Боль в нижней части спины у взрослых: факторы риска, симптомы, тактика ведения

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Боль в нижней части спины у взрослых: факторы риска, симптомы, тактика ведения

Номера страниц в выпуске:44-49
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Пизова. Боль в нижней части спины у взрослых: факторы риска, симптомы, тактика ведения. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 44-49
рис 12-1.jpgБоль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Пожизненная распространенность болей в спине составляет 60–80% [1–3]. Исследование, проведенное в Канаде, показало, что 84% взрослых имели боль в нижней части спины (БНС) в течение своей жизни [4]. Средняя распространенность БНС в Великобритании составила 59% [5], в Дании – 70% [6], в Финляндии – 75% [7]. В общей популяции распространенность боли в пояснице в течение 1 мес и 1 года варьирует, по разным данным, от 30 до 40% и от 25 до 60% соответственно [8–10]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в поликлинике Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. В течение последнего года боль в поясничной области беспокоила 52,9% опрошенных, а в течение последнего месяца – 38,5% [11].
Все факторы риска БНС можно разделить на корригируемые и некорригируемые (табл. 1).


рис 12-2.jpg
Одним из факторов риска развития БНС служит пол пациента. Исследования показали, что распространенность БНС среди населения в целом была выше у женщин, чем у мужчин [2, 10, 12, 13]. Среди женщин, по данным разных авторов, распространенность БНС достигает 19–67% от всей популяции; при этом пик болевых ощущений приходится на возраст 35–45 лет [14, 15]. Половые различия могут быть связаны с половыми гормонами, которые могут модулировать чувствительность к боли и обезболивающие эффекты [16]. Так, БНС во время беременности встречается примерно у 50–80% беременных женщин [17–19]. Постменопаузальный остеопороз характеризуется в первую очередь появлением болевого синдрома в области позвоночника [20]. Положительная связь между возрастом и БНС была обнаружена в некоторых исследованиях [21, 22]. Боль в спине является одним из наиболее важных факторов, влияющих на состояние здоровья и функциональные возможности у пожилых людей [23], с преобладанием от 12 до 42% у лиц старше 65 лет [23]. Она чаще встречается у пожилых женщин, чем у мужчин [24], и женщины чаще испытывают боль в течение более длительного времени, чем мужчины [25]. Некоторые исследования показали, что курение влияет на развитие БНС [6, 25, 26–29]. По данным других исследований, выявлено, что люди с низким уровнем образования и низкими доходами имели более высокую распространенность БНС [27–30]. Показано как наличие ассоциации ожирения с БНС [31–33], так и отсутствие таковой [34, 35]. В метаанализе R.Shiri и соавт. показано, что ожирение увеличивает риск развития БНС, особенно у женщин [13]. А M.Liuke и соавт. отметили, что ожирение является фактором риска дегенерации межпозвоночных дисков [36] и может привести к увеличению распространенности БНС. В зависимости от профессиональной деятельности отмечено, что наибольшее количество жалоб на боль в спине выявляется у лиц профессий, для которых характерна умеренно выраженная физическая нагрузка [37–39].

Все причины боли в спине можно условно разделить на 3 категории (табл. 2) [40]:
1) «механические» (97%);
2) «немеханические» (около 1%);
3) висцеральные (около 2%).
рис 12-3.jpgПо продолжительности может быть острая боль, которая длится до 6 нед, и хроническая – свыше 12 нед. Неспецифические боли в спине определяются как боли в пояснице, которые не относятся к узнаваемым, известным конкретным патологическим состояниям, таким как инфекции, опухоли, остеопороз, переломы, структурные деформации, воспалительные заболевания, корешковый синдром и др. [41]. Клиническими признаками, заставляющими усомниться в неспецифическом характере процесса и требующими детального обследования пациента, являются симптомы-индикаторы («красные флажки») серьезной спинальной патологии: отсутствие боли в спине в анамнезе; высокая интенсивность боли; недавняя травма; отсутствие зависимости интенсивности боли от положения тела и движений; ночные боли; возраст моложе 20 лет и старше 55 лет; факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия – прием стероидов); онкологический процесс в анамнезе; лихорадка и необъяснимая потеря массы тела; общая слабость; тазовые нарушения; прогрессирующий неврологический дефицит.

Дифференциальную диагностику при острой боли в спине целесообразно проводить (рис. 1):
1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения;
2) компрессионной радикулопатией;
3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине. 
За рубежом ведением пациентов с острой «неспецифической» болью в спине успешно занимаются врачи общей практики [42, 43]. Большинство пациентов с острой болью в спине не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных исследований. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного инструментального или лабораторного обследования.

Оптимальная тактика ведения пациента с болью в пояснично-крестцовой области сводится к нескольким положениям (рис. 2).
рис 12-4.jpg

Тактика ведения пациента с острой БНС основана на принципах доказательной медицины и включает (табл. 3) [44–46]:
1) информирование пациента;
2) исключение постельного режима;
3) назначение доказанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное);
4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–12 нед. 
рис 12-5.jpg
Первая и принципиально важная задача, стоящая перед врачом при БНС, – максимально быстрое и эффективное купирование боли. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами выбора при необходимости обезболивания. Целесообразно назначать медикаментозную терапию через равные интервалы времени (не по потребности). Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство «стандартных» НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 – нимесулид и мелоксикам, высокоселективные – коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ-2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Нимесулид

Нимесулид (Найз®)– широко применяемый препарат из группы НПВП. Молекула нимесулида обладает «щелочными» свойствами, что затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, существенно снижая вероятность контактного раздражения. С другой стороны, благодаря своим химическим свойствам нимесулид может легко проникать и накапливаться в очагах воспаления (например, в воспаленном суставе) в концентрации, большей, чем в плазме крови [47, 48]. Проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование нимесулида и ибупрофена при острой боли в пояснично-крестцовой области показало, что нимесулид в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней также эффективен, как и ибупрофен в дозе 600 мг 3 раза в день в течение того же времени, по стандартным показателям оценки интенсивности боли в спине. При этом у пациентов, получавших нимесулид, отмечалось достоверно большее увеличение повседневной активности и объема движений (латерофлексии) в поясничном отделе позвоночника по сравнению с группой пациентов, леченных ибупрофеном. В группе принимавших нимесулид зафиксировано меньшее число побочных эффектов со стороны ЖКТ, однако различия не достигали статистической значимости [49].
P.Licker и соавт. [50] провели исследование, в котором 199 больных остеоартрозом принимали нимесулид 200 мг или этодолак 600 мг в течение 3 мес. Оценка эффективности терапии показала преимущества нимесулида: при его применении ее оценили как «хорошую» или «превосходную» 80% больных, а при лечении препаратом сравнения – 68%. Частота побочных эффектов была фактически одинаковой, при этом следует учесть, что этодолак (в России он не зарегистрирован) относится к селективным НПВП и считается препаратом с очень хорошей переносимостью. Следующее крупное исследование провели E.Huskisson и соавт. В этой работе нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут в течение 6 мес получали 279 больных остеоартрозом. По основным критериям эффективности – улучшению самочувствия больных и изменению функционального индекса Лекена – оба препарата значимо не различались. Однако переносимость нимесулида оказалась достоверно лучше: развитие побочных эффектов со стороны ЖКТ отмечено у 36 и 47% больных соответственно (p<0,05) [51]. Наиболее крупным и длительным на сегодняшний день исследованием стала работа W.Kriegel и соавт., которые оценивали эффективность и безопасность нимесулида 200 мг и напроксена 750 мг у 370 больных остеоартрозом в течение 12 мес. Как и в предыдущем исследовании, эффективность обоих НПВП оказалась сопоставимой с некоторым преимуществом нимесулида. Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ при использовании нимесулида также оказалась ниже – суммарно 47,5% против 54,5% у получавших напроксен [52]. 
Данные о лучшей переносимости нимесулида по сравнению с другими НПВП получены в ряде исследований. F.Bradbury оценил частоту осложнений со стороны ЖКТ при использовании в реальной клинической практике диклофенака (n=3553), нимесулида (n=3807) и ибупрофена (n=1470). Большая часть больных (77,8%) получала НПВП не более 14 дней. Оказалось, что суммарная частота гастроинтестинальных осложнений при использовании нимесулида не отличалась от таковой при применении ибупрофена (8,1 и 8,6%), но была существенно меньше в сравнении с диклофенаком (2,1%; р<0,05) [53]. A.Conforti и соавт. оценили число сообщений о серьезных нежелательных эффектах, связанных с приемом различных НПВП. В ходе этого исследования было проанализировано 10 608 подобных сообщений. Согласно полученным данным, нимесулид вызывал серьезные осложнения со стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем иные НПВП. Число сообщений, связанных с этим препаратом, составило 10,4%, в то время как с диклофенаком – 21,2%, кетопрофеном – 21,7%, пироксикамом – 18,6% [54]. 
Таким образом, нимесулид (Найз®) – препарат с весьма благоприятным сочетанием выраженного противовоспалительного, анальгетического действия и хорошей переносимостью. Риск развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида суммарно ниже, чем при применении традиционных (неселективных) НПВП. Поэтому нимесулид представляется препаратом выбора лечения различных болевых синдромов, в том числе с поражением суставов и позвоночника. Важнейшим фактором, определяющим целесообразность использования препарата Найз® в нашей стране, является финансовая доступность, что имеет принципиальное значение для длительного применения НПВП у социально незащищенных групп пациентов.
Значимое достоинство препарата Найз® – наличие лекарственной формы для наружного применения в форме геля. Для усиления терапевтического эффекта и быстрого купирования воспалительного и болевого синдрома целесообразно использование комплексного терапевтического подхода – сочетанного применения таблетированной и топической (в форме геля для наружного применения) форм препарата Найз®, что способствует усилению лечебного эффекта и способствует быстрому купированию боли и воспаления [57].
При острой боли в спине показана эффективность миорелаксантов без достоверного преимущества какого-либо отдельного препарата. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в дополнение к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Основными побочными эффектами, ограничивающими применение миорелаксантов, являются сонливость и головокружение, которые отмечаются у 70% пациентов [45]. Доказано, что при острой БНС добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [45]. В случае невропатической боли (радикулопатии) эффективно использование противоэпилептических средств, среди которых высокой эффективностью обладает прегабалин.
В настоящее время хорошо известно, что основными факторами риска развития хронической боли являются психосоциальные причины [55]. В формировании хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации основную роль играют ноцицептивный, невропатический, психогенный компоненты и дисфункциональный механизм, которые у разных пациентов выражены неодинаково. При хронической боли в спине большое место отводится методам немедикаментозного лечения. Для уменьшения интенсивности боли применяют НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты. В табл. 4 представлена эффективность основных методов лечения хронической боли в спине [46, 56].
рис 12-6.jpg
Таким образом, диагноз при БНС основан на исключении ее специфической причины, что во многом достигается на основе сбора жалоб, анамнеза, соматического и неврологического обследований. При острых неспецифических БНС целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для уменьшения боли использовать НПВП и миорелаксанты. При хронической БНС эффективны когнитивно-поведенческая психотерапия, лечебная гимнастика, НПВП, миорелаксанты и антидепрессанты при депрессивном расстройстве. Использование международных рекомендаций по ведению пациентов с болью в спине позволяет в большинстве случаев добиться быстрого положительного результата. 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Nachemson A. Epidemiology and the economics of low back pain. In: Herkowits H, Dvorak J, Bell G, Nordin M, Grob D, editors. The Lumbar Spine. 3rd edition. Philadelphia, Pa, USA: Lippincott; 2004.
2. Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Pursiainen K et al. The association between obesity and the prevalence of low back pain in young adults: the cardiovascular risk in young finns study. Am J Epidemiol 2008;167 (9): 1110–9.
3. Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arth Car Res 2007; 57 (4): 656–65.
4. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey: the prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998; 23 (17): 1860–7.
5. Waxman R, Tennant A, Helliwell P. A prospective follow-up study of low back pain in the community. Spine 2000; 25 (16): 2085–90.
6. Harreby M, Kjer J, Hesselsøe G., Neergaard K. Epidemiological aspects and risk factors for low back pain in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1996; 5 (5): 312–8.
7. Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O et al. Descriptive epidemiology and public health aspects of low back pain. Ann Med 1989; 21 (5): 327–33.
8. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999; 354 (9178): 581–5.
9. Louw QA, Morris LD, Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review. BMC Musculoskelet Dis 2007; 8: art. 105.
10. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res 2007; 21 (3): 403–25.
11. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I. Науч.-практ. ревматология. 2006; 2: 12–20.
12. Hakala P, Rimpelä A, Salminen JJ et al. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents: national cross sectional surveys. Br Med J 2002; 325 (7367): 743–5.
13. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P et al. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010; 171 (2): 135–54.
14. Breen AC, Carr E, Langworthy JE et al. Back pain outcomes in primary care following a practice improvement intervention: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Dis 2011; 12: 28.
15. Harms MC, Peers CE, Chase D. Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study. BMC Musculoskelet Dis 2010; 11: 236.
16. Craft RM, Mogil JS, Aloisi AM. Sex differences in pain and analgesia: the role of gonadal hormones. Eur J Pain 2004; 8 (5): 397–411.
17. Khorsan R, Hawk C, Lisi AJ, Kizhakkeveettil A. Manipulative therapy for pregnancy and related conditions: A systematic review. Obstet Gyneco 2009; 64: 416–27.
18. Diakow PRP, Gadsby TA, Gadsby JB et al. Back pain during pregnancy and labor. J Manipulative Physiol Ther 1991; 14: 116–8.
19. Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J et al. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 71–5.
20. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. К.: ТМК, 2004.
21. Bener A, Alwash R, Gaber T, Lovasz G. Obesity and low back pain. Collegium Antropologicum 2003; 27 (1): 95–104.
22. Ouédraogo DD, Ouédraogo V, Ouédraogo LT et al. Prevalence and factors associated with low back pain among hospital staff in Ouagadougou (Burkina Faso) Médecine Tropicale 2010; 70 (3): 277–80.
23. Leveille SG, Guralnik JM, Hochberg M et al. Low back pain and disability in older women: independent association with difficulty but not inability to perform daily activities. J Gerontol Series A 1999; 54 (10): 487–93.
24. Hartvigsen J, Christensen K, Frederiksen H. Back and neck pain exhibit many common features in old age: a population-based study of 4,486 danish twins 70–102 years of age. Spine 2004; 29 (5): 576–80.
25. Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO et al. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20–71 years of age. BMC Musculoskelet Dis 2009; 10: art. 39.
26. Biering-Sorensen F, Thomsen C. Medical, social and occupational history as risk indicators for low-back trouble in a general population. Spine 1986; 11 (7): 720–5.
27. Croft PR, Rigby AS. Socioeconomic influences on back problems in the community in Britain. J Epidemiol Com Health 1994; 48 (2): 166–70.
28. Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC et al. Epidemiologic studies of low-back pain. Spine 1980; 5 (5): 419–23.
29. Müller CF, Monrad T, Biering-Sørensen F et al. The influence of previous low back trouble, general health, and working conditions on future sick-listing because of low back trouble: a 15-year follow-up study of risk indicators for self-reported sick-listing caused by low back trouble. Spine 1999; 24 (15): 1562–70.
30. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987; 12 (3): 264–8.
31. Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine 1989; 14 (5): 501–6.
32. Lake JK, Power C, Cole TJ. Back pain and obesity in the 1958 British birth cohortcause or effect? J Clin Epidemiol 2000; 53 (3): 245–50.
33. Heuch I, Hagen K, Heuch I et al. The impact of body mass index on the prevalence of low back pain: the HUNT study. Spine 2010; 35 (7): 764–8.
34. Power C, Frank J, Hertzman C et al. Predictors of low back pain onset in a prospective British study. Am J Pub Health 2001; 91 (10): 1671–8.
35. Heliovaara M, Makela M, Knekt P et al. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 1991; 16 (6): 608–14.
36. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. Int J Obes 2005; 29 (8): 903–8.
37. Coole C, Watson PJ, Drummond A. Low back pain patients' experiences of work modifications; a qualitative study. BMC Musculoskel Dis 2010; 11: 277.
38. Lambeek LC, Bosmans JE, Van Royen BJ et al. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: 6414.
39. Bishop MD, Horn ME, George SZ, Robinson ME. Self-reported pain and disability outcomes from an endogenous model of muscular back pain. BMC Musculoskel Dis 2011; 12: 35.
40. Jarvik J, Deyo R. Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging. Ann Int Med 2002; 137: 586–97.
41. Balagué F, Troussier B, Salminen JJ. Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors. Eur Spine J 1999; 8 (6): 429–38.
42. National Institute for Health and Clinical Excellence. URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44345/44345.pdf.
43. Waddell G. The back pain revolution eds. by 2nd ed. Edinburgh: Elsevier, 2004. URL: www.elsevierhealth.com.
44. Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, 2008.
45. VanTulder M, Becker А, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): S169–S91.
46. Chou R, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Int Med 2007; 147: 478–91.
47. Rainsford K. Nimesulide – a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin 2006; 22 (6): 1161–70.
48. Rainsford K. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology 2006; 14 (3–4): 120–37.
49. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L et al. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine 2000; 25 (12): 1579–85.
50. Licker P, Pawlowski C, Friedrich I et al. Double-blind, randomised, multi-centre clinical study evaluating the efficacy and tolerability of nimesulide in comparison with etodalac in patients suffering from osteoarthritis of the knee. Eur J Rheumatol Inflamm 1994; 14 (2): 29–38.
51. Huskisson E, Macciocchi A, Rahlfs V et al. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res 1999; 60: 253–65.
52. Kriegel W, Korff K, Ehrlich J et al. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. Int J Clin Pract 2001; 55 (8): 510–14.
53. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice. Int J Clin Pract 2004; 144 (Suppl.): 27–32.
54. Conforti A, Leone R, Moretti U et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area. Drug Saf 2001; 24: 1081–90.
55. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Anevidence-basedapproach. Pain Res Clin Manag 2002; 13: 1–24.
56. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
57. Бадокин В.В. Применение нимесулида в ревматологической практике: фокус на безопасность. РМЖ. 2011; 31.
В избранное 0
Количество просмотров: 395
Предыдущая статьяНарушения сна в практике терапевта и невролога
Следующая статьяЗначение контроля гликемии и определения гликозилированного гемоглобина в амбулаторной эндокринологической практике