Нарушения сна в практике терапевта и невролога

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Нарушения сна в практике терапевта и невролога

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Федорова. Нарушения сна в практике терапевта и невролога. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 40-43
Нарушения сна – одна из самых распространенных проблем пациентов пожилого и старческого возраста, распространенность диссомнии возрастает с каждым десятилетием жизни. Сон играет важную роль в процессах метаболизма, способствует переработке и хранению информации, восстанавливает иммунитет. Сон представляет собой последовательность функциональных состояний головного мозга – фазы медленного сна и фазы быстрого сна, которые формируют один цикл сна. Нормальный 8-часовой сон состоит из 4–6 циклов в течение ночи.

Особенности

рис 11-1.jpgУ пожилых людей с возрастом возникают физиологические изменения в структуре сна, присоединяются разнообразные соматические заболевания, депрессия, когнитивные расстройства. Сон у пожилых людей фрагментирован, поверхностен; уменьшены общая продолжительность сна и продолжительность REM-фазы; в то же время увеличена длительность I и II стадии медленного сна; отмечается более продолжительный период засыпания и бодрствования в течение ночи, появляется дневная сонливость. С возрастом циркадный ритм десинхронизируется, что проявляется тенденцией к более раннему началу сна (в 19–20 ч) и утреннему пробуждению в 3–4 ч [2]. Синдром преждевременного периода сна иногда служит поводом для обращения к врачу. Пациенты быстро засыпают, хорошо спят, но слишком рано пробуждаются и рано вечером ложатся спать.
С возрастом одноразовый ночной характер сна, связанный с социальным и трудовым статусом работающего рис 11-2.jpgчеловека, меняется на двухразовый – ночной и дневной. Дневной сон уменьшает продолжительность ночного сна.
Нарушения сна ухудшают повседневную активность, производительность труда, увеличивают риск дорожно-транспортных происшествий и развития сердечно-сосудистых, психических заболеваний, деменции. Нарушение ночного сна снижает эффективность постурального контроля и повышает риск падений.
Известно, что стойкая диссомния увеличивает смертность в популяции [3, 4]. Нарушения сна приводят к увеличению среднесуточного артериального давления (АД) за счет повышения уровня ночного АД, удлинения периода бодрствования с более высокими цифрами АД и его роста на следующий день. Инсомния опосредованно увеличивает риск развития инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения.
Нередко причиной расстройств сна у пожилых пациентов являются несоблюдение гигиенических правил сна, а также привычки, нарушающие сон: частый кратковременный сон в дневное время, проведение значительной части времени в кровати без сна, недостаточная дневная активность, злоупотребление кофеином, прием алкоголя и курение в вечернее время; поздний обильный ужин; физические упражнения, выполненные на ночь; недостаточное нахождение на солнце в дневное время; просмотр телепередач ночью, беспокойство и ожидание плохого сна; постоянный рис 11-3.jpgконтроль времени в ночное время; факторы внешней среды (жара, духота, шум, неудобная постель, отсутствие затемнения в спальне; наличие животных в кровати или в спальне; активный или шумный партнер) [5].
Различные неврологические заболевания (нейродегенеративные, демиелинизирующие, сосудистые) сопровождаются разнообразными расстройствами сна. Причины нарушений сна в неврологической практике могут быть связаны с болевыми синдромами, никтурией, нарушением цикла сон–бодрствование при когнитивных расстройствах, нарушениями поведения во сне, кошмарами, синдромом беспокойных ног, ночными эпилептическими припадками, паническими атаками, депрессией, тревогой, апноэ во сне и другими причинами.
Инсомния характеризуется трудностью засыпания, поддержания продолжительности сна и низким качеством сна, приводит к нарушению работоспособности, несмотря на адекватные возможности и обстоятельства для сна; может приводить к снижению настроения, депрессии, проблемам на работе и снижать качество жизни [6]. Для выявления диссомний и уточнения их причин применяются различные опросники [7, 8]. У пациента необходимо выяснить: в какое время он обычно ложится спать и когда просыпается утром; часто ли у него возникают проблемы со сном; сколько раз он просыпается в течение ночи и, если он просыпается, трудно ли ему заснуть снова; бывают ли у него во сне нарушения дыхания (храп, нехватка воздуха или задержка дыхания), отмечаются ли движения рук и ног, сноговорение; отмечает ли он сонливость или усталость в течение дня; возникает ли у него в течение дня желание уснуть на короткое время; сколько часов сна необходимо, чтобы пациент чувствовал себя выспавшимся и отдохнувшим; принимает ли он снотворное.
При целом ряде соматических заболеваний у пациентов терапевтического профиля возникают проблемы со сном из-за болевого синдрома, кашля, одышки, приступов стенокардии, аритмии, учащенного мочеиспускания и других причин.
Для выявления причин нарушений сна используется полисомнография, позволяющая регистрировать значительное количество параметров: электроэнцефалограмму, электромиограмму, электрокардиограмму, АД, электроокулограмму, движения нижних конечностей, дыхательные движения грудной клетки, брюшной стенки; проводить аудиомониторинг с регистрацией храпа, вокализации; определять ороназальный ток воздуха, уровень кислорода в крови; осуществлять видеомониторинг с фиксацией поведенческих двигательных феноменов.

Лечение нарушения сна

Существующие подходы к лечению нарушений сна можно условно разделить на немедикаментозные и медикаментозные. К немедикаментозным методам относятся соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, иглорефлексотерапия, применение биологической обратной связи [9]. Прежде всего надо исключить привычки, которые нарушают сон (см. выше) [10].

Рекомендации

рис 11-4.jpgСуществуют следующие основные рекомендации по профилактике нарушений сна и улучшению его качества:
1. Необходимо установить определенный ритуал отхождения ко сну, например, 30-минутный отдых перед сном или прием горячей ванны за 1,5 ч до сна.
2. Необходимо убедиться, что в спальне спокойно и комфортно.
3. Важно ложиться спать только тогда, когда пациент чувствует, что скоро уснет.
4. Необходимо исключить физические упражнения за 2 ч до сна.
5. Исключить прием стимулирующих напитков (кофеина, алкоголя), а также курение.
6. Необходимо использовать спальню только для сна и сексуальных отношений; не работать и не смотреть телевизор в кровати.
7. Спать только в своей спальне; на период бодрствования важно выходить из спальни в другую комнату.
8. Если пациент не может уснуть в течение 20 мин, ему нужно покинуть свою комнату; рекомендуется встать и заняться чем-то приятным (почитать, послушать музыку); вновь попытаться заснуть, только когда он почувствует сонливость.
9. Необходимо установить определенное время отхода ко сну; просыпаться утром в одно и то же время, несмотря на длительность ночного сна.
10. Исключить дневной кратковременный сон [5, 8, 10].

Роль мелатонина

Одним из эффективных препаратов для лечения нарушений сна является синтетический мелатонин (Мелаксен). Мелатонин производится в шишковидной железе пинеалоцитами, его синтез и выработка регулируются сезонными флуктуациями в течение дня. При воздействии света информация с сетчатки поступает в шишковидную железу через супрахиазмальное ядро (СХЯ) и тормозит высвобождение норадреналина. Норадреналин повышает синтез мелатонина, активируя a1- и b1-адренорецепторы. Секреция мелатонина увеличивается после наступления темноты и достигает своего максимума между 2 и 4 ч ночи. Концентрация мелатонина варьирует в течение жизни. После синтеза мелатонин не остается в шишковидной железе, а попадает в кровяное русло путем пассивной диффузии. Период полураспада мелатонина в крови около 30 мин. Шишковидная железа является основным местом синтеза мелатонина, однако он вырабатывается и в слюне, слезных железах, желудочно-кишечном тракте, костном мозге, желчи и цереброспинальной жидкости.
В последнее десятилетие отмечается прогресс в понимании роли мелатонина в различных процессах. Так, мелатонин регулирует репродуктивный процесс, циркадные ритмы, сон, тормозит рост опухолей и процесс старения. Описана также антиоксидантная роль мелатонина [11, 12].
С возрастом показатели циркадной системы человека изменяются, что связано с уменьшением нейрональной активности в СХЯ [13]. Сокращение секреции мелатонина шишковидной железой у пожилых людей первично связано с дегенерацией серотонинергических и норадренергических систем в СХЯ и шишковидной железе [14].
Экзогенный мелатонин широко используется в терапии инсомний, стрессов, нарушения ритма сна и бодрствования при смене часовых поясов [15]. Известно, что пациенты с расстройствами сна имеют низкий уровень выработки мелатонина, прием мелатонина увеличивает сонливость и уменьшает период засыпания.
Прием снотворных препаратов может осуществляться только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения (обычно через 3–4 нед) необходимо постепенное снижение дозы. Современные снотворные препараты должны быть эффективными при пероральном применении, безопасными при приеме пожилыми пациентами с соматическими заболеваниями; они не должны вызывать постсомнические расстройства, нарушать физиологическую структуру сна, вызывать лекарственную зависимость и привыкание, ухудшать когнитивные функции.

Заключение

Диссомнии широко распространены в пожилом возрасте, они значительно влияют на повседневную активность, работоспособность и качество жизни больных, увеличивают риск развития коморбидных соматических и психических заболеваний, падений и травматических повреждений. Важной задачей является исключение курабельных причин инсомнии, органических неврологических и соматических заболеваний.
Мелаксен нормализует циркадные ритмы, обладает снотворным эффектом, хотя и не является в привычном смысле снотворным препаратом. Он обладает минимальным спектром побочных эффектов, хорошо переносится в разных возрастных группах, а его антиоксидантные, нейропротекторные и адаптогенные свойства открывают новые перспективы использования препарата при нейродегенеративных заболеваниях центральной нервной системы.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL et al. Sleep complaints among elderly persons an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995; 18: 425–32.
2. Foley DJ, Vitiello MV, Bliwise DL et al. Frequent napping’s associated with excessive daytime sleepiness, depression, pain and nocturia in older adult. Am Geriatr Psychiatry 2007; 15: 344–50.
3. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL et al. Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 131–6.
4. Reid KJ, Marinovick Z, Finkel S et al. Sleep: A marker of physical and mental health in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 860–6.
5. Josshi S. Non-pharmacological therapy for insomnia in the elderly. Clin Geriatr Med 2008; 24: 107–19.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1997.
7. Martin J, Shochat T, Ancoli-Israel S. Assessment and treatment of sleep disturbances in older adults. Clin Psychol Rev 2000; 20: 783–805.
8. Zee P, Bloom HG. Understanding and resolving insomnia in the elderly. Geriatrics 2006.
9. Левин Я.И., Ковров Г.В. Некоторые современные подходы к терапии инсомнии. Лечащий врач. 2003; 4: 18–32.
10. Laine C, Goldman D, Wilson JF. In the clinic’ Insomnia. Ann Intern Med 2008; 148: 13–6.
11. Ianas O, Olinescu R, Badescu I. Melatonin involvement in oxidative processes. Endocrinology 1991; 29 (3–4): 147–53.
12. Reiter RJ, Robinson J. Melatonin. New York: Bantam books, 1995.
13. Van Someren EJW. Circadian and sleep disturbances in the elderly. Exp Gerontol 2000; 35: 1229–37.
14. Ruzsas C, Mess B. Melatonin and aging. A brief survey. Neuroendocrinology Lett 2000; 21: 17–23.
15. Holliman BJ, Chyka PA. Problems in assessment of acute melatonin overdose. South Med J 1997; 90 (4): 451–3.
В избранное 0
Количество просмотров: 239
Предыдущая статьяРациональная тактика ведения пациентов с неспецифический болью в спине
Следующая статьяБоль в нижней части спины у взрослых: факторы риска, симптомы, тактика ведения