На приеме пациент с обострением хронического бронхита

Справочник поликлинического врача №04 2016 - На приеме пациент с обострением хронического бронхита

Номера страниц в выпуске:18-20
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан . На приеме пациент с обострением хронического бронхита. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 18-20
рис 5-1.jpgХБ – однo из наиболее часто встречающихся заболеваний. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в России, показывают высокую распространенность  болезни  как среди городских, так и среди сельских жителей – от 9,5 до 13,6% среди населения в возрасте от 15 до 64 лет [2, 3].
Примерно у 3/4 лиц, страдающих ХБ, заболевание протекает без бронхиальной обструкции и, как правило, не оказывает заметного влияния на прогноз больных, хотя может наносить значительный экономический ущерб, связанный с временной утратой трудоспособности активной части населения [4]. 
По характеру воспалительного процесса выделяют катаральный и гнойный ХБ, по функциональной характеристике – необструктивный и обструктивный; по уровню поражения бронхиального дерева – проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным поражением мелких бронхов).

Причины

Основной причиной формирования ХБ считается курение табака. Далее по значимости идут промышленные и производственные факторы (поллютанты, выхлопные газы, профессиональные вредности) и факторы окружающей среды (экология, климат, погода). Определенную роль играют и эндогенные факторы: группа крови А (II), дефицит a1-антитрипсина). 
Бактериальная и вирусная инфекция –  ведущее звено в развитии обострений ХБ, способствующих прогрессированию заболевания и развитию осложнений. К наиболее частым возбудителям при обострении простого (катарального) бронхита относятся Haemophilus influensae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarralis, вирусы. Для обострения гнойного бронхита – H. influensae, S. pneumoniae, M. catarralis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
Благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов создают нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и развитие классической патогенетической триады:
1) гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез и гиперпродукция слизи);
2) дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и реологии);
3) мукостаз (застой в бронхах вязкой, густой мокроты) [5, 6].

Клинический пример с комментариями

рис 5-2.jpgВ клинической картине на первый план выходит бронхитический синдром (кашель с отделением умеренного количества желтоватой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрилитет, слабость, потливость), возникший у пациента после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет ежегодные обострения. К факторам риска развития болезни необходимо отнести курение в течение 5 лет, профессиональную деятельность больного (преподаватель, контакт с подростками), частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (около 3 лет), ежегодные обострения болезни делают наиболее вероятным наличие у пациента хронического бронхолегочного заболевания, в частности ХБ. У пациента отмечаются увеличение продукции мокроты и повышение степени ее гнойности, что указывает на обострение заболевания.
Однако в плане дифференциальной диагностики у пациента необходимо рис 5-3.jpgисключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания и т.д.). Данные анамнеза, объективного обследования, лабораторные и инструментальные (рентгенография органов грудной клетки и исследование ФВД) исследования позволяют поставить пациенту клинический диагноз: хронический гнойный бронхит в стадии обострения. ДН 0.


Медикаментозное лечение ХБ представлено следующими группами препаратов: антибактериальные средства, отхаркивающие и муколитики, бронходилататоры, иммуномодуляторы [1, 3, 6].
Антибактериальные средства при обострении ХБ показаны при наличии как минимум 2 из 3 кардинальных симптомов обострения заболевания: увеличение количества мокроты и увеличение степени ее гнойности, усиление одышки. У пациента отмечается наличие первых 2 симптомов, что является основанием для назначения ему антибактериальной терапии. При использовании антибиотиков возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов.
рис 5-4.jpgК немедленным эффектам антибиотикотерапии при обострении ХБ относятся: предотвращение госпитализации больных, снижение дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию). 
Долгосрочные эффекты включают: предотвращение прогрессирования повреждения легких, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.
Из отхаркивающих и муколитических лекарственных средств у пациентов с ХБ в настоящее время наиболее широко используется амброксол [9, 10].
рис 5-5.jpgОтсутствие у пациента бронхиальной обструкции не предполагает назначения бронхолитических лекарственных средств (b2-агонистов, М-холинолитиков и метилксантинов), тем более что на основании поставленного диагноза пациенту целесообразно назначение препарата с противовоспалительной активностью – фенсперида, который обладает и умеренной антибронхоконстрикторной активностью [11–13].
Лекарственные средства, обладающие иммуномодулирующим действием, стимулируют местные механизмы защиты посредством увеличения выработки секреторного иммуноглобулина А, лизоцима, макрофагов. Так, например, препарат Бронхо-мунал® – лиофилизированный лизат ряда бактерий (S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, Klebsiella ozaenae, S. aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, M. catarrhalis) может применяться как в составе комплексной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в качестве иммуномодулирующего средства, так и для профилактики рецидивирующих инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей. Эффективность и безопасность препарата Бронхо-мунал® продемонстрирована в педиатрической практике и у взрослых пациентов [14–19].

Проблема рационального выбора

Одним из основных вопросов рациональной фармакотерапии является вопрос выбора между оригинальным препаратом и генерическим [21, 22]. Целью генерических лекарственных препаратов является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения. Сегодня в большинстве развитых стран генерические лекарства превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляющую. Значение генериков заключается прежде всего в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах, чем в случае применения оригинальных препаратов [21, 22]. Так, в отчете, опубликованном Ассоциацией производителей и дистрибьюторов генериков США (GPhA), отмечено, что с 2005 г. генерики позволили США сэкономить 1,68 трлн дол. Так, в 2005 г. применение генериков сократило траты американских пациентов на 87 млрд дол. США, а в 2014-м – более чем на 254 млрд [23].
Поэтому при назначении лечения данному пациенту мы оставили свой выбор на качественных европейских генериках, произведенных в соответствии со стандартами GMP. 

Пациенту назначены: 
• Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) каждые 12 ч в течение 7 дней.
• Амброксол (Амброгексал®) по 1 таблетке (30 мг) 3 раза в сутки в течение первых 3 дней, с последующим уменьшением дозы препарата до 1 таблетки 2 раза в сутки в течение 7 дней.
• Фенспирид (Эриспирус®) по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в сутки 10 дней. 
• Бронхо-мунал® по 1 капсуле (7 мг) 10 дней. 

Наблюдение

При осмотре спустя 4 дня пациент отмечает улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости и потливости, урежение кашля, мокрота светлая с небольшими желтоватыми включениями, температура тела с 3-го дня лечения 36,8°С, дыхание с жестковатым оттенком, ЧДД – 16 в минуту, ЧСС – 68 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст.
Через 7 дней от начала лечения мокрота отделяется преимущественно по утрам, светлая, слизистая, суточное количество 50–60 мл, температура тела 36,6–36,8°С. Рекомендовано продолжить прием препаратов Эриспирус® и Бронхо-мунал® до 10 дней. В последующие 2 мес пациенту рекомендовано профилактическое применение препарата Бронхо-мунал® по 1 капсуле в течение 10 дней с 20-дневным интервалом между курсами.
Для стабилизации ремиссии и обеспечения высокого качества жизни пациента с ХБ необходимо:
1) отказаться от курения;
2) устранить неблагоприятные физические и химические факторы;
3) обеспечить эффективный бронхиальный дренаж (лечебная физкультура, массаж, фитотерапия);
4) повысить резистентность организма (иммуномодуляторы растительного и химического происхождения);
5) провести вакцинацию против гриппа до периода эпидемии и против пневмококка.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни органов дыхания. СПб.: СпецЛит, 2013.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под общ. ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. А.Г.Чучалина. М.: Литтерра, 2007.
4. Трухан Д.И., Викторова И.А. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
5. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Болезни органов дыхания: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: Полиграфист, 2014.
6. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний органов дыхания: учебное пособие. Чебоксары: Изд-во Чувашского университета, 2015.
7. Дронов И.А., Поляков Д.П. Амоксициллин + клавулановая кислота: современные аспекты применения при инфекциях дыхательных путей и лор-органов у детей. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2015; с. 39–42.
8. Белевский А.С., Зайцев А.А. Защищенные аминопенициллины: 35 лет клинического применения в терапии инфекций нижних дыхательных путей. Практическая пульмонология. 2015; 3: 43–8.
9. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Современные возможности мукоактивной терапии. Фарматека. 2015; 14: 81–5.
10. Горинова Ю.В., Буркина Н.И., Симонова О.И. Возможности применения амброксола при различной респираторной патологии. Фарматека. 2016; 4: 66–71.
11. Лазарева Н.Б., Пантелеева Л.Р., Сафонова Е.В. Фенспирид: фармакологические возможности в терапии воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Consilium Medicum. 2015; 17 (11): 64–9.
12. Бердникова Н.Г., Мальцева Н.А., Краев Ю.А., Алферов А.В. Обоснованное назначение фенспирида в клинической практике: с максимальной пользой и минимальным риском. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2015; с. 51–6.
13. Артюшкин С.А., Еремина Н.В. Дифференциальная диагностика и рациональная терапия вирусных поражений верхних дыхательных путей. Рус. мед. журн. 2016; 4: 245–50.
14. Венглинская Е.А., Парахонский А.П. Реабилитация больных с бронхообструктивным синдромом. Паллиативная медицина и реабилитация. 2006; 2: 9.
15. Антонова Л.П., Романов В.В., Авербах М.М. Опыт применения бронхо-мунала в комплексном лечении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Туберкулез и болезни легких. 2008; 4: 8–11.
16. Кривущев Б.И., Юлиш Е.И. Методы реабилитации часто болеющих детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы. Здоровье ребенка. 2009; 1: 25–8.
17. Кривущев Б.И., Юлиш Е.И., Ярошенко С.Я. Подходы к профилактике респираторных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС. Здоровье ребенка. 2010; 1: 39–42.
18. Абатуров А.Е. Значение бактериальных лизатов в профилактике острых респираторных инфекций у детей. Здоровье ребенка. 2013; 5: 83–8.
19. Дронов И.А. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: возможности персонифицированной терапии. Consilium Medicum. 2015; 17 (11): 52.
20. Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. ВНОК. Секция рациональной фармакотерапии. М., 2009.
21. Трухан Д.И. Выбор лекарственного препарата с позиций рациональной фармакотерапии. Consilium Medicum. 2013; 17 (11): 45–9.
22. Трухан Д.И. Оригиналы и генерики: перезагрузка в свете экономического кризиса. Справочник поликлинического врача. 2012; 4: 32–6.
23. Благодаря дженерикам американцы сэкономили $254 млрд в 2014 году. URL: http://pharmapractice.ru/121342
В избранное 0
Количество просмотров: 276
Предыдущая статьяВопросы диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе
Следующая статьяВнутричерепная гипертензия