до 10 лет снижает риск развития любого осложнения СД на 12%, микроангиопатий – на 25%, риска инфаркта миокарда – на 16% (пограничное значение достоверности). UKPDS свидетельствует, что сердечно-сосудистые исходы тесно связаны с гипергликемией, но исследование окончательно не доказывает, что жесткий контроль гликемии снижает риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с традиционной терапией.
В международных рандомизированных исследованиях ADVANCE, VADT и ACCORD также изучались вопросы возможного влияния уровня гликемии на частоту и исходы ССЗ у больных СД 2 [7–9].
Гипогликемическая ветвь научного исследования ACCORD по снижению риска ССЗ у пациентов с СД 2 на фоне применения комбинации симвастатина и фенофибрата была завершена досрочно ввиду более высокой смертности в группе интенсивной терапии [8, 10]. По результатам данного исследования вид лечения (инсулинотерапия, комбинированная сахароснижающая терапия) не ассоциирован с увеличением частоты летальных исходов [7, 9].
Результаты исследования ADVANCE не подтвердили неблагоприятную тенденцию смертности в исследовании ACCORD. Наиболее важным результатом исследования ADVANCE в отличие от исследования ACCORD явилось достижение целевого уровня НbА1с без увеличения сердечно-сосудистой и общей летальности. ACCORD и ADVANCE внесли важный вклад в понимание проблемы терапии СД, но не дали определенного ответа на вопрос о целевых значениях гликемии в профилактике ССЗ у данной группы больных [11, 12].
По данным крупного исследования VADT у пациентов преимущественно пожилого возраста с длительно существующим и недостаточно контролируемым СД 2 жесткий контроль глюкозы в течение почти 6 лет не приводит к дополнительному эффекту профилактики макрососудистых осложнений в сравнении со стандартным контролем уровня глюкозы. Исследователи VADT полагают, что адекватный контроль артериальной гипертензии, дислипидемии и других факторов риска выглядит наиболее эффективным подходом в профилактике ССЗ и смертности у больных СД, а достижение целей гликемического контроля должно осуществляться менее агрессивно [13].

Роль самоконтроля в профилактике диабетических микрососудистых осложнений

В ходе крупнейшего международного исследования по контролю гликемии UKPDS был сделан научно обоснованный вывод: интенсивный контроль уровня гликемии и снижение уровня НbА1с в среднем на 0,9% при длительности наблюдения до 10 лет снижает риск развития любого осложнения СД на 12% и микроангиопатий – на 25%. UKPDS свидетельствует, что микрососудистые осложнения тесно связаны с гипергликемией.
В исследовании ADVANCE интенсивный контроль гликемии достоверно снижал частоту микрососудистых событий на 10%, риска нефропатии – на 21% и протеинурии – на 30%, кроме того, достигнута отчетливая, но статистически недостоверная тенденция к снижению риска сердечно-сосудистой смертности на 12% [14].
Таким образом, результаты крупных научных исследований UKPDS, ADVANCE, ACCORD и VADT доказали роль гликемического контроля в предотвращении микрососудистых осложнений СД [12]. Роль жесткого контроля глюкозы в предупреждении макрососудистых осложнений требует дальнейшего уточнения.

Самоконтроль гликемии

Kontur Plus(A4).jpgСамоконтроль гликемии является наиболее доступным для пациента методом определения глюкозы крови в амбулаторных условиях. Массовое проведение самоконтроля гликемии стало возможным благодаря появлению портативных глюкометров, при этом частота определения глюкозы в крови с помощью глюкометров ассоциируется с достижением целевых значений гликемии. Для проведения самоконтроля пациент должен быть обучен, как правильно пользоваться глюкометром, должен уметь своевременно изменять сахароснижающую терапию и уровень физических нагрузок.
Необходимым параметром самоконтроля является уровень гликемии натощак. Значение глюкозы крови натощак отражает продукцию глюкозы печенью в ночное время и является приоритетным в достижении целевого уровня глюкозы крови. Уровень постпрандиальной гликемии является независимым фактором риска развития макрососудистых осложнений. Уровень постпрандиальной гликемии ассоциирован с повышенным риском развития ретинопатии, увеличением толщины комплекса интима–медиа сонных артерий, приводит к развитию оксидативного стресса, сосудистого воспаления и эндотелиальной дисфункции.

Регулярное измерение уровня глюкозы –  ключевой этап самоконтроля

При достижении целевых значений глюкозы больным СД 2 рекомендуется 1–2-кратное измерение глюкозы с помощью портативного глюкометра. Эксперты Всемирной федерации диабета предложили рациональный вариант измерения глюкозы крови 2 раза в сутки с помощью глюкометра для пациентов, не получающих инсулин (табл. 1). Такой вариант самоконтроля не увеличивает частоту определения гликемии, позволяет пациенту проанализировать закономерность уровня гликемии до и после приема пищи, оценить разброс значений гликемии в течение дня.
рис 11-т1-3.jpg
Самоконтроль гликемии является наиболее важным методом коррекции инсулинотерапии. Пациенты, получающие инсулин, должны измерять уровень глюкозы крови с помощью глюкометра значительно чаще (до 6–7 раз в сутки). Самоконтроль гликемии на инсулинотерапии проводится натощак, перед и через 2 ч после основных приемов пищи, на ночь и ночью. При СД 1 частота самоконтроля: ежедневно минимум перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией инсулина) и перед сном, не менее 4 раз в сутки, периодически – через 2 ч после еды, более часто – при заболевании, занятиях спортом и т.д. В настоящее время лишь 19% пациентов с СД 1 осуществляют самоконтроль гликемии более 6 раз в день. При беременности измерение гликемии проводят не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после еды, перед сном, в 3 и 6 ч утра).
Для врачей практического звена является оптимальным алгоритм индивидуального выбора целей терапии по HbA1c (табл. 2). Значения HbA1c соответствуют определенному среднесуточному уровню глюкозы в плазме (табл. 3).

Оптимальный выбор глюкометра для самоконтроля глюкозы крови

рис 11-03.jpgСовременные подходы к управлению СД включают обязательный самоконтроль уровня глюкозы крови, для определения которого удобны широко распространенные портативные приборы измерения – глюкометры. При выборе глюкометра следует обращать внимание на ряд характеристик: точность измерения, легкость и быстроту получения результатов, удобство использования.
Точность: согласно требованиям международного стандарта ISO (International Organization for Standardization) 15197: 2013 г, глюкометр признается точным, если при сахаре крови менее 5,55 ммоль/л – отклонение от результатов референтного метода составляет не более 0,83 ммоль/л в большую или меньшую сторону, а при сахаре 5,55 ммоль/л или больше – отклонение не превышает 15% в большую или меньшую сторону. 
Глюкометр Контур Плюс (Contour Plus), появившийся на российском рынке в 2015 г., отвечает данному стандарту: по данным исследования число результатов измерений, соответствующих требованиям ISO 15197:2013 г., составляет 600 из 600 (100%) [15]. Точность глюкометра Контур Плюс (Contour Plus) обеспечивается применением инновационной мультиимпульсной технологии, позволяющей многократно оценивать один образец крови, благодаря чему достигается сопоставимый с лабораторным уровень точности измерения. Возможность избежать ошибок, возникающих при введении неправильного кода тест-полосок, дает технология «Без кодирования», также применяемая в глюкометре Контур Плюс. Данная технология позволяет прибору самостоятельно считывать характеристики каждой тест-полоски при ее введении, что освобождает пациента от необходимости вводить код вручную, менять кодирующий чип или кодирующую полоску, проверять код каждой новой упаковки тест-полосок. 
Легкость получения результатов. При небольших размерах (77×57×19 мм) прибор обладает крупным экраном, занимающим большую часть лицевой поверхности. Время измерения – 5 с. Диапазон измерения гликемии от 0,6 до 33,3 ммоль/л. Прибор имеет два режима работы: основной и расширенный. Основной дает краткую информацию о повышенных и пониженных значениях гликемии за 7 дней; среднее значение за 14 дней; сохраняет результаты 480 измерений. Расширенный режим: метки «до еды» и «после еды»; среднее значение гликемии за 14 и 30 дней; среднее значение до и после еды за 30 дней; настраиваемые напоминания о проведении тестирования через 2 ч 30 мин, через 2 ч, через 1 ч 30 мин или через 1 ч после еды, а также личные настройки высоких и низких значений.
Удобство в обращении. Контур Плюс (Contour Plus) имеет небольшую массу, издает звуковой сигнал, информирующий о готовности прибора к работе, необходимости провести измерение и о его завершении. 
Для проведения анализа требуется маленькая капля крови – всего 0,6 мкл, которую можно получать не только из пальца руки, но и из альтернативных мест – например из ладони. Прибор имеет технологию «Второй шанс», которая дает возможность увеличивать объем капли крови на той же тест-полоске в течение 30 с, если объема первой капли окажется недостаточно. 




Сведения об авторах

Батрак Галина Алексеевна – д-р мед. наук, проф. каф. терапии и эндокринологии ИПО ФГБОУ ВО ИвГМА. E-mail: gbatrak@mail.ru
Мясоедова Светлана Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии и эндокринологии ИПО ФГБОУ ВО ИвГМА. 
E-mail: msemee@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Dedov II. Diabetes mellitus-a dangerous treat to the mankind. Vestn Ross Akad Med Nauk 2012; 1: 7–13.
2. Auni G et al. Similarity of the impact of type 1 and type 2 diabetes on cardiovascular mortality in middle-aged subjects. Diabetes Care 2008; 31 (4): 714–9.
3. Rückert IM, Schunk M, Holle R et al. Blood pressure and lipid management fall far short in persons with type 2diabetes: Results from the DIAB-CORE Consortium including six German population-based studies. Cardiovasc Diabetol 2012; 11 (1): 50.
4. Батрак Г.А., Мясоедова С.Е., Келеш О.И. Эффекты аторвастатина в коррекции нарушения вазорегуляторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (4): 354–61. / Batrak G.A., Miasoedova S.E., Kelesh O.I. Effekty atorvastatina v korrektsii narusheniia vazoreguliatornoi funktsii endoteliia u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa s razlichnoi dlitel'nost'iu zabolevaniia. Ratsion. farmakoterapiia v kardiologii. 2013; 9 (4): 354–61. [in Russian]

5. Pitocco D, Zaccardi F, Di Stasio E et al. Oxidative stress, nitric oxide, and diabetes. Rev Diabet Stud 2010; 7 (1): 15–25.
6. Kitasato L, Tojo T, Hatakeyama Y et al. Postprandial hyperglycemia and endothelial function in type 2 diabetes: focus on mitiglinide. Cardiovasc Diabetol 2012; 11 (1): 79.
7. Radermecker RP et al. Blood glucose control and cardiovascular disease in patiens with type 2 diabetes. Results of ACCORD, ADVANCE and VA-Diabetes trials Rev Med Liege 2008; 63 (7–8): 511–8.
8. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB et al. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus.The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD Study Group). N Engl J Med 2010; 362 (17): 1563–74.
9. Fuchtenbusch M, Hummel M. Intensive blood sugar treatment in type 2 diabetics: no evidence for increased mortality in the ADVANCE study compared with ACCORD study, MMW. Fortschr Med 2008; 150 (17): 42–4.
10. Cefalu WT, Watson K. Intensive glycemic control and cardiovascular disease. Observations from the ACCORD study. Diabetes 2008; 57: 1163–5.
11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Вып. 7-й. Проблемы эндокринологии. 2015; 61 (1): 3–105. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi. Vyp. 7-i. Problemy endokrinologii. 2015; 61 (1): 3–105. [in Russian]
12. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358 (24): 2630–3.
13. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129–39.
14. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–72.
15. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluationof a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 1–7.
Количество просмотров: 69
Предыдущая статьяДистальная диабетическая нейропатия. Роль витаминов B1, B6, B12 в терапевтической практике
Следующая статьяВозможности терапии синдрома раздраженного кишечника